Ожирение

По этиологии:

• первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное);
• вторичное (симптоматическое):
  • ожирение с установленным генетическим дефектом;
  • церебральное ожирение (адипозогенное ожирение, синдром Пехкранца — Бабинского — Фрелиха);
  • ожирение вследствие эндокринопатий;
  • ятрогенное ожирение^[1].

По ИМТ:

• избыточная масса тела — 25—29,9 кг/м²;
• I степень — 30—34,9 кг/м² (≥ 27,5 кг/м² для лиц монголоидной расы);
• II степень — 35—39,9 кг/м² (≥ 32,5 кг/м² для лиц монголоидной расы);
• III степень — ≥ 40 кг/м² (≥ 37,5 кг/м² для лиц монголоидной расы)^[1].

По стадиям:

• избыточная масса тела — ИМТ ≥ 25—29,9 кг/м²; нет осложнений;
• ожирение 0 стадии — ИМТ ≥ 30 кг/м²; нет осложнений;
• ожирение 1 стадии — ИМТ ≥ 25 кг/м²; одно или несколько осложнений средней тяжести;
• ожирение 2 стадии — ИМТ ≥ 25 кг/м²; одно или несколько тяжёлых осложнений^[1].

Классификация центрального ожирения по отношению окружности талии к росту:

• 0,4—0,49 — здоровое центральное ожирение;
• 0,5—0,59 — повышенное центральное ожирение (повышенный риск для здоровья);
• 0,6 или более — высокое центральное ожирение (дальнейшее повышение риска для здоровья)^[5].

По этиологии:

• простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое);
• гипоталамическое;
• ожирение при нейроэндокринных болезнях;
• ятрогенное;
• моногенное;
• синдромальное^[2].

По степени (коэффициент стандартного отклонения ИМТ от возрастной нормы):

• I степень — 2—2,5;
• II степень — 2,6—3;
• III степень — 3,1—3,9;
• морбидное — ≥ 4^[2].

Классификация National Institute for Health and Care Excellence:

• избыточный вес — 91-й процентиль ИМТ + 1,34 стандартных отклонения;
• клиническое ожирение — 98-й процентиль ИМТ + 2,05 стандартных отклонения;
• тяжёлое ожирение — 99,6-й процентиль ИМТ + 2,68 стандартных отклонения^[5].

Причины:

• энергетический дисбаланс (высококалорийная диета и малоподвижный образ жизни);
• мутации в генах лептина, рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа, проопиомеланокортина, проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора — тропомиозин-связанной киназы B);
• хромосомные нарушения, геномный импринтинг, синдромы Прадера — Вилли, хрупкой X-хромосомы, Альстрёма, Кохена, Дауна, псевдогипопаратиреоз и др.;
• побочное действие лекарственных препаратов (например, глюкокортикоиды, антидепрессанты);
• опухоли гипоталамуса, ствола мозга, гемобластозы;
• черепно-мозговые травмы;
• инсульт;
• диссеминация инфекционных болезней;
• психические болезни (например, расстройства пищевого поведения^[3]);
• эндокринные болезни^[1][2].

Факторы риска:

• употребление сладких или алкогольных напитков;
• малая доля фруктов и овощей в рационе;
• переедание после физической активности;
• планирование и участие в социальных мероприятиях, связанных с едой;
• использование сладких угощений в качестве награды или утешения;
• нарушение планов по физической активности и здоровому питанию в выходные и праздничные дни или после болезни^[5];
• отказ от курения;
• беременность и грудное вскармливание;
• менопауза;
• гестационный диабет^[6];
• хронический стресс;
• изменения состава кишечной микробиоты^[1].

Патогенез ожирения многофакторный. Он заключается в сложных взаимодействиях между генетическими, эпигенетическими, поведенческими, социальными и экологическими факторами. Причины ожирения приводят к гипертрофии и гиперплазии адипоцитов, хроническому воспалению жировой ткани и секреции адипокинов^[1][3].

