Остеобластома

Остеобластома впервые была описана Яффе и Майером в 1932 году на примере опухоли пястной кости, которая продуцировала остеоид. Позже, в 1956 году, Яффе и Лихтенштейн выделили остеобластому как самостоятельную нозологическую единицу. Кроме того, в 1979 году Мирра и соавторы описали случаи остеобластомы, при которых наблюдалась гиперреактивность иммунного ответа, проявляющаяся системными симптомами, такими как повышение температуры, анорексия, потеря веса и генерализованная периостальная реакция. Мирра интерпретировал такое клиническое течение опухоли как «токсическая остеобластома». Согласно классификации ВОЗ, остеобластома относится к редким доброкачественным костеобразующим опухолям, но из-за агрессивного роста также классифицируется как промежуточная костеобразующая опухоль^[4].

Остеобластома — редкая костеобразующая опухоль и составляет около 2-3 % от всех доброкачественных опухолей скелета. Опухоль встречается в возрасте от 5 до 70 лет, наиболее часто в возрасте 10-30 лет. Чаще заболевают мужчины (2,5:1). Более 50 % всех случаев приходится на первые два десятилетия жизни^[4].

Этиологические факторы и факторы риска развития остеобластомы не известны^[2].

Остеобластомы обычно растут медленно и сопровождаются минимальными симптомами или их полным отсутствием. У таких пациентов опухоли часто обнаруживаются случайно при проведении визуализации для оценки других заболеваний. Это отсутствие симптомов контрастирует с остеоид-остеомой, которая обычно проявляется у пациентов немного младшего возраста ночными болями^[2][5]

Когда пациенты всё же испытывают симптомы, наиболее часто они жалуются на тупую, локализованную боль. В некоторых случаях опухоль болезненна при пальпации и сопровождается отёком мягких тканей, особенно если опухоль расположено близко к поверхности. Эти слабовыраженные, неспецифические симптомы могут приводить к позднему обращению за медицинской помощью. Сдавление нервных корешков может приводить к мышечной слабости или параплегии. Токсическая остеобластома, редкий вариант опухоли, сопровождается системными симптомами, такими как лихорадка, анорексия, потеря веса и диффузный периостит^[2][4].

При диагностике остеобластомы используются следующие методы:

1. Рентгенография

Рентгенография обычно является основным методом диагностики остеобластомы, хотя рентгенологическая картина может варьироваться. Описаны четыре характерных рентгенологических проявления:

• сходство с остеоид-остеомой, но с большим размером (>2 см), меньшим реактивным склерозом вокруг очага и более выраженным периоститом;
• расширяющийся очаг, напоминающий аневризматическую костную кисту — такой паттерн чаще наблюдается при поражениях осевого скелета;
• агрессивно выглядящие очаги, имитирующие злокачественный процесс — с расширением и истончением кортикального слоя, его разрушением, выраженным периоститом и большим размером (часто более 4 см). Агрессивные остеобластомы обычно попадают в эту категорию, хотя некоторые авторы считают их отдельной нозологической единицей, а не подтипом остеобластомы;
• юкстакортикальные (периостальные) поражения — крайне редкое явление. Эти очаги имеют тонкий периостальный край, но лишены выраженного реактивного склероза, характерного для большинства поражений^[2][3].

2. Компьютерная томография (КТ)

КТ играет вспомогательную роль по отношению к рентгенографии. Визуальные характеристики схожи с описанными для рентгена, однако, КТ позволяет более точно оценить размер, точное расположение очага, наличие или степень разрушения кортикального слоя, а также наличие мягкотканного компонента. Эти данные крайне полезны для планирования лечения. КТ также помогает оценить поражения в областях, которые плохо визуализируются на рентгене из-за наложения структур, например, в позвоночнике или тазу^[2][6].

3. Магнитно-резонансная томографию (МРТ)

На изображениях при МРТ остеобластому бывает сложно отличить от остеоид-остеомы. Очаги часто имеют расширенный вид с истончением кортикального слоя, однако разрушение или нарушение целостности кортикального слоя встречается редко. В таких случаях опухоль может быть ошибочно принята за злокачественную. Доброкачественная периостальная реакция является частой находкой и наблюдается в 86 % случаев. Как правило, поражения позвоночника, таза и таранной кости демонстрируют меньше реактивного костеобразования вокруг очага по сравнению с поражениями длинных костей^[2].

4. Радиоизотопное исследование

Хотя радионуклидные методы обычно не используются для оценки остеобластом, исследования с технецием-99m показывают повышенное накопление в очаге, что соответствует остеоидному образованию внутри опухоли. Исследования с ФДГ-ПЭТ также выявляют высокое накопление в опухоли, несмотря на её доброкачественные гистологические характеристики^[2][7].

5. Ангиография в начальном периоде развития опухоли позволяет определить высокую васкуляризацию очага, длительное его контрастирование, атипичную форму сосудов и ранний венозный отток^[4].

