Абсцесс поджелудочной железы

Развитие абсцесса поджелудочной железы (АПЖ) впервые описал Фитц в 1889 году, а Брюэр в 1907 году успешно вылечил двух пациентов с таким диагнозом с помощью дренирования.

АПЖ может быть классифицирован в зависимости от его происхождения на первичный и вторичный:

• первичный АПЖ — возникает в структуре поджелудочной железы без предшествующей псевдокисты. Возникает вследствие гематогенного или лимфогенного заноса инфекции либо прямого распространения из соседних органов. Чаще всего присутствует капсула.
• вторичный АПЖ возникает на фоне псевдокисты поджелудочной железы.

АПЖ обычно развивается у пациентов с инфицированными панкреатическими псевдокистами в результате транслокации бактерий из толстой кишки. Поэтому возбудителями чаще всего являются грамотрицательные бактерии, особенно Escherichia coli, Klebsiella и Pseudomonas, хотя также встречаются и грамположительные бактерии, наиболее часто — Enterococcus. Также АПЖ может возникнуть как осложнения острого панкреатита. В редких случаях причиной развития АПЖ могут стать лекарственные препараты, тупая травма живота и распространение абсцессов из соседних структур^[1].

Существует множество теорий, объясняющих патофизиологические механизмы развития острого панкреатита и его осложнений. В 1896 году Чиари предложил теорию «триптического аутопереваривания» поджелудочной железы. Многочисленные исследования подчёркивают важность протеолитических ферментов, особенно как причины шока и дыхательной недостаточности. В кровотоке обнаруживаются высокие уровни иммунореактивного трипсина и эластазы, что указывает на высвобождение активированных ферментов. Также описана фосфолипазная и простагландиноподобная активность в плазме. Однако причина активации протеолитических ферментов, которые в норме присутствуют в клетках железы в виде неактивных проферментов, остаётся неясной. Среди возможных механизмов рассматривают ишемию, повреждение капилляров, разрушение протоков, их обструкцию, рефлюкс дуоденального содержимого, нарушение барьера слизистой панкреатического протока или дисбаланс между активированными протеазами и их ингибиторами.

При этом поджелудочная железа имеет собственный специфический ингибитор трипсина, который защищает от внутрижелезистой активации трипсиногена. У пациентов с тяжёлым панкреатитом его уровни снижены. Дисбаланс между протеазами и антипротеазами при тяжёлом панкреатите считается ответственным за развитие серьёзных осложнений.

У пациентов с тяжёлым острым панкреатитом наблюдаются микроскопические изъязвления слизистой желудочно-кишечного тракта, что создаёт путь для проникновения кишечных бактерий в мезентериальные лимфатические узлы, откуда они могут распространяться в зоны некроза.

АПЖ является редким осложнением острого панкреатита и встречается примерно в 2 % случаев^[2].

Клиническая картина

Клинически проявляется ухудшением состояния после периода мнимого улучшения: нарастающей лихорадкой гектического характера, усилением болей в эпигастрии с иррадиацией в спину, появлением интоксикации (слабость, тахикардия, ознобы). При пальпации может определяться болезненное образование в верхних отделах живота, у 30 % пациентов развивается картина сепсис^[1][3].

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови: характерен лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, может быть анемия и повышение гематокрита.

Биохимический анализ крови: повышение концентрации билирубина и активности щелочной фосфотазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, амилазы и липазы^[1].

Инструментальная диагностика

При компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии АПЖ характеризуется очаговым скоплением жидкости с плотной капсулой в парапанкреатической клетчатке, наличием газовых пузырей, признаками некроза, сдавлением соседних органов и реактивным выпотом^[1].

Дифференциальную диагностику проводят со следующими состояниями:

• панкреатические псевдокисты;
• язва желудка;
• холангит;
• острый холецистит;
• мезентериальный тромбоз;
• кишечная непроходимость;
• перфорация полого органа^[1].

К возможным осложнениям относятся:

• сепсис;
• септический шок;
• полиорганная недостаточность;
• формирование свищей;
• летальный исход^[1].

При лечении абсцесса поджелудочной железы может выполняться некрсеквестрэктомия. К малоинвазивным методам лечения относятся эндоскопическая некрсеквестрэктомия с дренированием или чрескожное дренирование под контролем ультразвукового исследования или под навигацией под контролем компьютерной томографии^[1].

Прогноз зависит от тяжести инфекционного процесса. АПЖ является потенциально жизнеугрожающим осложнением, которое без своевременного и адекватного лечения может привести к летальному исходу. У пациентов существует высокий риск развития полиорганной недостаточности и сепсиса. В случаях, когда инфицированный абсцесс не дренируется хирургическим или эндоскопическим путём, летальность может достигать 100 %^[1][4].