Семейный аденоматозный полипоз

САП занимает второе место среди наследственных синдромов полипоза. Распространённость оценивается в пределах от 1 случая на 5000 до 1 случая на 18 000, причём заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. САП составляет около 1 % всех случаев колоректального рака. Примерно у 20-30 % пациентов с САП отсутствует семейный анамнез заболевания, что связано с возникновением новых мутаций в гене APC. Частота встречаемости ослабленного САП и других его вариантов остаётся неизвестной^[1][2][3].

САП развивается в результате мутаций в гене APC, который является геном-супрессором опухолей, расположенным на 5-й хромосоме, и наследуется по аутосомно-доминантному механизму. Чаще всего герминальные мутации, такие как нонсенс-мутации, вызывают классическую форму САП. Из-за большого размера гена APC генотипические и фенотипические проявления заболевания значительно варьируют. Локализация мутации в APC влияет на выраженность симптомов, включая внекишечные проявления^[1][4].

САП может протекать в более лёгкой форме, когда имеются мутации в специфических кодонах гена APC. В таких случаях болезнь проявляется меньшим числом полипов, более поздним началом и медленным развитием рака. Среди вариантов САП выделяют синдром Гарднера, характеризующийся сочетанием полипов, остеом и опухолей мягких тканей, а также синдром Турко, включающий полипы и опухоли центральной нервной системы. Генетическое тестирование показано при обнаружении более 20 аденоматозных полипов или рака, связанного с САП. Даже если у пациента не выявлена мутация гена APC (что бывает в 10-30 % случаев), его родственники должны проходить регулярное наблюдение, как и при наличии мутации^[3][5].

Ген APC выполняет роль супрессора опухолей и играет важную роль в выравнивании хромосом на стадии метафазы. Белок APC обеспечивает апоптоз клеток эпителия толстого кишечника, однако его мутации нарушают этот процесс, что приводит к неконтролируемому росту клеток и формированию аденом. Преобразование аденомы в карциному представляет собой последовательный процесс, где инактивация APC становится отправной точкой. Далее мутации в других онкогенах и генах-супрессорах опухолей, таких как KRAS и p53, способствуют развитию дисплазии и впоследствии карциномы. Мутации гена APC характерны не только для семейных случаев, но и встречаются в большинстве спорадических колоректальных раков^[1][6].

Клиническая картина САП варьирует в зависимости от семейного анамнеза и может включать как кишечные, так и внекишечные проявления. Пациенты без семейного анамнеза чаще всего обращаются с колоректальным раком в молодом возрасте^[1].

Толстокишечные проявления

Большинство пациентов предъявляют неспецифические жалобы, такие как диарея, чувство тяжести в животе и ректальные кровотечения. Часто заболевание выявляется при скрининговой колоноскопии, где обнаруживаются многочисленные полипы толстой кишки. Если скрининг начинается в детском возрасте, полипов может быть меньше, но они распределяются по всей толстой кишке. Лёгкий вариант течения САП характеризуется меньшим количеством полипов (около 30), которые появляются позже, в основном в правой половине толстой кишки, обычно после 50 лет. Симптомы зависят от степени полипоза и стадии рака^[1][7].

Внетолстокишечные проявления

1. Врождённая гипертрофия пигментного эпителия сетчатки: часто протекает бессимптомно, но при офтальмологическом осмотре выявляются пигментированные плоские очаги^[1].
2. Синдром Гарднера: характеризуется остеомами челюсти и черепа, а также зубными аномалиями (ретинированные зубы, дополнительные зубы, одонтомы, кисты), которые можно выявить на рентгене^[1].
3. Десмоидные опухоли: эти соединительнотканные опухоли, обычно доброкачественные, могут значительно разрастаться и локально инвазировать. Они поражают 10-15 % пациентов с САП. Риск увеличивается до 25 % у пациентов с семейным анамнезом десмоидных опухолей, причём женщины подвержены вдвое большему риску^[8]
4. Полипы желудка: примерно у 90 % пациентов с САП обнаруживаются полипы желудка, чаще всего фундальные, которые редко становятся злокачественными. Полипы другой локализации имеют больший риск малигнизации и требуют эндоскопического удаления^[1][9].
5. Рак двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка: эти опухоли, возникающие на фоне полипов двенадцатиперстной кишки, являются второй по частоте причиной смерти пациентов с САП после колоректального рака^[1][10]
6. Гепатобластома: это редкая опухоль, которая поражает преимущественно мальчиков младше 5 лет^[1][11]
7. Рак щитовидной железы: встречается примерно у 2 % пациентов с САП, причём наиболее распространённым типом является папиллярная карцинома. У женщин заболевание диагностируется в 90 % случаев, особенно в латиноамериканской популяции^[1][3].

Согласно рекомендациям Национальной комплексной онкологической сети (NCCN), пациентам с выявленной мутацией в гене APC рекомендуется ежегодная сигмоидоскопия или колоноскопия, начиная с 10-15 лет. Скрининг на внетолстокишечных проявления САП также имеет важное значение и включает следующие меры:

1. Эзофагогастродуоденоскопия для исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Скрининг проводится в возрасте 20-25 лет, но может начинаться раньше, если пациент перенёс колэктомию до указанного возраста. Эндоскопия должна обеспечивать визуализацию фатерова сосочка.
2. Ежегодные осмотры щитовидной железы и ультразвуковое исследование начиная с позднего подросткового возраста для скрининга рака щитовидной железы^[1][9][12].

Хирургическое лечение

Колэктомия (удаление толстой кишки) — это основной метод лечения, направленный на предотвращение развития колоректального рака. Обычно выполняется после выявления большого числа полипов или появления дисплазии (предракового состояния)^[1].

• Препараты для подавления полипозного роста: в клинической практике применяются препараты, такие как нестероидные противовоспалительные средства (например, аспирин), которые могут снижать образование полипов и их злокачественную трансформацию^[1].
• Ингибиторы В-циклин-депендентных киназ (CDK-4/6): новые препараты, направленные на ингибирование клеточного деления и роста опухолевых клеток^[1].

Если не лечить, САП приводит к раку толстой кишки почти в 100 % случаев, что значительно сокращает продолжительность жизни, и большинство пациентов умирает в возрасте до 40 лет. Однако показатели выживаемости значительно улучшаются с улучшением скрининга, наблюдения и профилактической колэктомии. Важным остаётся продолжение скрининга на внетолстокишечные случаи раки, так как рак двенадцатиперстной кишки является одной из основных причин смерти у пациентов^[1][13].