Опухоли головы и шеи

Развитие злокачественных опухолей головы и шеи связано с комплексом факторов. Приблизительно 90 % случаев обусловлены воздействием канцерогенов верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта^[1].

Основные факторы

• Курение — наиболее значимый фактор риска. Риск возрастает в 5-25 раз у заядлых курильщиков. Все формы табака канцерогенны.
• Алкоголь — независимый фактор риска: у лиц с потреблением два и более напитка в день риск в 2-6 раз выше.
• Сочетанное действие табака и алкоголя — риск возрастает в 15 раз для рака полости рта и в 36 раз для рака гортани.

Инфекционные агенты

• ВПЧ (тип 16) — достаточная причина рака ротоглотки, повышает риск в 15 раз.
• ВЭБ — основной фактор рака носоглотки.

Профессиональные и физические факторы

• Профессиональные канцерогены: древесная пыль, асбест, формальдегид, никель, краски, растворители.
• Ионизирующее излучение (облучение в детстве) .
• Ультрафиолетовое излучение (рак губы) .

Прочие факторы

• Жевание бетеля.
• Иммуносупрессия (ВИЧ, трансплантация).
• Наследственные синдромы (Анемия Фанкони, дискератоз, синдром Блума).
• Низкий уровень гигиены полости рта.

Понятие «опухоли головы и шеи» объединяет злокачественные новообразования, развивающиеся в органах головы и шеи, за исключением центральной нервной системы и глаза^[2][3]. К ним относятся опухоли губы, слизистой оболочки полости рта, носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки, гортани, полости носа и околоносовых пазух, среднего уха, слюнных желёз, а также кожи лица и мягких тканей шеи^[2][4].

По клиническому течению

По характеру клинического течения новообразования головы и шеи подразделяются на^[2]:

• доброкачественные — растут медленно, не прорастают окружающие ткани, не метастазируют (например, фиброма, липома, хондрома, остеома);
• промежуточные (местнодеструирующие) — обладают местным агрессивным ростом и способностью прорастать окружающие ткани, но при этом отсутствует или крайне низок риск отдалённого метастазирования (например, базальноклеточный рак кожи, некоторые варианты аденокистозной карциномы)^[3];
• злокачественные — характеризуются инвазивным ростом, способностью к регионарному и отдалённому метастазированию (например, плоскоклеточный рак, различные виды сарком)^[2][3].

В 5-м издании классификации ВОЗ (2022) принцип построения следует от доброкачественных новообразований к злокачественным, а категория «промежуточных» опухолей является полноценной и важной группой, отражающей их биологическую сущность^[3].

По анатомическому расположению

По локализации первичной опухоли выделяют^[2][3]:

• опухоли губы;
• опухоли слизистой оболочки полости рта (включая опухоли языка, дна полости рта, слизистой оболочки щёк, нёба, альвеолярных отростков);
• опухоли полости носа и околоносовых пазух;
• опухоли носоглотки;
• опухоли ротоглотки (миндалины, основание языка, мягкое нёбо, боковые и задняя стенки глотки);
• опухоли гортаноглотки;
• опухоли гортани (надскладочный, складочный, подсвязочный отделы);
• опухоли слюнных желёз (больших и малых);
• опухоли кожи лица и ушной раковины;
• опухоли щитовидной железы и паращитовидных желёз;
• мягкотканные саркомы и лимфомы головы и шеи (в отдельных классификациях рассматриваются отдельно)^[3][2].

По гистологическому типу

Согласно 5-му изданию классификации опухолей головы и шеи ВОЗ (2022), новообразования классифицируются по тканевой принадлежности и гистологическому типу. Основные группы включают^[5]:

• опухоли из эпителия: плоскоклеточный рак (в том числе ВПЧ-ассоциированный и ВПЧ-негативный), аденокарцинома, мукоэпидермоидная карцинома, аденокистозная карцинома, онкоцитома, карцинома из клеток Меркеля и др.;
• опухоли из соединительной ткани: доброкачественные (фиброма, липома, хондрома, остеома) и злокачественные (саркома Капоши, различные виды сарком);
• опухоли из нервной ткани: шваннома, нейрофиброма, злокачественная опухоль оболочек периферических нервов;
• опухоли из меланообразующей ткани: меланома кожи и слизистых оболочек;
• лимфомы и лейкемические инфильтраты (в специализированных классификациях);
• неклассифицируемые и вторичные (метастатические) опухоли^[2][3].

Диагностические критерии в 5-м издании ВОЗ представлены как «обязательные» и «желательные», а в классификацию включены не только клинические и морфологические, но и данные визуализации и молекулярно-генетического тестирования (например, статус ВПЧ, экспрессия PD-L1, мутации в генах TP53, EGFR и др.)^[3][5].

