АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Ректовагинальный свищ

Ректовагина́льный свищ (англ. rectovaginal fistula, син. влага́лищно-прямокише́чный свищ) — патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем. Основным клиническим проявлением заболевания является выделение компонентов кишечного содержимого через влагалище. Этиология ректовагинальных свищей многообразна и включает акушерские травмы, воспалительные заболевания кишечника, хирургические вмешательства, гнойно-септические процессы органов малого таза, лучевую терапию, травматические повреждения и врождённые пороки развития. Наиболее частой причиной формирования ректовагинальных свищей являются осложнённые роды и родовая травма. Заболевание сопровождается выраженным нарушением качества жизни, социальной дезадаптацией и нередко приводит к инвалидизации пациенток. Основным методом лечения ректовагинальных свищей является хирургическое вмешательство, однако частота рецидивов заболевания остаётся высокой[1][2].

Общие сведения
Ректовагинальный свищ
МКБ-11 GC04.16
МКБ-10 N82.3
МКБ-9 70.73
DiseasesDB 32573
MeSH D012006

Классификация

Классификация ректовагинальных свищей основана на этиологическом факторе и уровне расположения свищевого отверстия в прямой кишке. По этиологическому фактору выделяют[2]:

  • посттравматические ректовагинальные свищи, включая послеродовые свищи, повреждения вследствие ранений инородными предметами и половых девиаций, послеоперационные свищи после резекций прямой кишки, операций по поводу геморроя и хирургической коррекции тазового пролапса, а также свищи после дренирования абсцессов малого таза;
  • ректовагинальные свищи как перианальные проявления болезни Крона;
  • воспалительные ректовагинальные свищи, возникающие при парапроктитах и бартолинитах;
  • ректовагинальные свищи, обусловленные опухолевой инвазией;
  • постлучевые ректовагинальные свищи;
  • ишемические ректовагинальные свищи, связанные с локальной ишемией тканей, в том числе при применении ректальных суппозиториев с симпатомиметиками, нестероидными противовоспалительными и противоревматическими средствами.

По уровню расположения свищевого отверстия в прямой кишке выделяют[2]:

  • ректовагинальные свищи высокого уровня — свищевое отверстие располагается выше зубчатой линии прямой кишки;
  • ректовагинальные свищи низкого уровня — свищевое отверстие располагается на уровне или ниже зубчатой линии анального канала.

По размеру свищевого хода выделяют[3]:

  • малые ректовагинальные свищи — диаметром менее 0,5 см;
  • ректовагинальные свищи средних размеров — диаметром от 0,5 до 2,5 см;
  • крупные ректовагинальные свищи — диаметром более 2,5 см.

Этиология

Этиология ректовагинальных свищей является многофакторной. Заболевание развивается как осложнение травматических повреждений, воспалительных процессов, хирургических вмешательств, лучевого воздействия и опухолевого поражения органов малого таза. Наиболее частой причиной считается акушерская травма. К развитию свища предрасполагают осложнённые и затяжные роды, разрывы промежности III—IV степени, повреждения при эпизиотомии, а также нарушения заживления послеродовых ран. Послеродовые свищи, возникающие вследствие длительной компрессии тканей ректовагинальной перегородки и их некроза, особенно характерны для затяжных родов[4][5].

Важное место в структуре причин заболевания занимают хирургические вмешательства на прямой кишке и органах малого таза. Свищи могут развиваться после низкой передней резекции прямой кишки, степлерных операций по поводу геморроя, степлерной ректопексии, коррекции тазового пролапса с использованием синтетических имплантатов, гистерэктомии, задней кольпотомии, сакровагинопексии, кольпоперинеолеваторопластики, удаления ретроцервикального эндометриоза и других операций. Их формирование возможно при нераспознанном повреждении стенки влагалища или прямой кишки, недостаточной толщине тканей между органами и ишемии тканей в зоне вмешательства[4][6].

