Некротизирующий энтероколит у новорождённого

В 1944 году Генрих описал 62 случая НЭ у новорождённых, при этом все дети умерли, а этиология заболевания осталась невыясненной. Лишь в 1969 году Ллойд высказал предположение, что развитие этой болезни связано с неонатальной гипоксией^[2].

Выделяют три стадии НЭ^[2][3]:

• стадия 1 — «подозреваемый некротический энтероколит»:
  • 1А: неустойчивая температура тела, апноэ, брадикардия, вялость; незначительное вздутие живота; рентгенологически — кишечные петли не изменены или слегка расширены, возможно появление горизонтальных уровней жидкости;
  • 1Б: примесь ярко-красной крови в каловых массах;

• стадия 2 — «явный некротический энтероколит»:
  • 2А (обратимая стадия): признаки стадии 1 + парез кишечника + рентгенологически — пневматоз кишечника;
  • 2Б (необратимая стадия): те же симптомы, что в 2А + рентгенологически — газ в портальной системе;

• стадия 3 — «прогрессирующий некротический энтероколит»;
  • 3А: признаки перитонита, расширение кишечных петель, множественные горизонтальные уровни, пневматоз кишечной стенки;
  • 3Б: генерализованный перитонит с осложнениями (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, синдром полиорганной недостаточности, сепсис), а также пневмоперитонеум.

Этиология НЭ окончательно не установлена, однако основным фактором риска является недоношенность. Это связано с тем, что у недоношенных детей и новорождённых с задержкой внутриутробного развития кишечник незрелый со слабой перистальтикой, но высокой проницаемостью и низкой секрецией соляной кислоты и пищеварительных ферментов, что снижает устойчивость кишечника к повреждению и бактериальной транслокации. К патогенетическим факторам также относят местную ишемию и гипоксию и/или нарушение микроциркуляции, нарушения кишечной микрофлоры и искусственное вскармливание^[3]. К факторам риска развития НЭ также относятся врождённые пороки развития, гипотиреоидизм, синдром Дауна и некоторые другие состояния^[4].

Точный механизм и причина бактериальной инвазии при НЭ до сих пор окончательно не выяснены, однако в патогенезе этого заболевания ведущую роль играют гипоксия и нарушение мезентериального кровотока. Именно эти нарушения приводят к снижению барьерной функции слизистой оболочки кишечника, в результате чего происходит транслокация микробов из просвета кишки в кровеносное русло. Попадание бактерий в кровь запускает воспалительный каскад, сопровождающийся выработкой провоспалительных цитокинов, что, в свою очередь, вызывает изъязвление слизистой оболочки, прогрессирующий некроз тканей и, на поздних стадиях, перфорацию кишечной стенки. Таким образом, ключевым звеном патогенеза является порочный круг: ишемия ведёт к нарушению защиты слизистой, что способствует инвазии микробов, а развившееся воспаление усугубляет повреждение кишечника^[2][3].

Распространённость НЭ в мире варьирует от 0,3—2,4 случая на 1000 живорождённых. Почти 70 % этих случаев приходится на недоношенных детей, родившихся до 36 недель гестации. НЭ поражает от 2 до 5 % всех недоношенных младенцев и является причиной почти 8 % всех госпитализаций в отделения реанимации и интенсивной терапии новорождённых. Общая летальность колеблется от 10 до 50 %. Однако при наиболее тяжёлых формах, сопровождающихся перфорацией кишечника, перитонитом и сепсисом, летальность приближается к 100 %. Хотя НЭ в первую очередь встречается у недоношенных детей, заболевание также описано у доношенных новорождённых^[1].

Дифференциальная диагностика НЭ проводится со следующими заболеваниями^[1]:

• пилоростеноз;
• атрезия двенадцатиперстной кишки;
• трахеопищеводный свищ;
• гастрошизис;
• мальротация кишечника с заворотом средней кишки или без него;
• инфекционные причины, например, гастроэнтерит, инфекция мочевыводящих путей, сепсис, менингит и пневмония;
• другие возможные состояния: инвагинация кишечника или перекрут яичка;
• черепно-мозговая травма.

К возможным осложнениями НЭ относятся: синдром короткой кишки, синдром кишечной недостаточности, нарушения питания (дефицит нутриентов) и связанные с ними дефекты роста и развития^[1].

Лечение НЭ зависит от тяжести заболевания и включает консервативные и хирургические подходы. На первой стадии основным методом лечения является немедленная отмена энтерального питания с последующим как можно более ранним возобновлением кормления после стабилизации состояния, при этом предпочтительно использование грудного молока, а при его недостаточности — смесей. На второй стадии заболевания проводят инфузионную терапию с осторожным ограничением жидкости, респираторную поддержку, мониторинг функций органов и назначают комбинированную антибактериальную терапию широкого спектра (против грамотрицательных, грамположительных и анаэробных бактерий). При тяжёлой форме, особенно при пневмоперитонеуме и клиническом ухудшении, требуется хирургическое вмешательство, хотя сроки, методы (например, дренирование, резекция со стомами или первичный анастомоз) и послеоперационное ведение остаются дискуссионными^[3].

Пациенты с НЭ нуждаются в длительном диспансерном наблюдении педиатра и детского хирурга. Объём и частота контрольных обследований определяются индивидуально^[1].

Меры профилактики НЭ включают несколько основных направлений^[3]:

• предотвращение преждевременных родов и стимуляция созревания кишечника: доказано, что пренатальное применение глюкокортикостероидов снижает заболеваемость и смертность от НЭ, а оптимизация здоровья матери и снижение акушерских осложнений также уменьшают риск;
• профилактика аномальной колонизации кишечника: использование пробиотиков (например, бифидобактерий и лактобацилл), по данным метаанализов, снижает частоту НЭ;
• снижение рисков, связанных с искусственным вскармливанием: грудное молоко значительно снижает вероятность развития НЭ по сравнению со смесями. При невозможности грудного вскармливания эффективно донорское молоко;
• профилактика инфекции и воспаления: ключевую роль играет ингибирование TLR4-сигнализации, чему способствуют амниотическая жидкость, олигосахариды грудного молока и хондроитина сульфат, уменьшающие воспаление и тяжесть НЭ;
• предотвращение ишемически-реперфузионного повреждения кишечника: улучшают исходы такие меры, как прямая перитонеальная реанимация, коррекция режима кормления при трансфузиях, скрининг на врождённые пороки сердца, добавление аргинина для поддержки перфузии, а также перспективный неинвазивный метод — дистанционное ишемическое кондиционирование (кратковременные циклы ишемии-реперфузии конечности), которое улучшает микроциркуляцию кишечника и снижает повреждение кишечника при НЭ.