В 2022 году избыточную массу тела в мире имели 43 % взрослых, ожирение — 16 %. В 2024 году избыточную массу тела имели 35 млн детей в возрасте до 5 лет. В странах с низким и средним доходом дети больше подвержены ожирению, так как питаются продуктами с высокой энергетической плотностью и низким содержанием микронутриентов^[7]. Организация World Population Review опубликовала статистический отчёт «Страны с самым высоким уровнем ожирения», в котором первые места по распространённость ожирения в 2022 году занимают Американское Самоа (75,6 %), Тонга (70,5 %) и Науру (70,2 %). Россия (28 %) в этом списке соседствует с Гренландией (28,2 %) и Гайаной (28 %)^[8].

По результатам российского эпидемиологического исследования, проведённого в 2012—2014 годах, распространённость ожирения среди взрослых в возрасте 25—64 лет составила 29,7 % (30,8 % среди женщин и 26,6 % среди мужчин). В 2016 году доля лиц с избыточной массой тела составила 62 %, с ожирением — 26,2 %. По данным Роспотребнадзора за период 2011—2018 годы распространённость ожирения среди детей возросла на 27,4 %, среди подростков — на 66,5 %^[1]. Распространённость ожирения и избыточной массы тела среди детей составила 25,3 %^[2].

Карта средней калорийности пищи в ккал на человека в день в 1961 году[9].      нет данных      <1600      1600–1800      1800–2000      2000–2200      2200–2400      2400–2600      2600–2800      2800–3000      3000–3200      3200–3400      3400–3600      >3600

Карта средней калорийности пищи в ккал на человека в день в 2001—2003 годах[10].      нет данных      <1600      1600–1800      1800–2000      2000–2200      2200–2400      2400–2600      2600–2800      2800–3000      3000–3200      3200–3400      3400–3600      >3600

Ожирение проявляется утолщением подкожной жировой клетчатки, увеличением массы тела и симптомами ассоциированных с ожирением болезней: повышение артериального давления, головные боли, усиленное потоотделение, одышка, храп, нарушение менструального цикла, эректильная дисфункция и другие. Для диагностики и уточнения степени ожирения измеряют массу тела и рост, на основании которых рассчитывают ИМТ. Для диагностики центрального ожирения измеряют окружности талии: диагностический критерий для мужчин ≥ 94 см (для мужчин монголоидной расы ≥ 90 см), для женщин ≥ 80 см^[1]. Соотношение талии и бёдер, соотношение талии и роста рекомендуют оценивать в дополнении к ИМТ^[4].

Для оценки общего состояния пациентов и дифференциальной диагностики выполняют:

• биохимический анализ крови:
  • концентрации глюкозы, альбуминов, глобулинов, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, билирубина, холестерина в сыворотке крови;
  • концентрации тиреотропина, пролактина; свободного тестостерона, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, глобулина, связывающего половые гормоны, паратгормона, 25-OH витамина D в сыворотке крови;
  • активности гамма-глутамилтрансферазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови;
• биохимический анализ мочи — исследуют концентрацию кортизола^[1].

Выполняют:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости — для диагностики жёлчнокаменной болезни и неалкогольная жировая болезнь печени;
• ультразвуковое исследование сердца и электрокардиографию — больным с сердечно-сосудистыми болезнями;
• кардиореспираторный мониторинг в ночные часы — показан больным с обструктивным апноэ во сне^[1].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• асцит;
• ятрогенный синдром Кушинга;
• гигантизм;
• акромегалия^[6].

Ожирение повышает риск развития:

• сахарного диабета 2 типа;
• метаболического синдрома;
• дислипидемии;
• артериальной гипертензии;
• ишемической болезни сердца;
• сердечной недостаточности;
• венозных тромбозов;
• инсульта;
• остеоартрита;
• подагры;
• депрессии;
• женского бесплодия;
• мертворождения;
• эректильной дисфункции;
• болезней жёлчного пузыря;
• неалкогольной жировой болезни печени;
• гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
• обструктивного апноэ во сне;
• бронхиальной астмы;
• злокачественных опухолей (лейкоз, множественная миелома, лимфома, рак эндометрия, шейки матки, яичника, молочной железы, предстательной железы, пищевода, тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки, печени, жёлчного пузыря, поджелудочной железы, почки)^[3][6].