Одной из частых причин ректовагинальных свищей являются воспалительные заболевания кишечника, прежде всего болезнь Крона. Также к этиологическим факторам относятся дивертикулярная болезнь, парапроктиты, криптогенные абсцессы, абсцессы бартолиновой железы, туберкулёз, венерическая лимфогранулёма и другие инфекционно-воспалительные процессы. Ректовагинальные свищи могут развиваться при злокачественных новообразованиях прямой кишки, влагалища, шейки матки и других органов малого таза вследствие опухолевой инвазии и разрушения стенок органов. Отдельную группу составляют постлучевые свищи, возникающие после лучевой терапии опухолей органов таза[5][6].

Причиной формирования свищей также могут быть бытовые и производственные травмы, повреждения прямой кишки при половом акте, мастурбации, изнасиловании и воздействии инородных тел. Высокие кишечно-генитальные свищи могут возникать вследствие перфорации абсцессов придатков матки в кишечник или несостоятельности кишечных швов после оперативных вмешательств[4].

Патогенез

Патогенез ректовагинального свища связан с нарушением анатомической целостности стенок прямой кишки и влагалища с образованием патологического сообщения между ними. В основе развития свища лежат повреждение тканей, воспаление, ишемия, некроз, инфекционные процессы или опухолевая деструкция. При акушерской травме длительное давление предлежащей части плода на ткани малого таза приводит к нарушению кровоснабжения ректовагинальной перегородки, развитию ишемии и некроза. При вторичном инфицировании и нарушении репаративных процессов происходит формирование стойкого свищевого хода[6][3].

Послеоперационные свищи возникают вследствие повреждения тканей во время хирургических вмешательств, несостоятельности швов, ишемических изменений и нарушений заживления. Риск образования свища повышается при воспалении и инфицировании послеоперационной области. При болезни Крона развитие ректовагинальных свищей связано с трансмуральным воспалением кишечной стенки, распространяющимся на окружающие ткани и органы. Воспалительный процесс может сопровождаться формированием перианальных абсцессов и сложных свищевых ходов. Постлучевые свищи развиваются вследствие хронического лучевого повреждения тканей, сопровождающегося нарушением микроциркуляции, хроническим воспалением и ухудшением процессов регенерации. Формированию патологического сообщения предшествуют язвенно-некротические изменения стенки прямой кишки и окружающих тканей. При дивертикулярной болезни воспаление и абсцедирование дивертикулов могут распространяться на соседние органы с последующим разрушением тканей и образованием свища. При опухолевом процессе патологическое сообщение возникает вследствие инвазии новообразования в стенки прямой кишки и влагалища с их последующей деструкцией[6][3].

Эпидемиология

Эпидемиология ректовагинальных свищей изучена недостаточно, что связано с полиэтиологическим характером заболевания и отсутствием единых алгоритмов маршрутизации пациенток. Заболеваемость составляет около 0,1 случая на 10 000 населения в год, распространённость — не более 0,5 случая на 100 000 населения. Предполагается, что реальное число пациенток значительно выше, поскольку женщины с ректовагинальными свищами наблюдаются в гинекологических, колопроктологических и общехирургических стационарах либо могут длительно не получать специализированного лечения. Наиболее часто заболевание развивается у женщин молодого возраста, преимущественно от 20 до 40 лет. Распространённость ректовагинальных свищей варьирует в зависимости от этиологического фактора[2][3].

Диагностика

Клиническая картина

Клиническая картина ректовагинального свища обусловлена поступлением кишечного содержимого из прямой кишки во влагалище и проявлениями основного заболевания или повреждения, приведшего к формированию свища. Основным клиническим симптомом является выделение компонентов кишечного содержимого через влагалище. Наиболее характерны выделение газов и кала через влагалище, появление зловонных влагалищных выделений, а также выделений слизистого, сукровичного или гнойного характера. Выделение оформленного кала через влагалище чаще наблюдается при диарее. Пациентки могут предъявлять жалобы на дискомфорт, рези, зуд и боли в области промежности, влагалища и заднего прохода, а также диспареунию. При длительном течении заболевания возможны проявления воспалительных заболеваний мочеполовой системы, включая симптомы вагинита и цистита. При наличии гнойно-воспалительного процесса в ректовагинальной перегородке или параректальной клетчатке возможно развитие системной воспалительной реакции с повышением температуры тела и лихорадкой. В ряде случаев клиническая картина дополняется симптомами основного заболевания, включая воспалительные заболевания кишечника, опухолевые процессы или дивертикулярную болезнь[2][6].

