Портальная гипертензия

Леонардо да Винчи первым описал анатомические признаки ПГ, отметив расширение вен селезёнки и брыжейки. В 1543 году Везалий опубликовал «De humani corporis fabrica», где точно изобразил портальную систему и предположил связь геморроидальных узлов с расширением портальных ветвей. В 1761 году Морганьи в книге «De sedibus» детально описал цирроз печени и его осложнения (включая кровотечение), а в 1819 году Лаеннек ввёл термин «цирроз». В 1902 году Жильбер предложил термин «портальная гипертензия». Первое измерение портального давления выполнил Томпсон в 1937 году, а в 1953 году Лебон предложил чрескожное измерение внутриселезёночного давления. В первой половине XX века начались попытки лечения кровотечений: баллонная тампонада и склеротерапия варикозных вен^[5].

По уровню портального блока выделяют следующие типы ПГ^[3]:

• надпечёночная;
• внутрипечёночная:
  • пресинусоидальная;
  • синусоидальная;
  • постсинусоидальная;
• подпечёночная.

К возможным причинам развития ПГ относятся^[3]:

• тромбоз или сужение печёночных вен и обструкция нижней полой вены (синдром Бадда — Киари, инвазия опухолью, аномалия развития: мембрана в просвете нижней полой вены);
• заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация);
• болезнь Рандю — Ослера;
• врождённый фиброз печени;
• тромбоз ветвей портальной вены (тяжёлый бактериальный холангит, злокачественные новообразования);
• первичный склерозирующий холангит;
• гранулематозные заболевания (шистосоматоз, саркоидоз, туберкулёз);
• хронический вирусный гепатит;
• первичный билиарный холангит;
• миелопролиферативные заболевания;
• нодулярная регенераторная гиперплазия;
• идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия или портосинусоидальное сосудистое заболевание;
• болезнь Вильсона;
• гемохроматоз;
• поликистоз;
• амилоидоз;
• воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6-меркаптопурин);
• цирроз печени;
• острый алкогольный гепатит;
• острая жировая дистрофия печени у беременных;
• интоксикация витамином А;
• системный мастоцитоз;
• печёночная пурпура;
• цитотоксичные лекарства;
• веноокклюзионная болезнь;
• алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз;
• тромбоз воротной вены;
• тромбоз селезёночной вены;
• висцеральная артериовенозная фистула;
• идиопатическая тропическая спленомегалия.

Идиопатическая ПГ, наиболее часто наблюдаемая в Японии и Индии, характеризуется повышением портального давления без гистологических признаков цирроза или внепечёночной обструкции воротной вены. Этиология остаётся неясной, хотя в качестве предполагаемых факторов рассматриваются септические эмболы из кишечника, ВИЧ-инфекция и предшествующая химиотерапия, особенно с использованием оксалиплатина^[6].

Основой патогенеза ПГ является увеличение резистентности портальному кровотоку, которое возникает вследствие структурных и динамических изменений в печени. Структурные изменения связаны с перестройкой микроциркуляции печени: активация звёздчатых клеток печени приводит к развитию фиброза, образованию регенераторных узлов, сосудистой окклюзии и ангиогенезу. Динамические нарушения обусловлены дисрегуляцией эндотелия синусоидов: повышается продукция эндотелиальных вазоконстрикторов (например, эндотелина) и снижается высвобождение вазодилататоров (в частности, оксида азота) внутри печени, что вызывает сужение синусоидов и дополнительно увеличивает внутрипечёночное сопротивление. Вторым ключевым механизмом является увеличение спланхнического кровотока, вызванное выраженной вазодилатацией артерий селезёночного и мезентериального бассейнов. Основную роль в этом процессе играет оксид азота, биодоступность которого значительно повышена из-за активации эндотелиальной NO-синтазы под влиянием провоспалительных цитокинов, фактора роста эндотелия сосудов и механического напряжения. Кроме NO, в спланхнической вазодилатации участвуют простациклин, оксид углерода, эндогенные каннабиноиды, а также другие вазоактивные вещества. Помимо этого, наблюдается вегетативная дисфункция и снижение реактивности сосудов к вазоконстрикторным системам (симпатической нервной системе, вазопрессину, ангиотензину II, эндотелину-1), что усугубляет дилатацию^[4][6].

