Острый некроз пищевода

В 1974 году Постлвайт и Муссер впервые описали некроз слизистой оболочки пищевода^[1].

Частота возникновения ОНП составляет приблизительно 0,01—0,28 %. ОНП преимущественно поражает лиц старше 60 лет. Средний возраст пациентов 62—67 лет, мужчины страдают в 4 раза чаще, чем женщины. Летальность достигает 32 %^[1][2].

Факторы риска:

1. Гемодинамические нарушения: шок (кардиогенный, септический, геморрагический, гиповолемический); гипотензия, приводящая к гипоперфузии пищевода.
2. Сахарный диабет (особенно диабетический кетоацидоз).
3. Атеросклероз, сердечно-сосудистая и почечная патология.
4. Цирроз печени.
5. Воспалительные и инфекционные процессы.
6. Хирургические и эндоскопические вмешательства.
7. Лекарственные препараты: вазоконстрикторы, НПВП, бисфосфонаты.
8. Другие факторы: хронический алкоголизм, обструкция выходного отдела желудка (язвы, отёк).

ОНП чаще развивается у пациентов с множественными факторами риска, особенно при сочетании гемодинамических нарушений и сопутствующих заболеваний^[2].

Патогенез ОНП включает несколько взаимосвязанных механизмов, приводящих к повреждению слизистой оболочки пищевода. Обычно это сочетание хронических состояний, повышающих уязвимость слизистой, и острого триггерного события, запускающего ОНП.

Хронические предрасполагающие факторы:

1. Ишемия пищевода:
   • дистальный отдел пищевода имеет слабое кровоснабжение, что делает его уязвимым при гипоперфузии (например, при гипотензии);
2. Нарушение защитного барьера слизистой:
   • снижение регенеративной способности слизистой на фоне плохого нутритивного статуса, общего истощения или хронических заболеваний (злокачественные новообразования, алкоголизм, цирроз, хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность, хронические заболевания лёгких, состояние после оперативных вмешательств).
3. Рефлюкс желудочной кислоты:
   • нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера или перистальтики приводит к рефлюксу, который повреждает слизистую и усугубляет некротические изменения^[2][3].

Наиболее частыми симптомами ОНП является кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: гематемезис (рвота с кровью) или мелена (чёрный дегтеобразный стул). Также могут наблюдаться диспепсические явления в виде боли в груди или эпигастрии, тошноты, рвоты, дисфагии. К системным симптомам относятся лихорадка и синкопе. На момент госпитализации у пациентов, как правило, наблюдаются признаки гемодинамической нестабильности в виде тахикардии и гипотензии^[2][4].

• Общий анализ крови (анемия и лейкоцитоз);
• биохимический анализ крови (гиперлактатемия)^[2][5].

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является основным методом диагностики ОНП. Характерные эндоскопические признаки включают:

• циркулярное и диффузное потемнение слизистой пищевода, преимущественно в дистальном отделе;
• распространяется проксимально с чёткими границами;
• изменения обычно не выходят за пределы гастроэзофагеального перехода^[2].

Гистологическое исследование биоптатов, полученных при ЭГДС, не является обязательным методом диагностики. Характерные гистологические признаки включают:

• отсутствие жизнеспособного эпителия;
• обильный некротический детрит;
• некротические изменения слизистой, возможно с распространением на подслизистый и мышечный слои;
• полнослойный некроз;
• сопутствующие находки: выраженная лейкоцитарная инфильтрация, тромбы в сосудах, нарушение структуры мышечных волокон, выраженные воспалительные изменения^[2][5].

Из-за характерного потемнения слизистой пищевода при эндоскопии, ОНП необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, которые могут иметь схожую эндоскопическую картину:

1. Злокачественная меланома пищевода: редкое заболевание, которое может проявляться тёмными участками на слизистой, однако, без характерных для ОНК признаков острого желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). Требует гистологической верификации.
2. Акантоз пищевода: гиперпигментация слизистой пищевода, связанная с эндокринными нарушениями. Не сопровождается некрозом, изъязвлениями и признаками ЖКК.
3. Псевдомеланоз пищевода: доброкачественное состояние, характеризующееся отложением пигмента в слизистой, которое часто связано с приёмом определённых препаратов, например, препаратов железа. Не сопровождается клиническими проявлениями
4. Меланоз пищевода: редкое состояние, связанное с избыточным отложением меланина в слизистой.
5. Химические ожоги пищевода:
   • возникают при проглатывании едких веществ (кислоты, щёлочи).
   • в анамнезе обычно есть указания на случайное или преднамеренное употребление химикатов.
   • эндоскопическая картина может быть схожей, но важно учитывать историю развития патологических изменений^[2].

