Болезнь Менетрие

Заболевание было впервые описано французским патологом Пьером Менетрие в 1888 году^[4][5].

Точная этиология БМ неясна. Заболевание обычно считается приобретённым, а не наследственным, хотя редкие семейные случаи предполагают наличие генетического вклада. В одном клиническом наблюдении описана большая семья из четырёх поколений, поражённая БМ, у которой была выявлена доминантная мутация SMAD4 — делеция 1244_1247delACAG (удаление последовательности аденин-цитозин-аденин-гуанин в позициях нуклеотидов с 1244 по 1247, приводящая к мутации сдвига рамки считывания), ранее связанная с синдромом ювенильного полипоза, как вероятный причинный фактор. Самоограничивающийся вариант болезни возникает у детей и ассоциирован с инфекцией цитомегаловируса. Похожий вариант описан у взрослых в связи с инфекцией Helicobacter pylori^[3].

БМ также наблюдалась в ассоциации с аутоиммунными заболеваниями, такими как воспалительное заболевание кишечника, первичный склерозирующий холангит и анкилозирующий спондилит, что позволяет предполагать наличие иммунологического компонента в её этиологии^[4].

Точный патогенез БМ неясен, однако данные свидетельствуют о том, что гиперэкспрессия трансформирующего фактора роста альфа приводит к чрезмерной активации сигнального пути рецептора эпидермального фактора роста, что играет ключевую роль в патогенезе заболевания. За счёт усиленной передачи сигнала через рецептор эпидермального фактора роста, гиперэкспрессированный трансформирующий фактор роста альфа стимулирует пролиферацию фовеолярных муцин-продуцирующих клеток, усиливает секрецию муцина и подавляет секрецию кислоты. Это объясняет гипохлоргидрию, наблюдаемую при этом заболевании, наряду с нормальным или незначительно повышенным уровнем гастрина. Трансформирующий фактор роста альфа также способствует разрушению плотных контактов между эпителиальными клетками желудка, что приводит к утечке сывороточных белков в просвет желудочно-кишечного тракта, то есть к энтеропатии с потерей белка. В рамках этого механизма считается, что цитомегаловирус вызывает гиперэкспрессию трансформирующего фактора роста альфа, что впоследствии приводит к активации сигнального пути рецептора эпидермального фактора роста. Один из предполагаемых патогенетических механизмов при болезни Менетрие включает аномальное накопление локального трансформирующего фактора роста альфа вторично по отношению к ассоциированному с инфекцией повреждению слизистой оболочки желудка. В частности, было показано, что цитомегаловирусная инфекция в желудке усиливает внутриклеточные сигнальные пути и активирует протоонкогены, оба фактора способствуют повышению экспрессии трансформирующего фактора роста альфа в клетках слизистой оболочки желудка^[4].

Инфекция Helicobacter pylori также предложена в качестве потенциального триггера БМ, особенно у взрослых. Хотя точный механизм остаётся неясным, несколько клинических случаев задокументировали клиническое и гистологическое улучшение после эрадикации Helicobacter pylori, что дополнительно подтверждает причинную роль у предрасположенных лиц. Предполагаемый патогенез сосредоточен на активации пути рецептора эпидермального фактора роста. Helicobacter pylori может усиливать этот путь, индуцируя высвобождение трансформирующего фактора роста альфа через p38 митоген-активируемую протеинкиназу и путь TACE, а также повышая экспрессию рецептора эпидермального фактора роста и связанных с ним факторов роста в слизистой оболочке желудка. Однако, в отличие от цитомегаловируса, доказательства прямого молекулярного взаимодействия с осью «рецептор эпидермального фактора роста — трансформирующий фактор роста альфа» являются менее убедительными^[4].

Гистологическая картина заболевания: биоптаты слизистой оболочки могут выглядеть неспецифично или даже нормально, однако характерные гистопатологические находки включают фовеолярную гиперплазию, атрофию желёз, уменьшение количества париетальных и главных клеток, увеличение количества эозинофилов и плазматических клеток, отёк и гиперплазию гладкой мускулатуры в собственной пластинке слизистой оболочки, кистозное расширение или штопорообразную морфологию эпителиальных ямок при сохранении общей архитектуры слизистой оболочки^[3].

БМ является редким заболеванием, и её распространённость остаётся неопределённой из-за ограниченности эпидемиологических данных. Описано менее 1000 случаев. Заболевание преимущественно поражает взрослых, причём большинство случаев диагностируется в период 40—60 лет. Мужчины страдают чаще, чем женщины^[4][5].

