Карцинома слюнных протоков

Впервые он был описан Кляйнзассером в 1968 году из-за его гистологического сходства с протоковой карциномой молочной железы. Он встречается преимущественно в околоушной железе, и большинство пациентов умирают в течение 3 лет, при этом общая выживаемость составляет всего 42 % для стадии I и 23 % для стадии IV .В 2017 г. Всемирная организация здравоохранения выделила эти опухоли в отдельный подтип в гистологической классификации опухолей слюнных желёз.

По степени злокачественности различают:

• высокодифференцированный рак (его клетки в значительной степени напоминают те, из которых они произошли);
• среднедифференцированный и малодифференцированный (это два промежуточных варианта);
• недифференцированный рак — самая опасная карционома, прогноз в этом случае наименее благоприятный.

Стадии развития карциномы:

• стадия 0 — раковые клетки не распространяются в иные ткани и имеют небольшой размер, располагаясь в месте своего первоначального появления. Опухоль легко удаляется и с вероятностью 100 % наступает ремиссия;
• стадия 1 — опухоль имеет небольшой размер и находится в пределах органа;
• стадия 2 — отличается от первой увеличением опухоли в размерах;
• стадия 3 — прорастание раковых клеток в ближайшие ткани и лимфоузлы;
• стадия 4 — представляет собой активное прогрессирующие развитие опухоли и метастазирование в отдалённые органы.

Классификация TMN

Локализация и размеры первичной опухоли.

• T0 означает, что нет никаких признаков первичной опухоли в слюнной железе.
• Tis относится к карциноме «in situ», то есть раковые клетки ограничены местом своего возникновения и не проникли в более глубокие ткани.
• T1 означает, что опухоль имеет размер 2 см или меньше и не распространилась за пределы слюнной железы.
• T2 относится к опухоли размером более 2 см, но не более 4 см, не выходящей за пределы слюнной железы.
• T3 означает, что опухоль больше 4 см или распространилась на близлежащие мягкие ткани.
• T4 описывает более запущенные опухоли. T4a означает, что опухоль распространилась на кожу, челюстную кость, ушной канал или лицевой нерв. T4b указывает на очень запущенный рак, который распространился на основание черепа, близлежащие кости или крупные кровеносные сосуды.

Распространение опухоли на лимфатические узлы.

• N0 означает, что нет распространения на близлежащие лимфатические узлы.
• N1 указывает на то, что рак распространился на один лимфатический узел на той же стороне шеи размером 3 см или меньше.
• N2 описывает более обширное поражение лимфатических узлов:
  • N2a: поражён один лимфатический узел на одной стороне шеи размером до 6 см или более мелкие узлы, имеющие признаки рака за пределами узла.
  • N2b: поражено несколько лимфатических узлов на одной стороне шеи, ни один из которых не превышает 6 см.
  • N2c: Рак распространился на лимфатические узлы по обеим сторонам шеи или на противоположной стороне, размер каждого из них не превышает 6 см.
• N3 указывает на более выраженное поражение лимфатических узлов. N3a означает, что поражён узел размером более 6 см. N3b включает несколько узлов или любые узлы, где рак распространился за пределы лимфатического узла в близлежащие ткани.

Отдалённые метастазы в другие органы (М+,М-).

Клетки в организме человека делятся и обновляются в разных тканях с разной скоростью. Под воздействием различных факторов в ДНК клеток могут возникать ошибки (генетические мутации), которые, с одной стороны, нарушают правильное деление клетки, а с другой — механизм запуска исправления ошибок во время деления. Если мутировавшая клетка начинает бесконтрольно делиться, она даёт начало опухолевому процессу. Со временем появляется другая клетка, которая способна открепиться от первичной опухоли, найти подходящее место для вторичного очага и начать делиться там, — так формируется метастаз, то есть вторичный очаг роста злокачественной опухоли. Перенос патологических клеток осуществляется такими путями:

• по кровеносным сосудам;
• по лимфатическим путям;
• по нервным волокнам, прикрепляясь к поверхности отростков нейронов, а также внутри нервного волокна.

Карциномы имеют тенденцию к быстрому росту за достаточно короткое время с прорастанием в соседние органы и ткани, распространением метастазов и образованием новых очагов в других частях тела.

