Полип жёлчного пузыря

Единой общепринятой классификации полипов жёлчного пузыря нет. В одной из ранних версий выделены доброкачественные опухоли, такие как аденома, доброкачественные псевдоопухоли, такие как аденоматозная гиперплазия, аденомиома, воспалительные полипы, холестериновые полипы и злокачественные опухоли, такие как аденокарцинома. В современной классификации полипы жёлчного пузыря подразделяют на^[1]:

• доброкачественные полипы неопухолевые: псевдополипы (холестериновые, воспалительные, гамартозные, гранулёматозные, смешанные), гиперплазии (аденоматозные, аденомиоматозные, лимфоидные), гетеротопии (желудочную, кишечную слизистую, панкреатическую и печёночную тканевую), разное (гранулёматозное воспаление, паразитозы, др.);
• «доброкачественные» опухолевые полипы: аденомы (папиллярные и непапиллярные), мезинхиматозные опухоли (гемангиомы, липомы, лейомиомы, фибромы, нейрофибромы, гранулярно-клеточные опухоли);
• злокачественные опухолевые полипы (аденокарциномы, меланомы, прозрачноклеточные, метастатические, др.).

Полипы жёлчного пузыря представляют собой гетерогенную группу образований, включающую истинные и псевдополипы. Этиология их развития зависит от морфологического типа образования. К факторам, ассоциированным с развитием истинных полипов жёлчного пузыря, относят наследственные синдромы, сопровождающиеся полипозом, в частности семейный аденоматозный полипоз, синдром Гарднера и синдром Пейтца — Егерса. В качестве возможного предрасполагающего фактора также рассматривается хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита B. Для аденоматозных полипов характерна связь с жёлчнокаменной болезнью^[2].

Развитие холестериновых полипов связано с нарушением липидного обмена и изменением состава жёлчи, сопровождающимся повышением содержания холестерина и жёлчных кислот. Дополнительными факторами риска считаются хронические воспалительные заболевания жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, включая хронический холецистит и холангит. Значение также имеют наследственная предрасположенность, нарушения моторики жёлчного пузыря и желчевыводящих путей, а также состояния, приводящие к застою жёлчи^[2][3].

Доказано, что другие факторы, обычно связанные с заболеваниями жёлчного пузыря, такие как ожирение, пол, потеря веса и диабет, не способствуют образованию полипов в жёлчном пузыре^[2].

Патогенез полипов жёлчного пузыря определяется их гистологическим строением и остаётся предметом изучения. Наиболее распространёнными являются холестериновые полипы, составляющие около 60—90 % всех полиповидных образований жёлчного пузыря. Они относятся к псевдополипам и формируются вследствие нарушения липидного обмена и накопления эфиров холестерина в слизистой оболочке жёлчного пузыря. Отложение холестерина и солей жёлчных кислот приводит к образованию выступающих над поверхностью слизистой оболочки очагов, которые визуализируются как полипы^[2].

Воспалительные полипы составляют около 5—10 % случаев и возникают на фоне хронического воспаления стенки жёлчного пузыря. Повторяющиеся эпизоды холецистита сопровождаются повреждением слизистой оболочки, её реактивной гиперплазией и разрастанием грануляционной ткани, что приводит к формированию полиповидных выростов^[2].

Истинные полипы представлены преимущественно аденоматозными образованиями и аденомиоматозом. Аденоматозные полипы развиваются вследствие пролиферации железистого эпителия слизистой оболочки и рассматриваются как неопластические образования с потенциалом злокачественной трансформации. Риск малигнизации возрастает при размере полипа более 10 мм. Аденомиоматоз характеризуется гиперплазией слизистой оболочки и мышечного слоя стенки жёлчного пузыря с формированием локальных утолщений и полиповидных структур^[2].

Генетическая предрасположенность может способствовать развитию истинных полипов за счёт нарушений регуляции клеточной пролиферации. При этом псевдополипы и воспалительные полипы практически не связаны с повышением риска рака жёлчного пузыря, тогда как аденоматозные полипы рассматриваются как предраковое состояние^[2].

Полипы жёлчного пузыря относятся к распространённым находкам при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. По данным различных исследований, полиповидные образования жёлчного пузыря выявляются примерно у 4—7 % населения^[2], а их распространённость среди взрослого населения составляет около 5 %^[4].

Полипы могут встречаться в любом возрасте, однако чаще выявляются у лиц среднего и пожилого возраста. Средний возраст пациентов с данной патологией составляет около 49 лет. По данным ряда исследований, полипы жёлчного пузыря несколько чаще встречаются у мужчин^[2]. Отмечены также этнические различия в распространённости заболевания: наиболее высокая частота выявления описана среди мужчин китайского происхождения, среди которых распространённость достигает 9,5 %^[5].

Большинство полиповидных образований жёлчного пузыря представлены холестериновыми полипами, на долю которых приходится около 60—70 % случаев. Второе место по распространённости занимают аденомиоматозные (фибромио-железистые) полипы, составляющие до 25 % всех полиповидных поражений жёлчного пузыря. Истинные аденоматозные полипы встречаются значительно реже и составляют около 4 % случаев^[1].

