Злокачественные опухоли молочной железы

По гистологическому типу выделяют:

• карциномы;
• саркомы (липосаркома, ангиосаркома, гемосаркома, фибросаркома, хондроостеоидная саркома, ретикулоклеточная саркома, стромальная саркома Берга и др.);
• лимфомы^[1].

Большинство случаев рака молочной железы спорадические, 3—10 % случаев связаны с мутациями в генах BRCA1, BRCA2, CHEK, NBS1, TP53^[2].

Факторы риска: курение, употребление алкоголя, ионизирующее излучение, гиподинамия, ожирение, дефицит овощей и фруктов в рационе, избыточное употребление красного мяса и жиров, возраст старше 50 лет, наследственная предрасположенность, заместительная гормональная терапия дольше 3 лет, психоэмоциональный стресс, длительный менструальный период (начало до 15 лет и менопауза позже 50 лет), некоторые доброкачественные опухоли молочной железы (атипическая гиперплазия, склерозирующий аденоз, гиперплазия эпителия протоков, внутрипротоковая папиллома, радиальный рубец). Также в группу риска входят нерожавшие и позднорожавшие женщины^[1][2].

В основе канцерогенеза лежат генетические мутации, которые запускают трансформацию нормальных клеток в злокачественные, генетическую нестабильность и клеточные нарушения. Генетическая нестабильность ведёт к соматическим мутациям PIK3CA и TP53. В ходе развития опухоли злокачественные клетки приобретают способность избегать иммунного ответа. Этому способствуют потеря числа копий ДНК, подавление транскрипции, эпигенетическое подавление и удвоение генома. Сложные нарушения генома клетки ведут к необратимому накоплению вредных изменений, которые повышают приспособленность клеток к противодействию иммунитету. Заместительная гормональная терапия, поступление эстрогенов с пищей и другие гормональные нарушения повышают риск развития спорадических злокачественных опухолей. Например, эстроген индуцирует рак молочной железы, связываясь с ядерным рецептором эстрогена. Дисбаланс между эстрогеном и прогестероном может вызвать пролиферацию клеток, накопление повреждений ДНК, рост стромы опухоли. Рецептор эстрогена модулирует транскрипцию генов, стимулирующих рост опухоли напрямую или через сигнальные белки. По мере роста злокачественная опухоль, начинает регулировать поведение фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и других иммунных клеток. Опухолевые клетки экспрессируют модуляторы иммунных контрольных точек (гликопротеин цитотоксических T-лимфоцитов 4 и лиганд запрограммированной клеточной смерти 1), которые подавляют иммунный ответ. Клетки рака способны имитировать противовоспалительный механизм центральной нервной системы, чтобы уклониться от противоопухолевого иммунитета^[8].

Злокачественные опухоли молочной железы — ведущая онкологическая патология россиянок. В 2021 году в России доля этих опухолей среди всех злокачественных неоплазий составила 22,1 % (в 2022 году — 22,4 %^[3]): среди женщин в возрасте до 29 лет — 5,4 %, в возрасте 30—59 лет — 29 %, в возрасте 60 лет и старше — 19,1 %. Заболеваемость среди женщин составила 50,42 случая на 100 тыс. человек в год (среди обоих полов — 28,77 случая, среди мужчин — 0,48 случая на 100 тыс. человек в год), среднегодовой темп прироста с 2011 года — 1,06 %, кумулятивный риск развития — 5,66. На 100 злокачественных новообразований молочной железы приходится 2,5 случая карциномы in situ. В структуре смертности женщин от злокачественных новообразований опухоли молочной железы имели наибольший удельный вес — 15,8 %. Риск смерти от рака молочной железы для женщин составил 1,4 % (умерло 20 480 женщин, средний возраст 67,1 года, смертность 12,42 случая на 100 тыс. человек)^[4]. С 2012 по 2022 год распространённость злокачественных неоплазий молочной железы выросла с 380,51 до 523,39 случая на 100 тыс. человек. В 2022 году 25,9 % опухолей выявлялись на III—IV стадиях, в 2021 году — 27,1 %^[3]. На саркомы приходится 0,6—4 % всех злокачественных опухолей молочных желёз, на лимфомы — 0,1—0,17 %^[1].

