Фокальная нодулярная гиперплазия печени

Выделяют два типа ФНГ: классический и неклассический.

Классический тип диагностируется в 80 % случаев. Характеризуется тремя признаками:

• аномальная структура печеночной дольки;
• извилистые толстостенные сосуды;
• гиперплазия желчных протоков;
• в 60 % случаев обнаруживается центральный рубец с измененными сосудами разного калибра.

При неклассическом типе обязательно присутствует гиперплазия желчных протоков, но один из остальных признаков может отсутствовать.

Неклассический тип подразделяют на три подтипа:

• аденоматозный гиперпластический;
• телеангиэктатический;
• нодулярная гиперплазия печени с клеточной атипией^[2].

ФНГ составляет 8 % всех первичных поражений печени и около 25 % доброкачественных образований печени. Это второе по частоте доброкачественное поражение печени после гемангиомы. Распространённость ФНГ оценивается в 0,9-3 %, однако, наблюдается тенденция к её увеличению. Заболевание чаще встречается у женщин, с соотношением 8:1, особенно в возрасте от 20 до 50 лет. В большинстве случаев ФНГ является одиночным образованием, но в 20-30 % случаев может быть множественной. ФНГ ассоциируется с гемангиомами в 23 % случаев и реже — с аденомами (3,6 %)^[3].

Патогенез ФНГ до конца не изучен. Однако, имеется ряд факторов, влияющих на развитие ФНГ.

Имеются данные свидетельствующие о том, что ФНГ возникает как следствие использования экзогенных гормонов, учитывая более высокую распространённость у женщин, принимающих оральные контрацептивы. Известно, что эстрогены играют роль в физиологическом и патологическом ангиогенезе. В частности, эстрадиол обладает проангиогенным эффектом за счёт активации рецепторов эстрадиола-альфа^[3].

Также существует теория, что формирование ФНГ происходит как гиперпластическая реакция на сосудистую аномалию (например, дистрофическую артерию, артериовенозный шунт, врождённую сосудистую мальформацию и т. д.). Гипоперфузия или гиперперфузия в локальных артериях вызывают изменение оксигенации и окислительный стресс, что приводит к компенсаторной гипертрофии гепатоцитов и активации звёздчатых клеток, которые формируют центральный рубец^[4].

В литературе описан как минимум один случай ФНГ у идентичных близнецов, однако, доказательств генетической предрасположенности к этому заболеванию не выявлено. Генетические анализы ФНГ показали изменения в уровнях экспрессии генов ангиопоэтинов (ANGPT1 и ANGPT2), которые участвуют в созревании сосудов на уровне мРНК, с увеличением соотношения ANGPT1/ANGPT2, где ANGPT1 способствует образованию сосудов, в то время как ANGPT2 является его антагонистом. Предполагается, что фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) также играет роль в стимуляции пролиферации звёздчатых клеток и ангиогенезе. ANGPT1 и 2 действуют в синергии с VEGF, и считается, что их дисрегуляция может быть связана с формированием дистрофических сосудов, наблюдаемых при ФНГ. Однако, до сих пор неясно, является ли этот механизм причиной или реактивной реакцией^[3][5].

Макроскопическая картина ФНГ зависит от соотношения паренхиматозного, фиброзного и сосудистого компонентов, которое может варьироваться. ФНГ может носить единичный или множественный характер^[1].

Микроскопически ФНГ напоминает картину истинного крупноузлового цирроза печени. Наблюдается гиперплазия печёночной паренхимы, разделённой на узлы фиброзными прослойками, которые образуют рубцы звёздчатой формы. Гепатоциты содержат избыточное количество гликогена и жира. В фиброзных прослойках присутствуют мелкие желчные протоки, иногда отмечается воспалительная инфильтрация. Характерны аномальные сосуды с утолщёнными стенками. Процесс носит очаговый характер, при этом ткань печени за пределами очага выглядит неизменённой^[1].

ФНГ обычно протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при визуализации, плановой операции или на аутопсии. В некоторых случаях, особенно при больших размерах образования или при сдавлении соседних структур, ФНГ может вызывать неспецифические симптомы, такие как тупая боль в животе, раннее насыщение и диспепсия. В редких случаях ФНГ может проявляться как пальпируемое образование в брюшной полости^[3].

