Наследственный панкреатит

Впервые наследственный панкреатит был диагностирован в 1952 году у шести членов одной семьи в трёх поколениях^[3]. Комфорт М. и Стейнберг А. выявили 4 установленных и 2 предполагаемых случая с раннего детства (с 5 лет) рецидивирующего хронического панкреатита с аутосомно-доминантным типом наследования^[2].

Наименование и код в МКБ-10: Класс Болезни жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (К80-К87). Другие болезни поджелудочной железы (К86). Другие хронические панкреатиты (код К86.1)^[4]. Согласно МКБ-11: Наследственный хронический панкреатит (код DC32.2)^[5].

В TIGAR-O (Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, and Obstructive) наследственный панкреатит классифицируется по этиологии как генетический, аутосомно-доминантный, мутации катионического трипсиногена в кодонах 29 и 122 PRSS1 (Serine Protease 1)^[6].

Причина развития наследственного панкреатита — синтез патологически активного трипсина в результате мутации R122H и N29I в гене катионического трипсиногена (PRSS1-ген^[6]. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу^[7].

Генетической предрасположенности недостаточно для возникновения панкреатита. Чтобы заболевание проявилось, необходим провоцирующий внешний фактор, такой как злоупотребление алкоголем или проблемы с желчевыводящими путями^[8]. Основными факторами развития заболевания у детей являются: обструкция общего жёлчного протока или ампулы дуоденального сосочка, травма живота, вирусные инфекции, приём определённых медикаментов^[2].

Нарушение функций пищеварительных ферментов поджелудочной железы — ключевой механизм развития наследственного панкреатита^[2]. Основная причина — мутации в гене PRSS1^[2] (описано более 25 разнообразных мутаций^[7]). Патологическое влияние мутаций гена PRSS1 реализуется посредством двух ключевых механизмов: ранней активации катионного трипсина непосредственно в ткани поджелудочной железы и устойчивости этого фермента к инактивации. Ранняя активация пищеварительных ферментов, происходящая ещё до выделения секрета в проток, запускает воспалительные процессы и инициирует аутоагрессивный лизис собственных ацинозных клеток органа. В последующем рецидивы панкреатита повторяются и процесс принимает хронический характер^[7].

Наследственный панкреатит до 1990-х гг. оставался крайне редким заболеванием. Число зарегистрированных случаев увеличилось после признания связи между панкреатитом и генетическими факторами^[2].

Распространённость 0,3-0,57 случая на 100 000 населения^[9]. Достоверных систематизированных официальных данных о распространенности наследственного панкреатина с мутацией в гене PRSS1 нет, так как генетические исследования проводятся только в специализированных центрах. Исследование, охватившее детей и подростков различных этнических групп, показало, что почти половина пациентов с повторяющимся острым панкреатитом (48 %) и большинство больных хроническим панкреатитом (73 %) имеют одну или несколько генетических мутаций, связанных с наследственным панкреатитом^[2].

Средний возраст пациентов составляет примерно 27-38 лет^[9]. У детей от первого эпизода острого панкреатита до формирования хронического панкреатита в среднем проходит 3,79 года^[2].

Для наследственной формы характерно ранее начало заболевания, часто — в возрасте до 20 лет^[3]. Симптомы: сильные опоясывающие боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, многократная рвота, метеоризм, температура, тахикардия, потливость, сильная слабость^[2]. Наследственный панкреатит протекает по типу хронического воспаления. Он имеет длительные периоды ремиссии, которые сменяются обострениями^[8].

Диагностическими критериями острого панкреатита являются острое начало болезни, продолжительностью менее шести месяцев, а также наличие минимум двух из следующих трёх признаков:

• Типичные боли в области живота с резким началом;
• Инструментально выявленные изменения структуры поджелудочной железы, такие как острый интерстициальный отёк, воспаление тканей вокруг неё, скопления жидкости или некротические поражения самой железы или окружающих тканей;
• Повышение уровней амилазы или липазы в сыворотке крови в три раза и более относительно нормы^[2].

При подозрении на панкреатит для оценки функциональных нарушений поджелудочной железы проводят копрологический анализ с подсчётом содержания жира в кале, определяют уровень фекальной эластазы-1 и выполняют дыхательный тест для оценки активности панкреатической липазы. Эндокринную недостаточность диагностируют путём измерения уровня глюкозы натощак, гликированного гемоглобина, а также концентрации инсулина и глюкагона^[2][7].

Молекулярно-генетическая диагностика для выявления аномалий в структуре гена PRSS1 — «золотой стандарт» для подтверждения наследования панкреатита^[2][7].

Для первичного скрининга пациентов с характерными симптомами рекомендуется проведение трансабдоминального УЗИ^[6]. Чтобы детально изучить состояние билиарной системы, рассмотреть систему протоков поджелудочной железы, выявить их расширение, признаки повышенного давления и наличие кальцификатов, рекомендуется проведение эндоскопического исследования, либо МРТ^[2][7].

• Другие виды панкреатитов^[10];
• Синдром Швахмана-Даймонда^[10];
• Синдром Йохансона-Близзарда^[10].

• Инвалидизация^[2];
• Летальный исход^[2];
• Сахарный диабет^[9];
• Хронический панкреатит^[9];
• Уменьшение выработки пищеварительных ферментов, приводящее к нарушению всасывания белков и жиров^[9];
• Кальцификация поджелудочной железы^[9];
• Рак поджелудочной железы^[2].

Структурные изменения поджелудочной железы сопровождаются нарушением её экзокринной функции и требовали ферментозаместительной терапии^[7] и назначение диеты в качестве консервативной терапии^[8].

Проведение хирургического лечения возможно в случае тяжёлого рецидивирующего течения болезни и резистентности к стандартной терапии^[8]. Оно включает лапаротомию с наложением панкреатоеюноанастомоза по Ру^[7][8].

Для предупреждения повторных обострений панкреатита необходимо избегание стрессовых ситуаций, ограничение пищи с высоким содержанием жиров, исключение курения и алкоголя^[8].

Большинство детей переносят болезнь легко. Однако некоторым потребуется стационарное лечение для усиления терапевтического воздействия либо оперативного вмешательства. Показатели летальности колеблются в пределах от менее 5 до 20 %^[2].

Пациенты с установленным диагнозом наследственного панкреатита требуют регулярного наблюдения у гастроэнтеролога для предотвращения рецидивов заболевания, коррекции нарушений функций поджелудочной железы, устранения недостатка питательных веществ, а также своевременного выявления возможного развития опухолевого процесса^[7][8].

При появлении ранних признаков панкреатита у ребёнка, особенно при повторяющихся эпизодах заболевания, сопровождающихся болью в животе, нарушением питания, повышенным уровнем ферментов амилазы и липазы в крови, уменьшением содержания эластазы в стуле, изменениями структуры поджелудочной железы согласно результатам УЗИ или МРТ, обязательно проведение генетического тестирования для выявления возможных мутаций в генах, которые связаны с развитием наследственного панкреатита. При выявлении мутаций рекомендовано семейное генетическое обследование^[7]. Профилактика заключается в обследовании всех членов семьи, генетическом консультирование пар при планировании беременности.