АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Первичная интестинальная лимфангиэктазия

Экспертиза РАН

Logo-ran-black.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее
Aprove.svg

Экспертиза РАН

Arrow-Right.png
Logo-ran.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее

Перви́чная интестина́льная лимфангиэктази́я (ПИЛ; перви́чная кише́чная лимфангиэктази́я, боле́знь Ва́льдманна) — редкое и тяжёлое заболевание, в основе которого лежит врождённое расширение (дилатация) лимфатических сосудов слизистой оболочки тонкой кишки. Предполагаемой причиной развития патологии является генетическая мутация, нарушающая нормальный лимфангиогенез и приводящая к обструкции лимфотока, повышению давления в лимфатической системе и пропотеванию лимфы в просвет кишечника. Это состояние клинически проявляется в виде экссудативной энтеропатии с массивной потерей белка, что ведёт к тяжёлым нарушениям обмена веществ в просвет тощей кишки. У пациентов наблюдается упорная диарея, отеки, дефицит массы тела, накопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард), а также признаки мальабсорбции: стеаторея, дефицит жирорастворимых витаминов, нарушения кальциевого обмена с развитием остеопении, остеопороза и судорог. Лечение ПИЛ остаётся сложной задачей ввиду отсутствия единых утверждённых клинических рекомендаций[2].

Общие сведения
Первичная интестинальная лимфангиэктазия
МКБ-11 LB15.Y
МКБ-10 I89.0
МКБ-10-КМ I89.0
МКБ-9 457.1
МКБ-9-КМ 457.1[1]
OMIM 152800
MeSH C536567

История

В 1961 году Вальдманн и его соавторы впервые описали восемнадцать случаев так называемой идиопатической гиперкатаболической гипопротеинемии. У данных пациентов наблюдались отеки на фоне гипопротеинемии, а также снижение концентрации сывороточного альбумина и гамма-глобулинов[3].

Классификация

Существует несколько форм ПИЛ[2]:

  • локализованная (поражается часть тонкого кишечника);
  • диффузная (патологический процесс распространяется на большую часть тонкого кишечника);
  • распространённая (поражение выходит за пределы кишечника).

Этиология

Этиология ПИЛ остаётся неизвестной. Согласно имеющимся данным, в развитии заболевания могут играть роль нарушения регуляции генов, участвующих в формировании лимфатической системы, включая рецептор фактора роста эндотелия сосудов 3, гомеобоксный транскрипционный фактор PROX1, транскрипционный фактор FOXC2 и транскрипционный фактор SOX18. Также предполагается возможное участие мутаций в гене фактора роста гепатоцитов[4].

Патогенез

Патогенез ПИЛ представляет собой каскад нарушений, ключевым звеном которого является обструкция лимфотока, возникающая вследствие генетической аномалии развития лимфатических сосудов. Возникающее затруднение оттока лимфы провоцирует значительный рост гидростатического давления в просвете кишечных лимфатических сосудов. Это приводит к их дилатации и функциональной несостоятельности, в результате чего стенки сосудов начинают пропускать лимфу непосредственно в просвет кишечника. Данный процесс запускает массивную потерю лимфы, богатой белками (альбумином, иммуноглобулинами, факторами свёртывания), липидами и лимфоцитами, что формирует картину экссудативной энтеропатии. Развивающаяся гипопротеинемия обусловлена не только прямой потерей белков, но и неспособностью организма компенсировать эти потери за счёт синтеза, что в наибольшей степени затрагивает белки с длительным периодом полураспада, такие как альбумин и иммуноглобулин G. Снижение онкотического давления плазмы вызывает выход жидкости в межклеточное пространство, клинически проявляясь отёками, асцитом, гидротораксом и гидроперикардом. Параллельно нарушается всасывание жиров и жирорастворимых витаминов, что ведёт к стеаторее, дефициту массы тела и авитаминозам, а потеря лимфоцитов потенцирует развитие вторичного иммунодефицита. Таким образом, первоначальный дефект лимфатической системы через механизм повышенного давления и утечки лимфы инициирует системные метаболические нарушения и развёрнутую клиническую симптоматику[4].

