Механическая желтуха

По этиологическому принципу причины МЖ могут быть объединены в две основные группы: МЖ неопухолевого генеза и МЖ опухолевого генеза.

Доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы, связанные с желчнокаменной болезнью:

• обтурационный холедохолитиаз (80 %) и папиллолитиаз
• рубцовая стриктура фатерова сосочка и гепатикохоледоха
• хронический индуративный или псевдотуморозный панкреатит
• острый панкреатит с компрессией терминального отдела холедоха,
• холангит,
• острый папиллит, полип фатерова сосочка,
• синдром Мириззи.

Злокачественные опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны:

• опухоль головки поджелудочной железы, фатерова сосочка, гепатикохоледоха, желчного пузыря, печени
• первичный или метастатический рак печени

Паразитарные заболевания печени и желчных путей:

• эхинококкоз и альвеококкоз печени
• описторхоз
• аскаридоз

Врождённые заболевания и пороки развития желчных путей:

• атрезия желчных протоков^[1][2]

Из-за нарушения оттока желчи происходит повышение давления в желчных путях и расширение междольковых желчных капилляров. При продолжающемся и нарастающем холестазе происходит угнетение секреции желчи гепатоцитами и присоединение внутриклеточного холестаза. Желчь проникает через стенки желчных капилляров, поступает в лимфатические пространства и кровеносные сосуды. Возможен разрыв стенок желчных капилляров. При желчной гипертензии выше 300 мм вод. ст. желчь может поступать в синусоиды печени, печёночные вены и общий кровоток. В крови накапливаются её составные компоненты — прямой (растворимый) билирубин, холестерин, желчные кислоты. Билирубин проникает почти во все жидкости и большую часть тканей организма^[1][3].

По уровню гипербилирубинемии:

• лёгкой степени тяжести до 85 мкмоль/л,
• средней степени тяжести — 86-169 мкмоль/л,
• тяжёлой степени тяжести — выше 170 мкмоль/л.^[4]

По уровню блока желчных протоков:

• «Высокий блок» — сегментарные, долевые желчные протоки, конфлюенс долевых желчных протоков, общий печёночный проток.
• «Низкий блок» — общий жёлчный проток, терминальный отдел холедоха, большой дуоденальный сосочек^[4].

Клиническая картина МЖ разнообразна. Это обусловлено тем, что она включает в себя как проявления собственно нарушения пассажа желчи в кишечник, так и клинические проявления заболеваний, вызвавших нарушение проходимости желчных путей. Клиника развивается постепенно, часто незаметно для больного.

Характерны:

1. Болевой синдром (частые боли, носят интенсивный характер),
2. Диспепсический синдром (тошнота, рвота, отсутствие аппетита),
3. Желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых (желтуха с зеленоватым оттенком),
4. Тёмная моча,
5. Ахоличный (обесцвеченный) кал,
6. Кожный зуд (выраженный),
7. Интоксикационный синдром,
8. Геморрагический синдром (при нарастании печёночной недостаточности).

Желтухи опухолевого генеза в 20 % развиваются без боли. При появлении в печени крупного очагового образования возникает чувство тяжести в правом подреберье^[2][5].

1. Клинический анализ крови необходим для выявления анемии, лейкоцитоза, увеличение скорости оседания эритроцитов.
2. Биохимический анализ крови. Для МЖ характерны повышенная концентрация общего билирубина, холестерина, повышенная активность щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы.
3. Коагулограмма для диагностики гипокоагуляции, так как нарушается синтез протромбина в печени.
4. Клинический анализ мочи, в котором могут определяться уробилин, билирубин и желчные кислоты, а при полном блоке — только желчные кислоты.
5. Копрограмма, для которой характерно отсутствие стеркобилина.^[1]

1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости является скрининговым методом у всех пациентов с МЖ. Он позволяет выявить расширение желчных протоков, которые свидетельствуют о механическом характере желтухи.
2. Компьютерная томография без контрастирования позволяет обнаружить плотные конкременты гепатикохоледоха, однако «мягкие», не содержащие солей кальция билирубиновые или холестериновые конкременты могут обнаруживаться только при внутривенном контрастировании.
3. Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием предпочтительнее при подозрении на опухолевый процесс с дистальным уровнем блока.
4. Магнитно-резонансная холангиография позволяет визуализировать трёхмерную анатомию панкреатического и общего желчного протоков. Является методом выбора при подозрении на холедохолитиаз и незаменим, когда ЭРХПГ невозможна, при расположении опухоли протоков в воротах печени, при внешней компрессии, а также у беременных с подозрением на панкреатобилиарные заболевания^[5].
5. Чрескожная чреспечёночная холангиография выполняется при неэффективности ретроградного контрастирования желчных протоков для уточнения диагноза и для наложения декомпрессивной холангиостомы^[1].
6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является окончательным методом диагностики уровня билиарного блока и используется только в момент декомпрессии желчных потоков и непосредственно перед операцией. Этот метод остаётся стандартным для установки стента при МЖ^[1][6][7].

• Гемолитическая желтуха,
• Паренхиматозная желтуха^[2].

• Острый холангит,
• Печёночная недостаточность,
• Апостематоз печени,
• Абсцессы печени.^[4]

Медикаментозное лечение является исключительно паллиативным и вспомогательным видом лечения, не служит альтернативой методам, направленным на восстановление желчеоттока^[6].

Билиарная декомпрессия при МЖ доброкачественного генеза:

1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией. Суть вмешательства заключается в рассечении большого дуоденального сосочка и проксимального отдела холедоха^[6].
2. ЭРХПГ
3. С целью предотвращения развития гнойного холангита вариантами выбора являются установка пластикового стента или выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии.^[6]

Билиарная декомпрессия при МЖ доброкачественного генеза:

Если опухоль неоперабельна, применяют минимально инвазивные методы отведения желчи в качестве окончательной меры хирургического вмешательства. Когда радикальная операция возможна, но её выполнение ограничивается выраженной холемией и печёночной недостаточностью, в предоперационной подготовке проводят эндоскопическое ретроградное билиарное стентирование или установку чрескожного чреспечёночного билиарного дренажа. Если неоперабельность опухоли головки ПЖ выявляют во время пробной лапаротомии, обычно формируют билиодигестивное соустье.^[5]