При физикальном обследовании проводят осмотр наружных половых органов, перианальной области и промежности, бимануальное влагалищное исследование, трансректальное пальцевое исследование прямой кишки и зондирование свищевого хода. При наружном осмотре могут выявляться раздражение, гиперемия, отёк тканей, патологические выделения, каловые массы в области влагалища, рубцовые изменения и деформации перианальной области. Во время влагалищного исследования определяют свищевое отверстие, уровень его расположения, выраженность рубцовых изменений и наличие гнойных затёков. При трансректальном пальцевом исследовании оценивают локализацию, размеры и форму внутреннего свищевого отверстия, наличие воспалительных изменений и рубцов, состояние анального сфинктера, а также сопутствующие заболевания анального канала и прямой кишки. Зондирование свищевого хода позволяет определить его протяжённость, топографию и отношение к анальному каналу и анальному сфинктеру[2][6].

Лабораторные исследования

Специфическая лабораторная диагностика ректовагинальных свищей отсутствует. Для оценки общего состояния пациентки и выявления осложнений могут проводиться общий анализ крови с определением количества форменных элементов, исследование концентрации электролитов, мочевины и креатинина в сыворотке крови, а также другие лабораторные исследования в зависимости от клинической ситуации. При наличии гнойного отделяемого из свищевых отверстий, влагалища или прямой кишки на фоне активного гнойно-воспалительного процесса выполняют микробиологическое исследование гнойного отделяемого из влагалища и свищевого хода на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам[2][3].

При подозрении на опухолевый процесс проводится патолого-анатомическое исследование биопсийного материала, полученного из свищевого хода, области свищевого отверстия во влагалище или кишке, а также из стенки свищевого хода[2]. Гистологическое исследование имеет важное значение при подозрении на первичное, рецидивное или метастатическое новообразование. При патолого-анатомическом исследовании тканей в области ректовагинального свища выявляются признаки острого воспаления в сочетании с морфологическими изменениями, обусловленными основным заболеванием. В зависимости от этиологии свища могут определяться хроническое воспаление, лучевые изменения тканей, трансмуральное воспаление при болезни Крона, опухолевая инвазия, а также ишемические и некротические изменения тканей[3][6].

Инструментальные исследования

Всем пациенткам с ректовагинальными свищами рекомендуется проведение трансректального ультразвукового исследования прямой кишки и магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием. Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет определить характер и протяжённость свищевого хода, его отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затёков, структурные изменения запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяжённость дефектов внутреннего и наружного сфинктеров, а также состояние мышц тазового дна. Магнитно-резонансная томография органов малого таза обеспечивает высокую детализацию изображения и особенно целесообразна при наличии противопоказаний к трансректальному ультразвуковому исследованию, включая сужение и деформацию заднего прохода или выраженный болевой синдром[2].

Для исключения новообразований толстой кишки пациенткам старше 40 лет, а также всем пациенткам с подозрением на воспалительные заболевания кишечника выполняют колоноскопию с осмотром всех отделов толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки. Исследование позволяет выявить воспалительные изменения, характерные для болезни Крона и язвенного колита, а также исключить опухолевые процессы толстой кишки[2][6].

Компьютерная томография позволяет выявить перифистулярное воспаление, определить вовлечённый отдел кишечника и оценить состояние окружающих тканей. При использовании ректального и внутривенного контрастирования возможно уточнение хода свища и связанных с ним анатомических структур. Поступление ректального контраста во влагалище подтверждает наличие свища даже при отсутствии визуализации самого свищевого хода[3][6]. Для оценки функционального состояния мышечных структур запирательного аппарата прямой кишки проводится сфинктерометрия. Исследование особенно важно у пациенток с исходными нарушениями функции анального сфинктера, ранее перенесёнными операциями на аноректальной области и послеродовыми ректовагинальными свищами[2].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику ректовагинального свища необходимо проводить со следующими заболеваниями[2][6]:

