Опухоли мочевыделительной системы

Факторы риска: возраст, мужской пол, ожирение, курение, артериальная гипертензия^[1], хронические болезни мочевыделительной системы^[4][5], радиация (в том числе радиотерапия), работа на вредных производствах (красильные, резиновые, каучуковые, нефтяные, алюминиевые, текстильные, смоляные, пластмассовые); шистосомоз; приём лекарственных препаратов, содержащих фенацетин, циклофосфамид, пиоглитазон, аристолоховую кислоту^[3][11]. C генными мутациями ассоциированы злокачественная рабдоидная опухоль почки (SMARCB1, SMARCA4), светлоклеточная саркома почки (BCOR-ITD, BCOR-CCBN3YWHAE-NUTM2), врождённая мезобластная нефрома (ETV6/NTRK3)^[2], уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (MSH2)^[3]. Рак паренхимы почки ассоциирован с синдромом Гиппеля — Линдау^[4], уротелиальный рак — с неполипозным колоректальным раком и синдромом Линча^[3], онкоцитома почки — с синдромом Бёрта — Хогг — Дьюбе, ангиомиолипома почки — с туберозным склерозом^[5].

Патогенез опухолей почки обусловлен нарушением регуляции клеточного цикла, апоптоза и дифференцировки клеток. Ключевую роль играет дисбаланс между пролиферацией и апоптозом. Мутации стимулируют неконтролируемый рост и выживание клеток. Инактивация генов-супрессоров опухолей приводит к экспрессии генов ангиогенеза и активации гликолиза, что повышает выживаемость клеток. Со временем опухоль начинает регулировать работу окружающей стромы, иммунных клеток и сосудов, что способствует инвазии и метастазированию^[1].

Кисты почки развиваются разными путями: в результате обструкции и воспаления канальцевых и мочевых протоков в период внутриутробного развития; в результате избыточной пролиферации почечного эпителия; из-за дефекта соединения метанефронов и мезонефральных протоков^[5].

В 2022 году в России распространённость злокачественных новообразований почек составила 135,55 случая на 100 тыс. человек, мочевого пузыря — 79,88 случая на 100 тыс. человек; заболеваемость карциномой in situ мочевого пузыря — 3,8 случая на 100 впервые выявленных злокачественных новообразований в год; 67,5 % злокачественных опухолей мочевого пузыря и 94,4 % злокачественных опухолей почек потребовали хирургического лечения^[6].

Около 20 % новообразований, удалённых по подозрению на почечно-клеточный рак, оказываются доброкачественными. Распространённость кист почки достигает 10 %, ангиомиолипомы — 0,4 %; онкоцитомы — 3—7 % от всех солидных образований почки. Доля метанефрогенной аденомы почки — 7—22 % от всех доброкачественных опухолей почки; возрасте 40—50 лет образование в 2 раза чаще встречается среди женщин, в возрасте от 5 месяцев до 35 лет — в 2 раза чаще среди мужчин. Лейомиомой почки в 2 раза чаще страдают женщины. Опухоль возникает на любом участке мочевыделительной системы, но чаще в мочевом пузыре^[5].

Рак паренхимы почки является значимой онкологической проблемой: в 2018 году в мире было зарегистрировано около 400 тыс. случаев. В России на его долю приходится примерно 4 % от всех злокачественных новообразований. По данным за 2023 год, в стране выявлено 26 385 новых случаев при стандартизованной заболеваемости 10,23 и летальности 2,88 на 100 тыс. населения^[4].

Риск развития рака мочевого пузыря у курящих мужчин на 50—60 % выше, чем у некурящих, у женщин — на 20—30 %. Относительный риск у водителей грузовиков составляет 1,17, у водителей автобусов — 1,33; у пьющих хлорированную воду мужчин — 1,8, у женщин — 1,6. Шистосомоз повышает риск в 3,9—5,7 раза, циклофосфамид — в 4,5 раза, анальгетики, содержащие фенацетин — в 2—6,5 раза^[11].

Уротелиальный рак развивается в мочевом пузыре в 90—95 % случаев, в верхних мочевыводящих путях — в 5—10 % случаев. В западных странах заболеваемость уротелиальным раком верхних мочевыводящих путей составляет 2 случая на 100 тыс. человек. Опухоль больше характерна для людей в возрасте 70—90 лет, в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин; 98 % случаев ассоциированны с синдромом Линча. Ароматические амины повышают риск уротелиального рака в 8 раз^[3].

Рак мочевого пузыря в 3 раза чаще встречается среди мужчин. В Европейском союзе стандартизированная по возрасту заболеваемость раком мочевого пузыря среди мужчин составляет 19,1, среди женщин — 4 случая на 100 тыс. человек. В мире стандартизованный по возрасту коэффициент смертности среди мужчин — 3,2, среди женщин — 0,9 случая на 100 тыс. человек. В России заболеваемость среди мужчин 13,2, среди женщин — 2,3 случая на 100 тыс. человек; стандартизованный коэффициент смертности — 4,7 и 0,5 соответственно. В России опухоль чаще встречается у людей старше 60 лет (78,4 % случая); средний возраст заболевших мужчин — 66,6 года, женщин — 69,6^[11].

