Герпетический эзофагит
Герпети́ческий эзофаги́т (эзофаги́т, вы́званный ви́русом просто́го ге́рпеса) — воспаление слизистой оболочки пищевода, вызванное вирусом простого герпеса (ВПГ)[1]. Относится к группе инфекционных эзофагитов. Чаще всего заболевание наблюдается у пациентов с ослабленным иммунитетом, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями или получающих иммуносупрессивную терапию, однако может встречаться и у здоровых людей. В большинстве случаев этиологическим агентом является ВПГ типа 1, реже — ВПГ типа 2[2]. Основные клинические проявления включают дисфагию и одинофагию, загрудинные боли, снижение массы тела, а также лихорадку. У части пациентов наблюдаются сопутствующие герпетические высыпания на губах или язвы в ротоглотке[2][3]. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и эндоскопического исследования с последующим подтверждением гистологически[2]. При своевременной диагностике и адекватной противовирусной терапии прогноз благоприятный[1][4].
Этиология
Герпетический эзофагит вызывается ВПГ. В большинстве случаев возбудителем выступает ВПГ-1, реже — ВПГ-2[1].
Заболевание чаще развивается у пациентов с нарушениями иммунитета, включая лиц с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями, получающих иммуносупрессивную терапию (после трансплантации органов и пересадки костного мозга), а также при длительном применении глюкокортикоидов[1][5].
В то же время описаны случаи герпетического эзофагита у иммунокомпетентных лиц, что указывает на возможность развития заболевания и при нормальном иммунитете[6]. В качестве предрасполагающих факторов рассматриваются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и инструментальные вмешательства на пищеводе, способствующие повреждению слизистой оболочки и облегчению внедрения вируса. Отмечается также роль стресса как фактора, влияющего на реактивацию латентной герпесвирусной инфекции[1]. Также фактором риска герпетической инфекции в пищеводе может быть эозинофильный эзофагит[5].
Патогенез
Герпетический эзофагит может развиваться как в результате первичного инфицирования, так и вследствие реактивации латентной герпесвирусной инфекции. Наиболее часто заболевание обусловлено реактивацией вируса с последующим распространением в пищевод[2][3].
Существует несколько механизмов инфицирования слизистой оболочки пищевода. Один из них — прямое распространение вируса из ротоглотки в пищевод при контакте повреждённой слизистой оболочки с инфицированной слюной. Другой механизм связан с нейрогенным распространением вируса по блуждающему нерву при реактивации латентной инфекции. Возможен также гематогенный путь распространения при системной вирусной инфекции[3][4].
Поражение пищевода обусловлено прямым цитопатическим действием вируса простого герпеса, приводящим к дегенеративным изменениям эпителиальных клеток слизистой оболочки, а также опосредованным иммунным повреждением, включая аутоиммунные механизмы. Нарушение целостности слизистой оболочки пищевода существенно повышает восприимчивость тканей к инвазии вируса и способствует развитию воспалительного процесса[1].
Гистологическая картина
При гистологическом исследовании отмечаются многоядерные гигантские клетки с ядрами в виде «матового стекла» и эозинофильными включениями[5].
Эпидемиология
Герпетический эзофагит относится к редким формам инфекционных эзофагитов и составляет около 2—5 % в структуре всех эзофагитов[3]. Заболевание значительно чаще регистрируется у мужчин — приблизительно в 3 раза чаще, чем у женщин; средний возраст пациентов составляет около 35 лет. В большинстве случаев герпетический эзофагит наблюдается у пациентов с иммунодефицитными состояниями[5].
Диагностика
Клиническая картина
Клинические проявления герпетического эзофагита варьируют в зависимости от иммунного статуса пациента и выраженности воспалительного процесса. Наиболее ранними и характерными симптомами являются одинофагия (болезненное глотание) и дисфагия (затруднённое глотание)[4].
К частым проявлениям заболевания относятся изжога, боль или выраженный дискомфорт за грудиной, а также тошнота и рвота. Загрудинная боль может носить интенсивный характер и в ряде случаев не быть непосредственно связанной с актом глотания[3][4].
У части пациентов наблюдается лихорадка; возможны общие признаки инфекционного процесса, включая снижение аппетита, снижение массы тела и общую слабость. В отдельных случаях отмечаются кашель и продромальные респираторные симптомы[4][5].
Для герпетического эзофагита характерно сочетание с поражением других слизистых оболочек. У пациентов могут выявляться герпетические высыпания на губах (herpes labialis), кожная сыпь, язвы и афты в полости рта и ротоглотке, а также глоссит. У иммунокомпетентных лиц наличие эзофагита в сочетании с назолабильным герпесом является важным диагностическим признаком[2][3].