По степени дифференцировки

Для злокачественных эпителиальных опухолей используется градация по степени дифференцировки (за исключением опухолей щитовидной железы)ref name="RUSSCO">^[3]:

• G1 — высокая степень дифференцировки (высокодифференцированные);
• G2 — умеренная степень дифференцировки;
• G3 — низкая степень дифференцировки (малодифференцированные);
• G4 — недифференцированная (анапластическая) карцинома^[2].

Стадирование по системе TNM

Клиническое и патоморфологическое стадирование осуществляется по системе TNM (8-е издание, 2017, с актуализацией в рекомендациях 2024—2025 гг.), где^[6][2]:

• T (tumour) — характеристика первичной опухоли (размер, глубина инвазии, экстрапаренхиматозное распространение, поражение соседних структур);
• N (nodus) — наличие и характеристика метастазов в регионарных лимфатических узлах (размер, число, сторона, экстранодальное распространение);
• M (metastasis) — наличие отдалённых метастазов (M0 — отсутствуют, M1 — имеются)^[2][3].

Для отдельных локализаций (полость рта, глотка, гортань, носовая полость и пазухи, слюнные железы, щитовидная железа) применяются специфические критерии T, N и M, учитывающие анатомические особенности и прогностические факторы. Ключевые особенности:

• Для рака полости рта учитывается глубина инвазии (DOI) при определении категории T^[6].
• Для рака ротоглотки введено отдельное стадирование для p16-позитивных (ВПЧ-ассоциированных) опухолей, так как они имеют значительно лучший прогноз по сравнению с p16-негативными^[6].

Для опухолей щитовидной железы установлены дополнительные правила: у пациентов младше 55 лет с папиллярной или фолликулярной карциномой без отдалённых метастазов устанавливается I стадия, а при их наличии — II стадия; все анапластические карциномы относятся к IV стадии^[3].

Для сарком мягких тканей головы и шеи в системе TNM (8-е издание) отсутствует группировка по стадиям (в отличие от сарком конечностей и туловища)^[6].

Диагностика злокачественных опухолей головы и шеи носит многоэтапный характер и включает клинический осмотр, эндоскопическое исследование, лучевую диагностику и обязательное морфологическое подтверждение^[2]. Поскольку значительная часть случаев выявляется на III—IV стадии, важным элементом является своевременная и тщательная орофарингоскопия и эндоскопия верхних отделов дыхательного и пищеварительного путей^[4].

Клинический осмотр и сбор анамнеза

• Оценка жалоб и симптомов: незаживающая язва или красные/белые пятна в полости рта, нарушение глотания, изменение голоса, постоянная боль в горле или ухе, припухлость на лице/во рту/на шее, увеличение шейных лимфоузлов в течение 3-4 недель^[2].

• Выявление факторов риска: курение, употребление жевательного/нюхательного табака, злоупотребление алкоголем, инфицирование ВПЧ (особенно 16-го типа), возраст старше 50 лет, мужской пол, профессиональные канцерогены, предраковые состояния полости рта, солнечное облучение (для кожи)^[7][6].

• Физикальный осмотр: тщательный осмотр полости рта, языка, дна полости рта, миндалин, носоглотки; пальпация шеи с оценкой лимфоузлов^[2].

Инструментальные методы

• Эндоскопия: видеоэндоскопия (или фиброэндоскопия) полости носа, носоглотки, глотки и гортани позволяет визуализировать первичную опухоль, оценить её размеры, локализацию и распространение на соседние структуры. Эндоскопическое исследование верхних дыхательно-пищеварительных путей также необходимо для исключения синхронных первичных опухолей (например, рака пищевода или лёгкого)^[2][6].

• УЗИ шеи: ультразвуковое исследование мягких тканей шеи и лимфоузлов используется для первичной оценки регионарных метастазов и контроля при пункционной биопсии^[2].

• КТ и МРТ: КТ и/или МРТ мягких тканей головы и шеи применяют для определения размеров, структуры, инвазии в кости/хрящи/сосуды/нервы и планирования лечения. Выбор метода зависит от локализации и клинической ситуации. Согласно рекомендациям RUSSCO, при первичном обследовании предпочтение отдаётся КТ с внутривенным контрастированием. МРТ обладает более высокой чувствительностью при оценке мягкотканевых структур и периневрального распространения, а КТ — при поражении костей и околоносовых пазух. Для пациентов с высоким риском и при специфических гистологических типах (например, аденоидноклеточный рак) может быть рекомендована МРТ головного мозга для оценки инвазии основания черепа^[2][6][7].