Распространённость нефробластомы 0,7—1 случай на 100 000 детей в возрасте до 14 лет. На долю нефробластомы приходится около 90 % от опухолей почек у детей и 5 % — от злокачественных опухолей. Около 80 % случаев диагностируется в возрасте до 5 лет, из них 15 % до 1 года, медиана возраста составляет 3,5 года. Частота заболевания у девочек и мальчиков приблизительно одинакова. В 5—10 % случаев встречается билатеральное поражение почек. Злокачественную рабдоидную опухоль почки чаще выявляют в возрасте 16—24 месяца. Среди всех новообразований доля этой опухоли около 1 %. Выживаемость 0,019 случая на 100 тыс. детей в возрасте до 15 лет в год. На светлоклеточную саркому почки приходится 2—5 % всех опухолей почек у детей, на врождённую мезобластную нефрома — 3 %. Стандартизованный показатель заболеваемости светлоклеточной саркомой 0,02 случая на 100 тыс. детского населения. Медианный возраст диагностики 36 месяцев. Половина случаев врождённой мезобластной нефромы выявляется в первые 6 месяцев жизни, 15 % случаев пренатально или в первые дни жизни^[2].

Для образований почек характерна триада симптомов: боль в поясничной области, гематурия и пальпируемое образование в животе. Однако классическая картина встречается в 10—15 % случаев и чаще на поздних стадиях. На ранних стадиях опухоли не вызывают симптомов. По мере роста опухолей, появляются общие симптомы: слабость, утомляемость, потеря массы тела, лихорадка, анемия, артериальная гипертензия, полицитемия, гиперкальциемия, синдром Стауффера^[1], боль в подреберье или пояснице, дизурия^[11]. При разрывах опухоли (например, кисты или ангиолипомы) возможны забрюшинные кровотечения с клиникой «острого живота»^[5]. В ходе осмотра выявляют асимметрию поясничной области, сколиоз, увеличенный мочевой пузырь^[12], варикоцеле, расширенные вены на передней брюшной стенке^[4].

Для оценки общего состояния пациентов выполняют:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови (исследуют концентрации альбуминов, глобулинов, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, билирубина, электролитов, активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови);
• клинический анализ мочи;
• биохимический анализ мочи (исследуют концентрацию белка и креатинина, ванилилминдальной кислоты, гомованилиновой кислоты, нейрон-специфической энолазы^[2]);
• цитологическое исследование мочи или промывных вод мочевого пузыря^[11];
• гистологическое исследование биоптата или операционного материала^[2].

Выполняют:

• ультразвуковое исследование;
• мультиспиральную компьютерную томографическую урографию;
• мультиспиральную компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга, органов брюшной и грудной полостей, малого таза, забрюшинного пространства с контрастированием^[2][3];
• уретероцистоскопию (стандартную или флюоресцентную);
• уретеронефроскопию;
• сцинтиграфию почек и костей всего тела^[3][11];
• позитронно-эмиссионную томографию, совмещённую с компьютерной томографией с контрастированием^[4].

Доброкачественные опухоли отличаются тонкими стенками, без накопления контрастного вещества или включений жира; небольшим размером, отсутствием роста. Однако эти признаки не дают полной уверенности в диагнозе, поэтому в большинстве случаев необходимо гистологическое исследование^[5].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• болезни позвоночника;
• болезни кишечника;
• болезни половых органов;
• неопухолевые болезни мочевыделительной системы^[7][12].

Могут развиться:

• хроническая болезнь почек^[13];
• малигнизация доброкачественных опухолей^[5];
• метастазы в лёгкие, плевру, лимфатические узлы, головной мозг, кости^[4].

Основа лечения злокачественных опухолей — удаление опухоли в пределах здоровой ткани (например, нефруретерэктомия^[2], резекция мочевого пузыря^[11], органосохраняющие лазерные коагуляции и электрокоагуляции опухолей^[3]). Дополнительно проводят курсы химиотерапии и радиотерапии^[2].

Доброкачественные опухоли удаляют при достижении больших размеров, при которых они начинают влиять на структуру и функции органов (атрофия, дизурия, воспаление, гематурия, артериальная гипертензия, эритремия, кровоизлияние, разрыв кисты, опасность малигнизации). Выполняют абляцию опухоли, резекцию с частью органа, чрескожное пунктирование кист с введением склерозирующего вещества или лапароскопическое рассечение^[5][7].

Прогноз зависит от заболевания и своевременности оказания медицинской помощи. Пятилетняя специфическая выживаемость больных раком верхних мочевыводящих путей на стадии T2—T3 менее 50 %, на стадии T4 — менее 10 %^[3]. Пятилетняя выживаемость больных раком почки на стадии T1—T2 составляет 70—90 %, на стадии T3—T4 — 40—50 %, при отдалённых метастазах 10—15 %. Низкая степень злокачественности, отсутствие инвазии в сосуды и нервы ассоциированы с благоприятным прогнозом^[1]. Выживаемость детей в возрасте до 15 лет со злокачественной рабдоидной опухолью почки около 0,019 на 100 000 в год^[2]. Малигнизируются менее 1 % стабильных кист типа IIF по классификации Босняка, около 12 % прогрессируют до III/IV типа^[5].

Больных наблюдают урологи, нефрологи, онкологи, педиатры, терапевты. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально^[7].

Модификация факторов риска позволяет снизить риск развития опухолей. Например, отказ от курения снижает риск рака мочевого пузыря на 40 % в течение 4-х лет и на 60 % — в течение 25 лет^[11].