Типичными симптомами БМ являются боль в животе, рвота, потеря веса, отёки, тошнота, диарея, мелена (чёрный стул), повышенная утомляемость, кровавая рвота и анорексия. У небольшой доли пациентов БМ протекает бессимптомно. У мужчин наиболее частыми симптомами являются боль, потеря веса и рвота; у женщин — боль, рвота и отеки. У части пациентов определяется клиническая картина анемии^[6].

Биохимический анализ крови: характерна гипоальбуминемия^[3][6].

Клинический анализ крови: возможно выявление лимфопении и анемии^[3][6].

Гистологическое исследование биоптата желудка: используется для морфологической верификации диагноза^[3].

При эзофагогастродуоденоскопии выявляются утолщённые, узловатые и увеличенные складки желудка, покрытые обильной экссудативной жидкостью, преимущественно поражающие тело и дно желудка, при этом антральный отдел остаётся незатронутым^[4].

При эндоскопическом ультразвуковом исследовании могут выявляться асцит, плевральный выпот и утолщение стенки желудка с расширением слизистой оболочки и интактной подслизистой основой^[4].

Компьютерная томография с контрастным усилением и магнитно-резонансная томография позволяют выявить диффузное утолщение слизистой оболочки по большой кривизне и удлинение слизистой антрального отдела с выраженным усилением контраста^[4].

Ранняя и отсроченная позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой в сочетании с компьютерной томографией может выявлять повышенное накопление фтордезоксиглюкозы в утолщённой слизистой оболочке, что может быть обусловлено воспалением слизистой^[4].

Дифференциальная диагностика БМ проводится со следующими заболеваниями^[3][4]:

• синдром Золлингера — Эллисона;
• различные формы гастрита;
• гипертрофическая гиперсекреторная гастропатия;
• полипы желудка;
• рак желудка;
• лимфома желудка;
• инфекционные заболевания (гистоплазмоз, сифилис, туберкулёз);
• инфильтративные заболевания (например, саркоидоз);
• гастроинтестинальные стромальные опухоли.

К возможным осложнениям БМ относятся злокачественная трансформация, тромбоэмболические явления и обструкция выходного отдела желудка^[3].

Стандартизированного лечения БМ не существует, и тактика ведения зависит от тяжести симптомов и основного патогенеза. При выявлении инфекции Helicobacter pylori или цитомегаловируса проводится соответствующее лечение, так как в ряде случаев это улучшает состояние пациентов^[4].

Препараты, снижающие секрецию кислоты, могут облегчать симптомы. Таргетные препараты, воздействующие на сигнальный путь трансформирующего фактора роста альфа и рецептора эпидермального фактора роста, позволяют достичь клинического, эндоскопического и гистологического улучшения картины через несколько месяцев терапии. Тем не менее в некоторых случаях отмечен высокий уровень рецидивов после прекращения терапии, и при необходимости может рассматриваться пожизненное лечение, хотя этот подход требует дальнейшего изучения. Перспективными могут быть новые молекулярные методы, направленные на ту же ось рецептора эпидермального фактора роста^[4].

В тяжёлых случаях, рефрактерных к лекарственной терапии, с упорной гипоальбуминемией, выраженными желудочно-кишечными симптомами или подозрением на злокачественную трансформацию, может потребоваться гастрэктомия или резекция желудка. Предпочтение отдаётся гастрэктомии, так как она улучшает качество жизни, снижает риск развития рака в будущем и устраняет необходимость в постоянном эндоскопическом наблюдении. Поддерживающее лечение включает высокобелковую диету, восполнение микронутриентов и инфузии альбумина при необходимости^[4].

У детей БМ обычно ассоциирована с инфекцией цитомегаловируса и имеет самоограничивающееся течение. Разрешение симптомов происходит спонтанно в течение нескольких недель или месяцев. У взрослых заболевание, как правило, имеет прогрессирующее течение. У ограниченного числа взрослых пациентов после эрадикации Helicobacter pylori наблюдалось исчезновение симптомов. Пациенты с БМ имеют повышенный риск злокачественных новообразований, в первую очередь рака желудка и желудочной лимфомы. Согласно исследованиям, 5- и 10-летняя выживаемость у пациентов с БМ составляет 72,7 и 65 % соответственно. Рак желудка развился у 8,9 % пациентов после десяти лет наблюдения^[3][4].

Пациенты с БМ нуждаются в диспансерном наблюдении гастроэнтеролога с ежегодным эндоскопическим контролем^[3][7].

В связи с наличием данных о влиянии Helicobacter pylori на развитие БМ возможно проведение эрадикационной терапии с целью профилактики развития заболевания^[7].