В редких случаях заболевание может осложняться кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта[7], задержкой пищи в пищеводе[8], развитием трахеопищеводного свища[9]. У пациентов с выраженным иммунодефицитом герпетический эзофагит нередко сочетается с другими оппортунистическими инфекциями и заболеваниями, включая кандидоз, цитомегаловирусную инфекцию и саркому Капоши[10].
Лабораторные исследования
- Гистологическое исследование биоптатов пищевода[2].
- Молекулярно-генетическое исследование — выявление ДНК ВПГ методом полимеразной цепной реакции[1].
- Иммуногистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода — идентификация антигенов ВПГ[1].
- Прямой метод иммунофлюоресцентного анализа — экспресс-выявление вирусных антигенов[5].
- Цитологическое исследование материала, полученного при эндоскопии — обнаружение признаков вирусного поражения эпителия[3].
- Клинический анализ крови — выявление анемии при подозрении на скрытое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта[1].
- Анализ кала на скрытую кровь — выполняется при подозрении на наличие скрытого кровотечения[1].
Инструментальные исследования
Основным методом диагностики герпетического эзофагита является эзофагогастродуоденоскопия. При эндоскопическом исследовании визуализируются характерные изменения слизистой оболочки пищевода, которые, как правило, носят локальный характер. Чаще всего поражаются средний и нижний отделы пищевода, однако по мере прогрессирования воспалительного процесса возможно диффузное вовлечение всего пищевода[2][3].
Эндоскопическая картина представлена множественными поверхностными язвами и афтами овальной или округлой формы, размером от нескольких миллиметров до 1—2 см. Язвы чётко отграничены от окружающей слизистой оболочки, могут располагаться цепочками и обычно покрыты фибринозным или желтоватым налётом. В отдельных случаях выявляются циркулярный эрозивный эзофагит, везикулы, буллы, эритематозные изменения слизистой оболочки и псевдомембраны[2][3].
В зависимости от макроскопических проявлений эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса, подразделяют на три типа: первый тип характеризуется небольшими изъязвлениями с приподнятыми краями и желтоватым экссудатом; при втором типе наблюдаются мелкие язвы без приподнятых краёв и экссудата; для третьего типа характерны множественные язвы, склонные к слиянию и распространению по всей длине пищевода[10].
Для верификации диагноза при эндоскопии выполняется прицельная биопсия, предпочтительно из краёв эрозий и язв, где наиболее вероятно выявление признаков вирусного цитопатического действия[2][11].
Рентгенологическое исследование пищевода с двойным контрастированием рассматривается как вспомогательный метод диагностики. При этом могут выявляться множественные мелкие точечные или линейные язвы диаметром менее 1 см, окружённые рентгенопрозрачным ореолом; наиболее часто поражается средняя треть пищевода[7].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
- кандидоз пищевода;
- цитомегаловирусный эзофагит;
- ВИЧ-ассоциированный эзофагит[7];
- вирусный эзофагит, вызванный вирусом ветряной оспы[10].
Осложнения
Могут наблюдаться следующие осложнения:
- медиастинит;
- перфорация пищевода;
- желудочно-кишечное кровотечение[7];
- массивный некроз эпителия;
- разрыв пищевода;
- стриктуры;
- трахеобронхиальные фистулы[3];
- летальный исход[10].
Прогноз
Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный[4]. У иммунокомпетентных пациентов заболевание часто проходит спонтанно в течение 1-2 недель[1]. Однако при тяжёлых формах эзофагита могут развиваться такие осложнения, как кровотечение и перфорация. Прогноз при этом крайне неблагоприятный, возможен летальный исход[4].
Лечение
Основой лечения герпетического эзофагита является этиотропная противовирусная терапия. Применяются препараты, активные в отношении ВПГ, прежде всего ацикловир, а также валацикловир и фамцикловир, которые могут назначаться перорально или внутривенно. В случаях резистентности к ацикловиру или неэффективности стандартной терапии применяют фоскарнет; в отдельных ситуациях могут использоваться ганцикловир и валганцикловир[1][12].
Диспансерное наблюдение
Наблюдение у врача-гастроэнтеролога.
Профилактика
Профилактика герпетического эзофагита включает соблюдение правильного питания и ограничение продуктов и напитков, способных раздражать слизистую оболочку пищевода[4].
Для лиц с ослабленным иммунитетом важно поддержание иммунного статуса: контроль и лечение ВИЧ-инфекции с помощью антиретровирусной терапии, мониторинг приёма иммуносупрессивных препаратов, а при необходимости — профилактическая противовирусная терапия для снижения риска реактивации вируса простого герпеса и развития герпетического эзофагита.