Осложнения и коморбидные состояния у детей:

• нарушения углеводного обмена;
• дислипидемия;
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• жёлчнокаменная болезнь;
• артериальная гипертензия;
• гиперандрогения;
• задержка полового развития;
• ускоренное половое развитие;
• апноэ-гипопноэ;
• болезни опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др.)^[2].

Рекомендуют снижать массу тела на 5—10 % за 3—6 месяцев и удерживать результат в течение года. Снижение массы тела на 15—20 % или более рекомендуют пациентам с ИМТ ≥ 35 кг/м² и болезнями, связанными с ожирением^[1][4].

Основа лечения — сбалансированная по макронутриентам (например, средиземноморская^[4]) низкокалорийная диета (потребление по 800—1200 ккал в сутки или на 500—700 ккал меньше физиологической потребности) или очень низкокалорийная диета (потребление менее 800 ккал в сутки). Специализированные продукты лечебного и диетического профилактического питания облегчают контроль калорийности. Регулярные аэробные физические упражнения по 150 минут в неделю или более помогают достигать и поддерживать оптимальную массу тела. Применяют групповые и индивидуальные тренинги по здоровому образу жизни^[1][5], когнитивную поведенческую терапию^[4].

Медикаментозное лечение (орлистат, сибутрамин, лираглутид, семаглутид, сибутрамин + метформин) показано в осложнённых случаях и больным, не способным достигнуть оптимальной массы тела или удержать её с помощью немедикаментозного лечения. Также медикаментозное лечение рекомендуют при ИМТ ≥ 30 кг/м² или ≥ 27 кг/м² при наличии факторов риска и/или болезней, ассоциированных с ожирением; детям — только при наличии болезней, ассоциированных с ожирением^[1][5].

Бариатрические вмешательства (гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование, гастропликация, бандажирование желудка и другие) показаны больным II—III степенью ожирения в возрасте 18—60 лет при неэффективности консервативного лечения:

• ИМТ > 40 кг/м² независимо от наличия сопутствующих болезней;
• ИМТ > 35 кг/м² и тяжёлое течение сопутствующих болезней (сахарный диабет, болезни суставов, обструктивное апноэ во сне), которые невозможно контролировать без снижения массы тела^[1][5].

Ожирение увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 4 раза и смертность от рака в 2 раза. Ожирение III степени повышает смертность от всех причин в 6—12 раз. У мужчин с ИМТ ≥ 40 кг/м² ожидаемая продолжительность жизни сокращается на 20 лет, у женщин — примерно на 5 лет. Относительный риск развития ишемической болезни сердца коррелирует с ИМТ: при ИМТ 25—28,9 кг/м² относительный риск составляет 1,72; при 33 кг/м² и более — 3,44. Оптимальный ИМТ с точки зрения ожидаемой продолжительности жизни — 23—25 ​​кг/м² для людей с белой кожей и 23—30 кг/м² для людей с чёрной кожей^[6].

Зависимость относительного риска смерти от ИМТ для мужчин в США[11].

Зависимость относительного риска смерти от ИМТ для женщин в США[11].

Больных каждые 3—6 месяцев наблюдают эндокринологи и диетологи. Больным, перенёсшим бариатрическое хирургическое вмешательство, назначают поливитамины, микро- и макронутриенты, препараты железа; в сыворотке крови контролируют концентрации витамина D, фосфора, белков, паратгормона; через 2 года выполняют рентгеноденситометрия для исключения остеопороза^[1].

Для профилактики ожирения рекомендуют придерживаться принципов здорового образа жизни — рациональное питание, борьба с гиподинамией, отказ от вредных привычек^[3].