Медикаментозное лечение ОНП включает внутривенную терапию ингибиторами протонной помпы или блокаторами гистаминовых рецепторов до улучшения клинического состояния, после чего возможен переход на пероральные формы препаратов. Пероральную терапию следует продолжать в течение нескольких месяцев после исчезновения симптомов для предотвращения формирования стриктур^[2].

Антимикробная терапия важна при положительных результатах посевов из пищевода, обнаружении грибковых агентов при окрашивании или визуализации многоядерных гигантских клеток или включений при гистологическом исследовании биоптата. Эмпирическая антибиотикотерапия должна быть начата в случаях подозрения на перфорацию пищевода, быстрого клинического ухудшения, необъяснимой лихорадки, а также у пациентов с иммунодефицитом (например, при СПИДе, циррозе печени, у реципиентов после трансплантации органов и пациентов на диализе)^[2].

Хирургическое вмешательство у пациентов с ОНП проводится при перфорации пищевода с развитием медиастинита и образованием абсцессов. Эзофагэктомия и отсроченная реконструкция могут быть выполнены в дополнение к стандартным хирургическим подходам при завороте желудка или разрыве грудной аорты. Субтотальная эзофагэктомия и эзофагогастростомия были описаны в случаях ОНП, осложнившихся развитием стриктур пищевода, рефрактерных к повторным дилатациям^[2].

Перфорация пищевода

Встречается менее чем в 7 % случаев и обычно возникает при полнослойном некрозе тканей. Факторами риска перфорации являются травматический или спонтанный разрыв грудной аорты с образованием гематомы, сдавливающей пищевод, лучевая терапия при раке пищевода, заворот желудка и тяжёлые тромбоэмболические осложнения. Клинически перфорация проявляется быстрым ухудшением состояния пациента, развитием медиастинита, образованием медиастинального абсцесса, эмпиемы и сепсиса. Лечение включает внутривенную антибиотикотерапию и хирургическое вмешательство, которое является жизненно важным. Прогноз при перфорации часто неблагоприятный из-за тяжёлого общего состояния пациентов и ограниченных резервов организма^[5].

Стриктура пищевода

Формирование стриктур пищевода наблюдается более чем у 10 % пациентов. Стриктуры обычно развиваются на второй и третьей стадиях заболевания как результат защитного рубцевания в острую, восстановительную и заживляющую фазы. Для лечения стриктур применяются ингибиторы протонной помпы для снижения кислотности, а при необходимости выполняется эндоскопическая дилатация. При своевременном лечении симптомы стриктур обычно устраняются^[5].

Микробная суперинфекция

Представляет значительную угрозу для пациентов с ОНП. Некротизированные участки слизистой подвержены инфицированию, поэтому важно тщательно мониторить пациентов на предмет ранних признаков сепсиса. При подозрении на инфекцию необходимо своевременно назначить внутривенную антибактериальную терапию^[5].

Прогноз при ОНП в целом неблагоприятный и во многом зависит от тяжести поражения пищевода и общего состояния здоровья пациента. ОНП ассоциирован с высокой летальностью, составляющей примерно 32 %. Описаны случаи внезапной смерти, хотя причиной, вероятно, являются сопутствующие критические состояния, а не сам ОНП. Летальность, непосредственно связанная с ОНП, составляет около 6 %^[5].

Плохими прогностическими маркерами являются общее истощение пациента, наличие множественных сопутствующих заболеваний и перфорация пищевода. Пациенты, чьё общее состояние в остальном удовлетворительное, имеют больше шансов на полное выздоровление. Однако, важно подчеркнуть, что, хотя ОНП является серьёзным жизнеугрожающим состоянием, своевременное и адекватное лечение может привести к благоприятному исходу более чем у 60 % пациентов^[5].