Существуют факторы для мутаций ДНК,— их называют канцерогенными. К таким факторам относятся:

• ультрафиолетовое и ионизирующее излучение (физические канцерогены);
• асбест, компоненты табачного дыма, алкоголь, афлатоксины в виде вредных примесей в составе пищевых продуктов, мышьяк в виде вредной примеси в составе питьевой воды (химические канцерогены);
• инфекции, вызываемые определёнными онкогенными вирусами, бактериями или паразитами, такими как Helicobacter pylori, гепатит B, гепатит C, Papilloma virus, Epstein Barr virus;
• расстройства гормонального статуса — нарушение метаболизма половых гормонов.

Генетические факторы (наследование определённых дефектов) определяются как причина карциномы менее чем в 10 % случаев.

Секвенирование генома опухоли позволило обнаружить хромосомные транслокации в 4 и 9 хромосомах, что приводит к активации гена NR4A3, играющего ключевую регуляторную роль в клеточной пролиферации, дифференцировке, митохондриальном дыхании, метаболизме и апоптозе.

В группу риска заболевания злокачественной опухолью протоков слюнных желёз входят: работники металлургических, химических, деревообрабатывающих промышленностей, работники парикмахерских, строители, имеющие дело с керосином, цементной пылью, свинцом, асбестом и кремнием.

Под микроскопом карцинома слюнных протоков имеет сложную структуру, часто расположенную в виде сплошных скоплений или узоров, напоминающих крибриформ (с небольшими, ситообразными пространствами) и папиллярный — кистозные (пальцеобразные выступы в кистозное пространство) образования. Во многих случаях в опухоли обнаруживаются мёртвые клетки, эта особенность известна как комедонекроз, что часто встречается при этом типе рака.

Злокачественные новообразования слюнных желёз составляют лишь 6 % от всех опухолей головы и шеи. Заболеваемость в США составляет 11,65 на 1 миллион человек в год. Существует около 20 разных гистологических типов опухолей, способных поражать слюнные железы (не считая метастатических поражений).

Ежегодно примерно в одном случае на 100000 населения может появиться злокачественная опухоль слюнных желёз. Их распространённость зависит от возраста, пола, локализации опухоли. Наибольшая часть злокачественных новообразований слюнных желёз возникает в околоушной слюнной железе (составляя порядка 25 % всех её опухолей).

Злокачественные новообразования слюнных желёз встречаются значительно чаще (3-5 раз) у пациентов старше 50 лет. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто.

Большинство опухолей длительное время бессимптомны. Единственной жалобой больных может быть безболезненная припухлость лица на стороне поражения. Болевые ощущения (спонтанные или при пальпации опухоли) отмечаются у 10-47 % пациентов. При вовлечении лицевого нерва возникает слабость мускулатуры лица на одной стороне, непроизвольные мышечные подёргивания.

В случае поражения мелких желёз возможно затруднение глотания. В запущенных стадиях отмечается изъязвление кожных покровов над опухолевым узлом и слизистых оболочек полости рта. Карцинома отличается медленным ростом, крупные опухоли достигают 10 и более см.

Признаками распространённой злокачественной опухоли являются боль, спаянность с окружающими тканями, тризм, парестезии, паралич лицевого нерва, кровотечения, поражение зубов.

Обследование начинается с расспроса и осмотра пациента. Двумя основными дополнительными методами обследования являются тонкоигольная биопсия и лучевая диагностика. При единичной, безболезненной, подвижной поверхностной опухоли околоушной железы необходимость их использования ставится под сомнение. Но все другие опухоли слюнных желёз, особенно при подозрении на злокачественный процесс, обследуются более обстоятельно^[2].

Инструментальная диагностика включает рентген черепа, сиалографию, УЗИ слюнных желёз, а также сиалосцинтиграфию^[3].

Единственным способом подтвердить злокачественность опухоли является гистологическое исследование, а тонкоигольная аспирационная биопсия выполняется быстро и не требует анестезии. Согласно мнению многих врачей, предоперационное консультирование пациентов должно основываться на результатах биопсии. Гистологическое исследование биопсийного материала и иммуногистохимическое исследование являются главными методами подтверждения диагноза карциномы^[4].