Основной метод лечения — хирургический. В большинстве случаев производится экскохлеация опухоли с замещением дефекта аутокостью или синтетическими материалами. Прогноз благоприятный, рецидивы не характерны, могут встречаться в случаях, когда экскохлеация производилась из хирургически труднодоступных мест^[4]

Основная статья: Остеоид-остеома

Остеобластома и остеоид-остеома гистологически очень схожи, что делает их дифференциальную диагностику сложной. Однако, клинические и рентгенологические признаки позволяют их разграничить. Остеобластома характеризуется более быстрым прогрессированием, но при этом часто протекает бессимптомно или с менее выраженным болевым синдромом, пока опухоль не достигает значительных размеров и не начинает сдавливать окружающие структуры. Это особенно характерно для локализации в позвоночнике, где может развиваться синдром сдавления спинного мозга или корешковый синдром. На рентгенограммах остеобластома чаще локализуется в плоских костях и позвонках, её размеры обычно превышают 2 см в диаметре. В отличие от остеоид-остеомы, зоны оссификации в остеобластоме распределены диффузно, тогда как в остеоид-остеоме они имеют центральное расположение, создавая характерный симптом «мишени» или «яйца в гнезде». Кроме того, кистозный компонент в остеоид-остеоме отсутствует, что также помогает в дифференциальной диагностике^[4].

Особые трудности в дифференциальной диагностике возникают при локализации остеобластомы в позвонке, где её можно спутать с АКК. В таких случаях ключевую роль играет МРТ-исследование, которое позволяет оценить структуру опухоли. На рентгенограммах АКК также отличается отсутствием зон оссификации и перитуморального отёка костного мозга. Кроме того, для АКК характерен более выраженный симптом истончения и «вздутия» коркового слоя, что реже наблюдается при остеобластоме.

Основная статья: Хондробластома

Дифференциальная диагностика остеобластомы с хондробластомой также представляет значительные трудности из-за их клинической и рентгенологической схожести. Обе опухоли встречаются редко и поражают одну и ту же возрастную группу. Для них характерны периферический остеосклероз и перитуморальный отёк костного мозга. Включения в структуре обеих опухолей могут выглядеть схоже, однако, в остеобластоме они являются результатом прямого костеобразования, а в хондробластоме — следствием вторичного остеогенеза при замещении хрящевой ткани на костную. Хондробластома чаще локализуется в проксимальном эпиметафизе плечевой кости или в костях, формирующих коленный сустав. В отличие от остеобластомы, хондробластома обычно располагается центрально в кости, поэтому симптом истончения и «вздутия» коркового слоя для неё не характерен^[4].

Основная статья: Гигантоклеточная опухоль

ГКО являются распространёнными доброкачественными костными новообразованиями, составляющими 18-23 % всех доброкачественных опухолей костей. Они обычно локализуются в метафизе длинных костей, распространяясь на эпифиз, и часто прилегают к суставной поверхности. Для них характерны чёткие границы (узкая зона перехода) без выраженного окружающего склероза. ГКО чаще встречается у женщин (соотношение 3:1) и имеет пик заболеваемости в возрасте 20-30 лет. Эти признаки отличают ГКО от остеобластомы, которая чаще встречается у мужчин, имеет пик заболеваемости во втором десятилетии жизни, локализуется в диафизе или метафизе и сопровождается склеротическими краями и реактивным периоститом. Периостит при ГКО может наблюдаться только в случае патологического перелома. Как и остеобластома, ГКО может содержать вторичные компоненты аневризмальной костной кисты. Микроскопически ГКО характеризуется равномерным распределением гигантских клеток среди веретенообразной стромальной ткани, при этом образование остеоида встречается редко^[2][8].

Абсцесс Броди — это подострая или хроническая форма остеомиелита, которая чаще всего встречается у детей до закрытия зон роста, но может возникать в любом возрасте. Процесс проявляется как рентгенопрозрачное поражение, чаще всего в метафизе трубчатых костей (наиболее часто — большеберцовая кость). Заболевание чаще встречается у мужчин (соотношение 2:1). Клиническая картина обычно неспецифична: пациенты жалуются на боль и/или отёк (средняя продолжительность симптомов — 12 недель). Большинство пациентов не имеют лихорадки, и менее чем у половины отмечается повышение маркеров воспаления^[2].

Основная статья: Остеосаркома

Остеосаркома имеет более агрессивное течение, чем остеобластома. Агрессивность поражения часто определяется по рентгенологическим признакам, включая границы опухоли, периостит, эндостальное истончение и разрушение кортикального слоя. Остеобластома может сопровождаться периоститом только в случае патологического перелома. В отличие от этого, остеосаркома часто проявляется агрессивными формами периостита. Хотя остеобластома и остеосаркома могут иметь экспансивный рост с истончением кортикального слоя и эндостальным истончением, при остеобластоме кортикальный слой остаётся интактным, если нет патологического перелома. Кроме того, остеобластома не имеет мягкотканного компонента, который часто присутствует при остеосаркоме^[2].

Прогноз при остеобластоме в целом благоприятный, и большинство пациентов излечиваются после первоначального хирургического лечения. Однако частота локальных рецидивов составляет от 15 % до 25 %. Пограничные поражения, такие как агрессивная остеобластома или остеосаркома, напоминающая остеобластому, могут быть ошибочно диагностированы как остеобластома, что приводит к задержке в постановке диагноза и неполному лечению. Хотя в литературе описаны случаи перерождения остеобластомы в остеосаркому, современные геномные исследования противоречат этим данным, и вопрос о злокачественной трансформации остаётся спорным. Перерождение остеобластомы в остеосаркому является исключительным случаем, но такие случаи были зарегистрированы^[2]