Осложнения

Осложнения ректовагинального свища включают недержание кала, выраженные гигиенические трудности, раздражение влагалища, промежности и перианальной области, а также рецидив свища. При присоединении инфекционного процесса возможно формирование абсцесса, который может представлять угрозу для жизни пациентки. Длительное существование свища сопровождается стойким нарушением качества жизни, социальной дезадаптацией и выраженным психологическим дискомфортом. После хирургического лечения также возможно развитие осложнений. При местных вмешательствах кровотечение встречается редко, однако его возникновение под лоскутом повышает риск рецидива свища. Инфекционные осложнения относятся к наиболее неблагоприятным, поскольку часто приводят к несостоятельности выполненной пластики. В редких случаях послеоперационная боль может сопровождаться задержкой мочи. После трансабдоминального вмешательства возможны осложнения, характерные для лапаротомии с резекцией кишки, включая кровотечение, раневую инфекцию, тазовый абсцесс, несостоятельность анастомоза и рецидив свища. У пациенток с постлучевыми ректовагинальными свищами возможно развитие осложнений, связанных с поражением облучённых тканей, включая цистит, стриктуры мочеточников, сосудистые повреждения, поражение тонкой кишки с развитием мальабсорбции или кишечной непроходимости, неврологические нарушения, а также некрозы и переломы костей[6][3].

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение применяется ограниченно и рассматривается в отдельных клинических ситуациях. Описаны случаи спонтанного закрытия ранее не оперированных свищей при узком свищевом ходе, отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и ограничении пассажа кишечного содержимого в области свищевого отверстия. Консервативные мероприятия могут включать диетические рекомендации, санацию прямой кишки и влагалища, местное воздействие на свищевой ход и стимуляцию репаративных процессов. При ректовагинальных свищах на фоне болезни Крона проводится специфическое лечение основного заболевания. При острых травматических, инфицированных или инфекционных свищах применяются местный уход, дренирование абсцессов и направленная антибактериальная терапия с последующей оценкой состояния тканей через 6—12 недель[2][3].

Хирургическое лечение

Основным методом лечения ректовагинального свища является хирургическое вмешательство. Выбор метода лечения определяется этиологией заболевания, уровнем расположения свищевого отверстия в прямой кишке, отношением свищевого хода к наружному сфинктеру заднего прохода, состоянием запирательного аппарата прямой кишки, функцией удержания кишечного содержимого, а также наличием гнойных полостей и инфильтративных изменений в ректовагинальной перегородке и параректальной клетчатке[2].

Хирургическое лечение в большинстве случаев направлено на ликвидацию патологического сообщения между прямой кишкой и влагалищем и восстановление анатомической целостности ректовагинальной перегородки. При свищах низкого уровня с вовлечением не более трети анального сфинктера возможно иссечение свища в просвет кишки. При сочетании низкого свища с недостаточностью анального сфинктера выполняют иссечение свища и сфинктеропластику. При ректовагинальных свищах высокого уровня применяют инвагинационный метод, сегментарная проктопластика с перемещением лоскута прямой кишки, раздельное ушивание дефектов стенки влагалища и прямой кишки, используют расщеплённый влагалищно-прямокишечный лоскут, а также абдоминальные или лапароскопические вмешательства с ушиванием дефекта либо резекцией сегмента кишки, несущего свищевое отверстие[2][3].

К малоинвазивным методам относят вмешательства, направленные на ликвидацию свища при сохранении интактной кишечной стенки и минимальной травматизации окружающих тканей. При неосложнённом течении и узком свищевом ходе могут использоваться биологические, биосинтетические и синтетические материалы, лазерная термооблитерация свищевого хода с пластикой вагинальным лоскутом, а также метод лигирования свищевого хода с его транспозицией в анальный канал. При постлучевых свищах и свищах, связанных с болезнью Крона, описано применение микроинъекционной аутотрансплантации жировой ткани[2].

Роль кишечной стомы определяется индивидуально. Отключение пассажа кишечного содержимого по прямой кишке может быть показано при выраженном воспалительном процессе, инфицировании влагалища и мочевыводящих органов, крупных дефектах ректовагинальной перегородки, высоких, сложных и постлучевых свищах[2].