• Ультразвуковое исследование (УЗИ)

При УЗИ ФНГ обычно выглядит как изоэхогенное или гипоэхогенное образование с гиперэхогенным центральным рубцом, однако, рубец может быть не виден из-за низкой чувствительности метода. Гиперэхогенность встречается реже. Использование контрастного усиления может быть полезным, особенно в сочетании с визуализацией в ранней артериальной фазе, что позволяет оценить морфологию артерий и направление заполнения, а также отсутствие вымывания в венозной фазе. Характерным признаком является паттерн заполнения по типу «спиц колеса» в артериальной фазе с последующим стойким усилением в портальной и венозной фазах, что облегчает дифференциацию от злокачественных опухолей^[3].

• Компьютерная томография (КТ)

При КТ с контрастированием и без него ФНГ выглядит как изо- или гиподенсное образование с центральным рубцом. В артериальной фазе ФНГ проявляется как гиперденсное образование^[3].

• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

На МРТ ФНГ выглядит изоинтенсивным или гипоинтенсивным на Т1-взвешенных изображениях и изо- гиперинтенсивным на Т2-взвешенных изображениях. Центральный рубец обычно относительно гипоинтенсивен в артериальной фазе, но может становиться гиперинтенсивным в поздней фазе из-за задержки контраста в рубцовой ткани. Этот паттерн также может наблюдаться на КТ^[3].

• Сцинтиграфия

Сочетание сцинтиграфии с гепатобилиарным контрастированием увеличивает чувствительность и специфичность до 99 % и 100 % соответственно. Хотя захват может радиофармпрепарата опухолью может варьироваться, ФНГ обычно демонстрирует повышенный захват, так как содержит клетки Купфера, которые обычно отсутствуют в гепатоцеллюлярной карциноме и аденомах^[3].

• Ангиография печени

Ангиография выявляет крупный сосуд, входящий в центр образования с последующим распространением к периферии по типу «спиц колеса». Обычно наблюдается повышенная васкуляризация в опухоли с последующим гомогенным окрашиванием образования. В центральном рубце васкуляризация снижена, а края могут быть неровными^[3]

• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой обычно показывает нормальное или сниженное накопление, в отличие от злокачественных образований, которые демонстрируют значительное усиление накопления вещества^[3].

• Гистологическое исследование материала

Пункционная биопсия с гистологическим исследования позволяет точно установить диагноз^[3].

Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими состояниями:

1. Гепатоцеллюлярная карцинома.
2. Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома.
3. Гемангиома печени.
4. Аденома печени^[3].

Спонтанный разрыв с кровотечением является редким осложнением, о котором сообщалось в нескольких случаях в мировой литературе. Предполагается, что кровотечение может быть связано с внутриопухолевыми сосудистыми мальформациями и повышением давления. Также при больших размеров опухоли могут наблюдаться: механическая желтуха, портальная гипертензия, стеноз печеночных вен и стеноз выходного отдела желудка^[3].

ФНГ обычно является случайной находкой, и пациенты чаще всего не имеют симптомов. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени, последующее визуализационное наблюдение не требуется, если диагноз подтверждён с помощью методов визуализации. Однако, может быть рассмотрено регулярное наблюдение с проведением визуализации каждые 6-12 месяцев, особенно у женщин, продолжающих принимать оральные контрацептивы (ОК), или у пациентов с симптомами^[6].

Хирургическая резекция рекомендуется в случаях прогрессирующего роста опухоли, крупных образований (>10 см), вызывающих симптомы сдавления, повышенного риска кровоизлияния из-за травмы (субкапсулярное расположение) или развития осложнений. Также могут быть рассмотрены альтернативные методы, такие как артериальная эмболизация и радиочастотная абляция, вместо хирургической резекции^[3].

В большинстве случаев ФНГ протекает бессимптомно и не угрожает жизни человека. Однако, при больших размерах опухоли может приводить к серьёзным хирургическим осложнениям^[1].