• ПЭТ/КТ: позитронно-эмиссионная томография в сочетании с КТ используется для поиска отдалённых метастазов, выявления метастазов в лимфоузлы и уточнения стадии, особенно при местно-распространённых процессах. Данное исследование выполняется по показаниям и не является рутинным для всех пациентов. ПЭТ/КТ рекомендована для распространённого плоскоклеточного рака, диссеминированного рака слюнных желёз, анапластического рака щитовидной железы. При некоторых опухолях (например, рак слюнных желёз) рутинное применение ПЭТ/КТ не рекомендуется NCCN из-за ограниченной чувствительности и специфичности^[2][6].

Морфологическая верификация

• Биопсия: обязательный этап для подтверждения диагноза; может выполняться в виде инцизионной, эксцизионной, пункционной (в том числе под УЗИ-контролем) или эндоскопической биопсии. Тип биопсии зависит от размера, локализации опухоли и доступности образования^[2][6].

• Цитологическое исследование: исследование мазков и отпечатков из очага поражения, а также пункционная аспирационная цитология (тонкоигольная аспирационная биопсия) лимфоузлов шеи и подозрительных образований^[2].

• Гистологическое исследование позволяет определить тип опухоли (например, плоскоклеточный рак, аденокарцинома, опухоли слюнных желёз и др.), степень дифференцировки и при необходимости выполнить иммуногистохимическое и молекулярное тестирование. Ключевыми биомаркерами являются: статус ВПЧ (определение p16 и/или ДНК ВПЧ), особенно при раке ротоглотки; уровень экспрессии PD-L1 (CPS, TPS) для прогноза и выбора иммунотерапии; а также специфические мутации (например, RET, BRAF, NTRK-транслокации) при определённых гистологических подтипах для таргетной терапии^[2][7][6].

Стадирование

После верификации диагноза проводится стадирование по системе TNM (с учётом локализации первичной опухоли: полость рта, глотка, гортань, носовая полость и пазухи, слюнные железы и др.), что определяет объём дальнейшего лечения и прогноз. Для ряда локализаций (например, ротоглотки) стадирование учитывает статус ВПЧ, что влияет на прогностическую группу и тактику лечения. Стадирование базируется на данных клинического осмотра, эндоскопии и лучевой диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ/КТ)^[2][7][6].

Лечение злокачественных опухолей головы и шеи проводится мультидисциплинарной командой и зависит от локализации, стадии по системе TNM, гистологического типа, молекулярных характеристик (статус ВПЧ, экспрессия PD-L1) и функционального статуса пациента^[2][6].

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство является основным методом лечения резектабельных опухолей полости рта, губы, глотки, гортани и околоносовых пазух. При местно-распространённых процессах операция дополняется адъювантной лучевой или химиолучевой терапией^[6][2]. Объём операции варьирует от эндоскопических резекций до расширенных комбинированных вмешательств с резекцией костных структур и лимфодиссекцией шеи^[2].

Лучевая терапия

Лучевая терапия применяется самостоятельно (при ранних стадиях гортани, рака носоглотки), в адъювантном режиме или в составе химиолучевой терапии^[2][6]. Рак носоглотки выделяется в отдельную нозологию в связи с высокой чувствительностью к лучевому и химиолучевому лечению, которое является для него стандартом.^[8] Современные методы включают интенсивно-модулированную лучевую терапию (IMRT) и стереотаксическую лучевую терапию^[6].

Системная терапия

• Химиотерапия используется в неоадъювантном, адъювантном и паллиативном режимах, а также в составе химиолучевой терапии. Стандартные режимы включают препараты на основе цисплатина, карбоплатина, 5-фторурацила и таксанов^[6][2].
• Таргетная терапия: цетуксимаб (ингибитор EGFR) применяется в комбинации с лучевой терапией (при противопоказаниях к платине) или в паллиативных схемах^[6][2].
• Иммунотерапия: ингибиторы PD-1 — пембролизумаб (в первой линии: монотерапия при PD-L1+ или в комбинации с химиотерапией) и ниволумаб (после прогрессирования на платине) — одобрены для лечения рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи^[6][7].

Комбинированное лечение

Выбор тактики при местно-распространённых формах зависит от резектабельности^[6][2]:

• резектабельные опухоли — хирургия + адъювантная лучевая или химиолучевая терапия (при факторах высокого риска);
• нерезектабельные — химиолучевая терапия (или лучевая терапия с цетуксимабом при противопоказаниях к платине);
• метастатический/рецидивирующий процесс — системная терапия (иммунотерапия, таргетная терапия, химиотерапия)^[7].