Прогноз

Прогноз при ректовагинальном свище в целом благоприятный. В специализированных отделениях удаётся добиться излечения более чем у 96 % пациенток[2]. После хирургического лечения возвращение к обычной повседневной активности возможно через одну-две недели, однако полное заживление может занимать несколько месяцев. Сроки восстановления зависят от размеров свища, его локализации, выраженности окружающих рубцово-воспалительных изменений и объёма выполненного хирургического вмешательства. Результаты лечения определяются этиологией свища, его сложностью, состоянием окружающих тканей, наличием воспаления, а также выбранным хирургическим подходом. Повторное возникновение ректовагинального свища ухудшает прогноз последующих попыток хирургического лечения. Более благоприятные результаты отмечаются при свищах акушерского происхождения и простых свищах по сравнению со сложными формами[6][3].

Отрицательно влияют на исход лечения присоединение инфекционных осложнений, нарушения стула в виде диареи или запора, а также несоблюдение пациенткой ограничений двигательной активности и физических нагрузок[2].

Диспансерное наблюдение

После завершения лечения и заживления ран пациентки нуждаются в контрольных осмотрах у врача-колопроктолога в течение первого года один раз в шесть месяцев. Наблюдение направлено на оценку процесса заживления, своевременное выявление рецидива и контроль функции кишечника. После хирургического вмешательства важное значение имеет оценка характера стула, поскольку запор или диарея могут нарушать процессы репарации тканей и повышать риск несостоятельности пластики. Целью послеоперационного ведения является формирование мягкого оформленного стула. При появлении признаков рецидива, лихорадки, диареи, боли в нижних отделах живота или подозрении на формирование абсцесса проводится дополнительное обследование, включая компьютерную томографию органов брюшной полости и таза[2][3].

Профилактика

Профилактика ректовагинальных свищей направлена на предупреждение акушерских, хирургических, воспалительных и лучевых причин их формирования. В акушерской практике основное значение имеют повышение качества родовспоможения, сокращение частоты послеродовых осложнений, своевременное выявление травм прямой кишки, запирательного аппарата прямой кишки и анального канала, а также правильное и своевременное ушивание разрывов промежности и адекватное послеродовое ведение пациенток. В хирургической практике профилактика включает правильный выбор тактики оперативного лечения заболеваний анального канала и дистальной части прямой кишки, соблюдение техники выполнения вмешательств и качественное периоперационное ведение пациенток. Существенное значение имеют своевременное выявление и правильное ведение пациенток с болезнью Крона, а также правильный подбор дозы лучевой терапии при злокачественных заболеваниях органов таза[2].

После хирургического лечения пациенткам рекомендуется соблюдать меры, направленные на уменьшение раздражения тканей и создание условий для полноценного заживления. К ним относятся бережная гигиена области промежности, использование воды или мягких средств без запаха, отказ от ароматизированных тампонов и спринцеваний, тщательное высушивание кожи перед закрытием области бельём, ношение свободного хлопчатобумажного белья и одежды, а также применение неароматизированных средств для поддержания сухости кожи или защитных кремов[6].

Примечания

  1. ↑ Мудров А. А., Омарова М. М., Фоменко О. Ю. Хирургическое лечение ректовагинальных свищей расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2021. — Вып. 7. — С. 5. — ISSN 0023-1207. — doi:10.17116/hirurgia20210715.
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Ассоциация колопроктологов России. Клинические рекомендации Ректовагинальный свищ. Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство здравоохранения Российской Федерации (22 декабря 2025). Дата обращения: 17 мая 2026.
  3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Taylor D. Rectovaginal Fistula (англ.) // Medscape. — 2024. — 2 May.
  4. ↑ 1 2 3 Савельева Г. М., Сухих Г. Т., Серов В. Н., и др. Гинекология : национальное руководство. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — С. 470—473. — ISBN 978-5-9704-5739-9.
  5. ↑ 1 2 Snyder M., Das B. Rectovaginal Fistulae (англ.) // Clinics in Colon and Rectal Surgery. — 2016. — Vol. 29, no. 1. — P. 50–56. — doi:10.1055/s-0035-1570393.
  6. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Tuma F., McKeown D. G., Al-Wahab Z. Rectovaginal Fistula. NIH NLM. StatPearls (14 мая 2023). Дата обращения: 17 мая 2026.

Дополнительно по теме

Категории