Рак молочной железы у мужчин составляет менее 1 % опухолей этой локализации, занимая 0,3 % в структуре заболеваемости^[2].

Для карцином характерны выбухание или втягивание кожи, кровянистые и серозные выделения из соска; шелушение, втянутость, деформация соска; симптом лимонной корки, симптом Прибрама (опухоль смещается за соском при потягивании), симптом Кёнига (опухоль не исчезает во время прижатия железы ладонью), симптом Краузе (утолщение кожи ареолы), симптом Пайра (кожу над опухолью можно захватить только в поперечную складку). Саркомы безболезненны, с чёткими бугристыми контурами. Характерно воспаление. Инфильтрация кожи, деформация соска и ареолы присоединяются, когда диаметр опухоли достигает 10 см и более. Саркомы не поражают лимфатические узлы, но метастазируют в лёгкие и кости гематогенным путём. Проявления лимфом многообразны. В целом характерно быстрое прогрессирование, в половине случаев — увеличение подмышечных лимфатических узлов, в 40 % случаев — воспаление^[1].

Для оценки общего состояния пациентов выполняют:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови (исследуют концентрации билирубина, фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола; активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови);
• коагулологические исследования;
• клинический анализ мочи;
• гистологическое исследование биоптата опухоли или лимфатического узла с применением иммуногистохимических методов (определение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, исследование белка к рецепторам HER2, индекса пролиферативной активности экспрессии Ki-67);
• молекулярно-генетическое исследование^[1][2].

Выполняют:

• маммографию;
• ультразвуковое исследование молочных желёз, регионарных лимфатических узлов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию молочных желёз и органов брюшной полости с контрастированием;
• позитронно-эмиссионную томографию, совмещённую с компьютерной томографией с контрастированием;
• сцинтиграфию костей всего тела — при подозрении на метастазы^[1][2].

Злокачественные опухоли молочной железы дифференцируют от доброкачественных опухолей и воспалений^[1].

Метастазирование в печень, кости, лёгкие, головной мозг и другие органы^[1].

Основа лечения — органосохраняющие (секторальная резекция, лампэктомия) или кожесохраняющие хирургические вмешательства (радикальная мастэктомия). При метастазах в лимфатические узлы выполняют подмышечную лимфаденэктомию. После операции проводят курс лучевой терапии или химиотерапии для снижения риска рецидива и смерти^[2].

В программу реабилитации включают психообразовательные мероприятия, когнитивно-поведенческую психотерапию, поддерживающую психотерапию; для увеличения объёма движений, улучшения оттока лимфы и снижения выраженности боли назначают лечебную физическую культуру, массаж и другие методы физиотерапии; для повышения качества жизни — протезирование молочной железы силиконовыми имплантами или экзопротезами и послеоперационными бюстгальтерами^[1][2].

Прогноз зависит от вида и стадии опухоли^[1].

Больных наблюдают онкологи и маммологи. Длительность и частота наблюдения зависит от клинической ситуации. Обследования проводят каждые 3—12 месяцев в течение 5 лет после лечения, далее — каждые 12 месяцев. В план обследования включают маммографию и ультразвуковое исследование морегионарных зон и области послеоперационного рубца^[2].

Профилактика заключается в модификации факторов риска, самообследовании, регулярных осмотрах и маммографическом скрининге. Самообследование снижает частоту метастазов в регионарные лимфатические узлы почти на треть. Маммографический скрининг помогает снизить летальность на 30—50 %. Женщинам с очень высоким риском развития инвазивного рака молочной железы, включая носительниц мутаций, рекомендованы частое диспансерное наблюдение, химиопрофилактика или профилактическое хирургическое вмешательство^[1].