Дифференциальная диагностика полипов жёлчного пузыря проводится со следующими состояними^[2]:

• камни в жёлчном пузыре;
• билиарный сладж;
• аденомиоматоз жёлчного пузыря;
• рак жёлчного пузыря;
• метастазы в жёлчный пузырь.

Могут наблюдаться следующие осложнения^[3]:

• образование холестериновых камней;
• механическая желтуха;
• острый и хронический панкреатит;
• рак жёлчного пузыря.

Согласно совместным рекомендациям Европейского общества радиологии желудочно-кишечного тракта и брюшной полости (ESGAR), Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (EAES), Международной федерации обществ пищеварительной хирургии (EFISDS) и Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) 2022 года, тактика лечения полипов жёлчного пузыря определяется размером образования, наличием симптомов и факторов риска злокачественного перерождения^[6].

При небольших бессимптомных полипах без признаков неоплазии рекомендуется динамическое наблюдение с периодическим ультразвуковым контролем. Частота наблюдения зависит от размеров полипа и наличия факторов риска малигнизации, к которым относятся возраст старше 60 лет, первичный склерозирующий холангит, азиатское происхождение и сидячая форма полипа или локальное утолщение стенки жёлчного пузыря более 4 мм^[6].

Холецистэктомия является основным методом лечения полипов жёлчного пузыря. В соответствии с европейскими рекомендациями 2022 года операция рекомендована при полипах диаметром 10 мм и более, а также при симптомных полипах, если не выявлено других причин имеющихся жалоб. Хирургическое лечение также рассматривается у пациентов с полипами размером 6—9 мм при наличии факторов риска злокачественного перерождения^[6].

Предпочтительным методом является лапароскопическая холецистэктомия. При подозрении на рак жёлчного пузыря объём оперативного вмешательства может быть расширен и включать резекцию прилежащих участков печени и удаление регионарных лимфатических узлов^[2][6].

Показания к плановой холецистэктомии:

• более двух полипов;
• размер полипа более 10 мм;
• полипы, расположенные у шейки жёлчного пузыря;
• увеличение размера как минимум на 2 мм в год;
• невозможность исключения злокачественного новообразования;
• наличие конкрементов в жёлчном пузыре;
• наличие клинических проявлений^[7].

При остром холицестите с установленным полипозом (особенно в случае закупорки протока полипом) проводится внеплановая холецистэктомия^[7].

Прогноз при полипах жёлчного пузыря в большинстве случаев благоприятный. Многие полиповидные образования выявляются случайно и длительное время не вызывают клинических проявлений. Согласно данным систематических обзоров, большинство полипов жёлчного пузыря остаются стабильными в размерах при динамическом наблюдении, а значительная часть из них представлена холестериновыми псевдополипами, не обладающими неопластическим потенциалом^[3].

Полипы жёлчного пузыря встречаются значительно чаще, чем рак жёлчного пузыря, а риск их злокачественной трансформации остаётся относительно низким. Наибольшая вероятность малигнизации отмечается у крупных одиночных полипов, особенно превышающих 10—15 мм в диаметре^[2].

Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при развитии злокачественного новообразования жёлчного пузыря. В связи с этим основное значение имеет своевременная диагностика полипов высокого риска и определение показаний к хирургическому лечению^[3].

Диспансерное наблюдение пациентов с полипами жёлчного пузыря проводится врачом-гастроэнтерологом или хирургом и основывается на оценке размеров образования, его морфологических особенностей и риска злокачественного перерождения. Согласно рекомендациям Общества радиологов в области ультразвуковой диагностики (SRU) 2021 года, необходимость динамического наблюдения определяется размером полипа и его ультразвуковыми характеристиками. Полипы на тонкой ножке размером до 9 мм относятся к образованиям крайне низкого риска и обычно не требуют последующего наблюдения. При размере 10—14 мм рекомендуется контрольное ультразвуковое исследование через 6, 12 и 24 месяца, а при размере 15 мм и более пациенту показана консультация хирурга^[6].

Полипы на широком основании рассматриваются как образования более высокого риска. Для таких полипов размером 7—9 мм рекомендуется контрольное ультразвуковое исследование через 12 месяцев, а при размере 10—14 мм — через 6, 12, 24 и 36 месяцев. Полипы размером 15 мм и более требуют консультации хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении^[6].

При наличии очагового утолщения стенки жёлчного пузыря более 4 мм рядом с полипом риск злокачественного процесса считается неопределённым. В таких случаях при размере полипа до 6 мм рекомендуется динамическое наблюдение с выполнением ультразвукового исследования через 6, 12, 24 и 36 месяцев, а при размере 7 мм и более показана консультация хирурга^[6].

Специфических мер профилактики полипов жёлчного пузыря не существует, поскольку причины их возникновения и механизмы развития изучены не полностью^[2].

Профилактические мероприятия направлены главным образом на снижение риска заболеваний жёлчного пузыря и нарушений обмена липидов. Рекомендуются рациональное питание, поддержание нормальной массы тела, своевременное лечение заболеваний желчевыводящих путей и контроль нарушений липидного обмена. Особое значение имеет своевременное выявление полипов жёлчного пузыря у пациентов из групп риска и их динамическое наблюдение в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. Регулярное ультразвуковое исследование позволяет контролировать размеры и характеристики полиповидных образований и своевременно определять показания к хирургическому лечению^[2][8].