Эпидемиология

ПИЛ является крайне редким заболеванием, и её точная распространённость остаётся неустановленной. При этом предполагаемая распространённость составляет около 10 случаев на 100 000 человек. Сложность статистической оценки отчасти объясняется существованием асимптоматических или малосимптомных форм патологии. Манифестация болезни обычно происходит в детском возрасте, чаще до трёх лет, либо у лиц до 30 лет, однако в ряде случаев диагноз может быть установлен и пациентов после 30 лет. В мировой медицинской литературе описано менее пятисот случаев данного заболевания[2][4].

Диагностика

Клиническая картина

Основным симптомом ПИЛ является преимущественно двусторонний отёк нижних конечностей, связанный с энтеропатией с потерей белка и гипоальбуминемией. Отёки могут варьировать от умеренных до тяжёлых с развитием анасарки и могут сопровождаться перикардитом, асцитом или плевральным выпотом. Также могут наблюдаться усталость, боль в животе, потеря веса, неспособность набрать массу тела у детей, умеренная диарея, дефицит жирорастворимых витаминов вследствие мальабсорбции или клиническая картина железодефицитной анемии. У некоторых пациентов лимфедема конечностей сочетается с первичной интестинальной лимфангиэктазией, и её бывает сложно отличить от отёка. Важным диагностическим признаком является симптом Стеммера, который позволяет подтвердить диагноз и дифференцировать лимфедему от простого отёка нижних конечностей: невозможность приподнять и собрать в складку кожи у основания второго пальца стопы из-за её утолщения вследствие фиброза[5][6].

При пальпации живота может определяться эпигастральное объёмное образование, обусловленное отёчным пропитыванием стенки тонкой кишки. Кожные покровы нередко отличаются бледностью, что связано с развитием тяжёлой железодефицитной анемии вследствие хронической кровопотери через возможные изъязвления слизистой тонкого кишечника, хотя внешне выраженные желудочно-кишечные кровотечения остаются крайне редким проявлением[4].

В редких случаях наблюдается клиническая картина субокклюзии тонкой кишки, вызванной либо выраженным локальным отёком кишечной стенки, либо псевдокистозными расширениями тощей кишки, что имитирует кишечную непроходимость[4].

Характерным проявлением является хилёзный рефлюкс с поражением кожи живота, нижних конечностей, промежности и наружных половых органов, который проявляется в виде микрокистозных лимфангиом с многочисленными везикулами, заполненными молокоподобной жидкостью[4].

К более редким кожным проявлениям относится мигрирующая некролитическая эритема. Также у части пациентов отмечается симптом барабанных палочек, механизм развития которого остаётся недостаточно изученным[4].

Инструментальные исследования

При проведении эзофагогастродуоденоскопии визуализируются кишечные лимфангиэктазии, которые макроскопически представляют собой возвышения жёлто-коричневого цвета различной плотности и размеров, образованные скоплениями хиломикронов[4].

Гистологическое исследование биоптатов двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки подтверждает диагноз, выявляя наличие лимфангиэктазий — расширенных лимфатических сосудов слизистого и подслизистого слоёв различной степени выраженности. В просвете сосудов содержится лимфа. Строма слизистой оболочки инфильтрирована поликлональными плазматическими клетками без признаков атипии[3][4].

Капсульная эндоскопия является ключевым методом диагностики ПИЛ, позволяя оценить тяжесть, локализацию и распространённость поражения в тонкой кишке. Лимфангиэктазии визуализируются в виде белёсых, миллиметровых, плоских или приподнятых очагов, иногда сливающихся между собой. Метод особенно важен, когда поражения отсутствуют в двенадцатиперстной кишке и не выявляются при стандартной гастроскопии. Исследование также используется для мониторинга течения заболевания и выявления возможных осложнений[4].

Энтероскопия не является методом первого выбора при диагностике ПИЛ. Её проведение может быть показано для исследования атипичных участков, недоступных для стандартной эндоскопии, получения биоптатов для исключения других заболеваний или осложнений, в первую очередь лимфомы[4].

Сцинтиграфия с альбумином, меченым технецием-99: демонстрирует кишечную гиперфиксацию, указывающую на внутрипросветную потерю белка. Для выявления перемежающейся протеиновой потери необходима регистрация последовательных изображений в течение 24 часов. Метод обладает высокой чувствительностью и позволяет локализовать участок патологической проницаемости кишечника[7].

Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет выявить косвенные признаки ПИЛ, к которым относятся расширение просвета кишечных петель, равномерное диффузное утолщение кишечной стенки, утолщение складок слизистой оболочки, отёк брыжейки, а в некоторых случаях — асцит[4].

Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и малого таза: характерно выявлением диффузного или иногда узлового утолщения стенки тонкой кишки вследствие отёка, которое в некоторых случаях сочетается с расширением просвета кишечника, формируя симптом «гало». Метод позволяет подтвердить наличие локализованных или сегментарных поражений. Для более детальной оценки стенки кишки может применяться КТ-энтерография с пероральным контрастированием, которая особенно полезна для выявления локальных изменений, указывающих на осложнения или требующих дифференциальной диагностики[4].

Магнитно-резонансная томография: позволяет выявить утолщение стенки, которое может затрагивать всю тонкую кишку или преимущественно тощую кишку, а также непосредственно визуализирует расширения лимфатических сосудов в подслизистом и слизистом слоях[4].

Лабораторные исследования

Биохимический анализ крови: характерны гипопротеинемия, гипогаммаглобулинемия, гипокальциемия[4][8].

Клинический анализ крови: характерна лимфопения. Возможно выявление железодефицитной анемии[4].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ПИЛ проводится со следующими заболеваниями: Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией, болезнь Уиппла, болезнь Крона, саркоидоз, туберкулёз с внелёгочным поражением, системная склеродермия[6].

Осложнения

К возможным осложнения ПИЛ относятся[4]:

  • развитие лимфом: хотя неходжкинские лимфомы при ПИЛ встречаются редко, их возникновение не считается случайным. Описаны случаи развития В-клеточных лимфом, преимущественно агрессивных крупноклеточных, у пациентов с длительным анамнезом ПИЛ. В 70 % случаев лимфомы локализуются в пищеварительном тракте;
  • в редких случаях наблюдаются тяжёлые инфекции, например, рецидивирующие бактериальные пневмонии, диссеминированный криптококкоз и персистирующий криптоспоридиоз. Описаны случаи распространённых бородавок, ассоциированных с вирусом папилломы, особенно у пациентов с сопутствующей лимфомой;
  • крайне редким осложнением является желатинозная трансформация костного мозга, при которой кроветворные клетки замещаются аморфным внеклеточным материалом;
  • описаны случаи рецидивирующего гемолитико-уремического синдрома у молодых пациентов;
  • у части пациентов развивается цирроз печени;
  • пожилых пациентов мальабсорбционный синдром может проявляться преимущественно остеомаляцией, вызванной дефицитом витамина D.

Лечение

Диетотерапия

Основой лечения является высокобелковая диета с резким ограничением длинноцепочечных жиров, которые замещаются среднецепочечными триглицеридами на 80—90 %. Патогенетическое обоснование такой диеты заключается в том, что среднецепочечные триглицериды всасываются непосредственно в воротную вену, минуя лимфатическую систему, что предотвращает переполнение и разрыв дилатированных лимфатических сосудов кишечника. Из рациона полностью исключаются продукты, содержащие животные и растительные жиры: сливочное и растительное масло, молочные продукты стандартной жирности, жирные сорта мяса и рыбы, яичный желток и кондитерские изделия. Для детей раннего возраста применяются специализированные лечебные смеси с высоким содержанием среднецепочечных триглицеридов. При достижении длительной ремиссии возможен постепенный переход на стандартную диету здорового человека при условии регулярного контроля клинико-лабораторных и эндоскопических показателей[2].

Медикаментозная терапия

Применение пероральных глюкокортикостероидов может быть эффективным у части пациентов. Терапевтический эффект объясняется их способностью уменьшать энтеральные потери белка при воспалительных состояниях.

Транексамовая кислота продемонстрировала эффективность в отдельных случаях рефрактерной формы заболевания. В клинических наблюдениях отмечено повышение концентрации альбумина и уменьшение эпизодов желудочно-кишечных кровотечений после назначения препарата пациентам, не ответившим на диетотерапию и терапию октреотидом. Однако данные о долгосрочной эффективности этой терапии остаются ограниченными.

Экспериментальные исследования показали, что при вторичной лимфангиэктазии снижается экспрессия гепарина на базолатеральной поверхности эпителиальных клеток. Введение гепарина in vitro предотвращало потерю белка. Имеются единичные сообщения об эффективности низких доз гепарина у пациентов с ПИЛ[2][5].