Двумя наиболее используемыми методами диагностики заболеваний слюнных желёз являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (MPT). КТ должна выполняться с контрастированием, в таком случае можно добиться хорошей визуализации слюнных желёз. Двусторонние процессы и метастазы в лимфоузлы оцениваться как с помощью КТ, так и МРТ, а их использование помогает более точно спланировать лечение. МРТ является методом выбора в диагностике заболеваний слюнных желёз.^[3]

При выполнении ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионной томографии в сочетании с КТ) данные о захвате опухолевыми клетками радиоизотопа накладываются на изображения с компьютерного томографа. В последнее время ПЭТ-КТ широко используется при многих формах рака. Одно из недавних исследований показало высокую чувствительность и специфичность ПЭТ-КТ в диагностике рака слюнных желёз. КТ без ПЭТ имеет сравнимые показатели в диагностике и самого новообразования, и отдалённых метастазов. Наиболее полезна ПЭТ-КТ в определении операбельности опухоли, а также в определении необходимости в адъювантном или паллиативном лечении.1.

Проводится с другими видами опухолей слюнных желёз, в том числе доброкачественных, кистами, сиалолитиазом, неходжкинской лимфомой и лимфаденитом^[5].

Переход доброкачественной опухоли в злокачественную, распространение процесса на лимфатические узлы и органы, рецидив опухоли считается осложнением карциномы протоков слюнных желёз^[6].

В процессе или после проведённого хирургического лечения могут быть такие осложнения:

• повреждение ветвей лицевого нерва в процессе операции;
• послеоперационное кровотечение;
• местный инфекционный процесс;
• формирование гипертрофического рубца;
• формирование слюнных свищей.

В онкологии в отношении карциномы протоков слюнных желёз применяют две основные стратегии: оперативное и комбинированное лечение. Оба подхода используются как при первичной, так и при рецидивирующей карциноме^[7].

• При поражении околоушных СЖ выполняют субтотальную резекцию железы или паротидэктомию (с охранением или без сохранения ветвей лицевого нерва). При расположении опухоли в малой слюнной железе производят её иссечение в границах здоровых тканей. При распространённом опухолевом процессе осуществляют шейную лимфаденэктомию, операцию Крайля.^[8]
• Комбинированное лечение. Предполагает дополнение хирургического вмешательства неоаъювантной или адъювантной лучевой терапией. Обычно применяется при опухолях Т2, Т3 или Т4 стадий, высокой степени злокачественности, множественном поражении лимфоузлов, сосудистой или периневральной инвазии^[8].

При неоперабельном процессе проводят лучевую терапию, при выявлении отдалённых метастазов применяют системную полихимиотерапию.2.

После лечения могут сохраняться некоторые проблемы, связанные с повреждением нервов: нарушение функции мимической мускулатуры лица, расстройства речи, глотания, косметические дефекты. Некоторые побочные эффекты проходят после завершения терапии, а другие сохраняются в течение длительного времени. В таких случаях показаны курсы реабилитации. Врач составляет программу восстановительного лечения индивидуально, в зависимости от тяжести и характера расстройств. Перед ним стоит задача — предотвратить опасность рецидива.

Поэтому нужно регулярно наблюдаться у врача-онколога, приходить на осмотры, проходить различные исследования и сдавать анализы.

Обычно доктор назначает осмотры раз в несколько месяцев в течение нескольких лет, затем — реже.

Вероятный исход, для карциномы слюнных протоков зависит от нескольких патологических факторов: размер опухоли, степень, в которой она проросла в окружающие ткани, и распространилась ли она на близлежащие лимфатический узел или других частей тела. Опухоли, которые меньше и ограничены слюнной железой имеют лучший прогноз, чем те, которые распространились за пределы железы. Другие важные особенности включают лимфоваскулярная инвазия (раковые клетки в кровеносных или лимфатических сосудах) и периневральная инвазия (раковые клетки, окружающие нервы). Оба фактора могут указывать на более высокий риск распространения опухоли на другие области, ухудшая прогноз.

Прогноз для онкологических больных принято измерять показателем пятилетней выживаемости. Это процент пациентов, которые остались живы в течение пяти лет после того, как у них была диагностирована злокачественная опухоль.

Пятилетняя выживаемость на разных стадиях при злокачественных опухолях слюнных желёз составляет:

• Локализованный рак (не распространился за пределы слюнной железы — 0, I и II стадии) — 93 %.
• Рак, распространившийся в окружающие ткани и лимфатические узлы (стадии III, IVA и IVB) — 67 %.
• Рак с метастазами (стадия IVC) — 34 %.

Специальных методов профилактики не существует. Нужно в целом вести здоровый образ жизни, своевременно обращать внимание на подозрительные симптомы и обращаться к врачу.3.