Стойкое повышение портального давления запускает компенсаторное формирование портосистемных коллатералей — в пищеводе, желудке, пупочной области, забрюшинном пространстве и аноректальной зоне. Это происходит за счёт реперфузии и дилатации уже существующих сосудов, а также ангиогенеза, стимулируемого фактором роста эндотелия. Коллатерали обеспечивают сброс крови в системный кровоток, но при этом ответственны за развитие варикозных кровотечений, печёночной энцефалопатии, а также способствуют поддержанию гипердинамического состояния кровообращения. Развитие коллатералей и сохраняющаяся спланхническая вазодилатация ведут к снижению системного артериального давления и уменьшению эффективного артериального объёма крови. В ответ активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, что вызывает задержку натрия и воды и, в конечном счёте, способствует формированию асцита^[4][6].

При ПГ гистологически выявляются структурная перестройка печёночной микроциркуляции с капилляризацией синусоидов (появлением базальной мембраны и дефенестрацией эндотелия), активацией и трансдифференцировкой звёздчатых клеток в миофибробласты, прогрессирующим перисинусоидальным и перипортальным фиброзом, формированием регенераторных узлов, а также признаками ангиогенеза — расширением и извитостью портальных трактов, появлением внутрипечёночных шунтов и облитерацией мелких ветвей воротной вены. Вне печени в селезёнке отмечаются гиперплазия пульпы и фиброз, а в стенках варикозно расширенных вен — истончение мышечного слоя и дефекты эндотелия^[6][7].

Данных о точной распространённости ПГ нет, однако, известно, что данное состояние является самым частым проявлением цирроза печени^[6][7].

К возможным осложнениям ПГ относятся^[6]:

• бактериальный перитонит;
• кровотечение из варикозно расширенных вен;
• гидроторакс;
• асцит;
• гепаторенальный синдром;
• печёночная энцефалопатия;
• гепатопульмональный синдром;
• кардиомиопатия.

Лечение ПГ включает два основных направления: устранение причинного фактора (когда это возможно) и медикаментозную терапию для снижения портального давления и профилактики осложнений. Коррекция обратимой этиологии является приоритетной — например, при тромбозе портальной вены или нижней полой вены на фоне гиперкоагуляции назначается антикоагулянтная терапия, а при хроническом гепатите С — противовирусные препараты, которые замедляют прогрессирование заболевания и снижают риск кровотечений. В качестве основной медикаментозной профилактики варикозных кровотечений используются неселективные бета-блокаторы, которые уменьшают сердечный выброс, снижают спланхнический кровоток и повышают сосудистое сопротивление в спланхническом русле, что ведёт к падению портального давления. При неэффективности медикаментозной терапии или при угрожающих жизни осложнениях применяются хирургические и интервенционные методы: эндоскопическое лигирование или склеротерапия варикозных вен для остановки и профилактики кровотечений, трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование, а также различные виды портокавальных шунтирующих операций (мезокавальный, спленоренальный и другие анастомозы). В ряде случаев может выполняться спленэктомия при выраженном гиперспленизме, а радикальным методом при терминальной стадии заболевания является трансплантация печени^[3][6].

Прогноз при ПГ в значительной степени зависит от этиологии, тяжести заболевания печени и наличия осложнений. У пациентов с клинически значимой ПГ значительно выше риск декомпенсации (асцит, печёночная энцефалопатия, варикозные кровотечения), а при выраженном повышении портального давления резко возрастает вероятность жизнеугрожающего кровотечения. Раннее выявление и адекватное лечение, включающее неселективные бета-блокаторы, эндоскопические вмешательства и коррекцию причинного фактора (например, противовирусная терапия при гепатите С или антикоагулянты при тромбозе), могут улучшить исходы. Отказ от алкоголя способствует обратному развитию некоторых осложнений^[6].

Диспансерное наблюдение пациентов с ПГ проводится в соответствии с этиологической причиной развития данного синдрома^[6].

Профилактика ПГ направлена прежде всего на предупреждение и своевременное лечение заболеваний, приводящих к её развитию, — в первую очередь цирроза печени. Основные меры включают вакцинацию против гепатита В, скрининг и противовирусную терапию хронических гепатитах В и С, ограничение потребления алкоголя, контроль метаболических факторов риска (ожирение, сахарный диабет, дислипидемия), а также избегание гепатотоксичных лекарств и химических веществ. У пациентов с уже установленным диагнозом вторичная профилактика заключается в регулярном мониторинге (эндоскопический скрининг варикозных вен, ультразвуковое исследование печени и селезёнки, лабораторный контроль) и назначении неселективных бета-блокаторов для предотвращения первого эпизода кровотечения из варикозных вен при выявлении клинически значимой портальной гипертензии^[3].