Хирургическое лечение

Резекция поражённого участка кишечника рассматривается как возможный метод лечения у пациентов с рефрактерной к медикаментозной терапии ПИЛ. Наибольшая эффективность хирургического вмешательства наблюдается при ограниченном, сегментарном поражении кишечника, в отличие от распространённых или генерализованных форм заболевания. Однако роль хирургического лечения в целом остаётся неопределённой, а отдалённые результаты ограниченных резекций недостаточно изучены[5].

Прогноз

Прогноз при ПИЛ вариабелен. Заболевание может протекать бессимптомно или с минимальными проявлениями при умеренных формах патологии и у пациентов, соблюдающих низкожировую диету. Однако течение может быть неблагоприятным и даже угрожающим жизни при развитии объёмных серозных выпотов, после прекращения диетотерапии или при возникновении злокачественных образований. В частности, описаны случаи развития В-клеточных лимфом с локализацией в желудочно-кишечном тракте или внекишечными поражениями у пациентов с данным заболеванием[6].

Диспансерное наблюдение

Пациенты с ПИЛ находятся под динамическим наблюдением у гастроэнтеролога[9].

Профилактика

Не разработана.

Примечания

  1. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 Шукенбаева Р. А., Турти Т. В. Современные принципы лечения детей с первичной интестинальной лимфангиэктазией: систематический обзор обсервационных исследований // Педиатрическая фармакология. — 2022. — Т. 19, № 1. — С. 72—77. — doi:10.15690/pf.v19i1.2377.
  3. ↑ 1 2 Vignes S., Bellanger J. Primary intestinal lymphangiectasia (Waldmann's disease) (англ.) // Orphanet J Rare Dis. — 2008. — Vol. 3. — P. 5. — doi:10.1186/1750-1172-3-5.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Vignes S., Uzzan M., Arrivé L. et al. Primary intestinal lymphangiectasia: French National Diagnosis and Care Protocol (PNDS; Protocole National de Diagnostic et de Soins) (англ.) // Orphanet J Rare Dis. — 2025. — Vol. 20. — P. 356. — doi:10.1186/s13023-025-03657-9.
  5. ↑ 1 2 3 Lopez R. N., Day A. S. Primary intestinal lymphangiectasia in children: A review (англ.) // J Paediatr Child Health. — 2020. — Vol. 56, no. 11. — P. 1719—1723. — doi:10.1111/jpc.14837.
  6. ↑ 1 2 3 S. Vignes. Primary intestinal lymphangiectasia (англ.). Orphanet (июнь 2019). Дата обращения: 3 ноября 2025.
  7. ↑ Castellón Méndez A. J., Bodán Campbell A., Rosales Obregón V., Zahran M. Waldmann's disease: Primary intestinal lymphangiectasia diagnosed by 99mTc-labeled albumin macroaggregate scintigraphy-A case report in an adult patient (англ.) // Clin Case Rep. — 2024. — Vol. 12, no. 4. — P. e8772. — doi:10.1002/ccr3.8772.
  8. ↑ Эседов Э. М., Абасова А. С., Ахмедова Ф. Д., Мусаева Л. Н. Первичная лимфангиэктазия желудочно-кишечного тракта // Терапевтический архив. — 2018. — Т. 90, № 3. — С. 96—98. — doi:10.26442/terarkh201890396-98.
  9. ↑ Birk J. W. Intestinal Lymphangiectasia Treatment & Management (англ.). Medscape (21 ноября 2023). Дата обращения: 3 ноября 2025.

Литература

  • Шукенбаева Р.А., Турти Т.В. Современные принципы лечения детей с первичной интестинальной лимфангиэктазией: систематический обзор обсервационных исследований // Педиатрическая фармакология. — 2022. — Т. 19, № 1. — С. 72—77. — doi:10.15690/pf.v19i1.2377.
  • Vignes S., Uzzan M., Arrivé L. et al. Primary intestinal lymphangiectasia: French National Diagnosis and Care Protocol (PNDS; Protocole National de Diagnostic et de Soins) (англ.) // Orphanet J Rare Dis. — 2025. — Vol. 20. — P. 356. — doi:10.1186/s13023-025-03657-9.
  • Lopez R.N., Day A.S. Primary intestinal lymphangiectasia in children: A review (англ.) // J Paediatr Child Health. — 2020. — Vol. 56, no. 11. — P. 1719—1723. — doi:10.1111/jpc.14837.

Дополнительно по теме

Категории