НПВП-гастропатия

НПВП-гастропатия является одной из наиболее распространённых форм побочного действия нестероидных противовоспалительных препаратов. В популяции частота эрозивных поражений ЖКТ при приёме НПВП достигает 25-30 %, а риск развития клинически значимых осложнений, таких как язва или кровотечение, составляет 2-4 % в год. Особую группу риска составляют пациенты старше 60 лет, лица с язвенной болезнью в анамнезе, а также пациенты, принимающие высокие дозы НПВП или комбинирующие их с другими препаратами, влияющими на ЖКТ.^[1]

Этиопатогенез НПВП-гастропатии складывается из комплексного воздействия системных и местных факторов:^[2][3][4][5]

1. Нарушение синтеза простагландинов: основной механизм развития НПВП-гастропатии связан с ингибированием ЦОГ-1, что приводит к снижению уровня защитных простагландинов в слизистой оболочке желудка. В результате уменьшается:

• Выработка защитной слизи.
• Секреция бикарбонатов, нейтрализующих соляную кислоту.
• Кровоток в слизистой оболочке, что ухудшает её питание и регенерацию.

2. Повышение кислотной агрессии: нарушение баланса между факторами агрессии (соляная кислота, пепсин) и защиты слизистой приводит к повреждению слизистого барьера и обнажению подлежащих тканей.

3. Прямое цитотоксическое действие: НПВП, особенно жирорастворимые препараты (напроксен, диклофенак), могут проникать в клетки эпителия желудка, нарушать их мембраны и вызывать гибель клеток, это усиливает воспаление и повреждение тканей.

4. Индукция воспалительного ответа: повреждение слизистой оболочки стимулирует высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), что усугубляет повреждение.

5. Системные эффекты НПВП: нарушение функций тромбоцитов вследствие подавления ЦОГ-1 снижает уровень тромбоксана, ответственного за агрегацию тромбоцитов. Это увеличивает риск кровотечений из повреждённой слизистой оболочки.

6. Роль Helicobacter pylori: наличие инфекции H. pylori усугубляет воспаление, усиливает повреждение эпителия и нарушает восстановление слизистой оболочки. Также H. pylori повышает риск кровотечений при язвенных дефектах.

Таким образом, взаимодействие перечисленных факторов приводит к эрозивным и язвенным поражениям слизистой желудка, которые могут осложняться кровотечением или перфорацией.

1. Лекарственные факторы:^[6][7][8]

• Применение неселективных НПВП (напроксен, ибупрофен, диклофенак).
• Высокие дозы НПВП или длительный приём.
• Одновременное использование антикоагулянтов, кортикостероидов, ингибиторов агрегации тромбоцитов.

2. Пациент-ассоциированные факторы:

• Возраст старше 60 лет.
• Пол (женщины чаще подвержены риску).
• Заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы.
• Наличие инфекции Helicobacter pylori.

Симптоматика НПВП-гастропатии варьируется от бессимптомных поражений до тяжёлых осложнений:^[9][10]

• Диспепсия: боль в эпигастральной области, тошнота, вздутие.
• Язвенная болезнь: язвы на слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки, диагностируемые при эндоскопии.
• Кровотечения: мелена, рвота «кофейной гущей».
• Перфорация язвы: внезапная резкая боль, «острый живот».

До 50 % пациентов могут не испытывать выраженных симптомов, несмотря на наличие серьёзных повреждений слизистой оболочки.

Диагностика НПВП-гастропатии основывается на клинической картине, анамнезе применения НПВП и инструментальных методах исследования.^[11]

1. Сбор анамнеза:

• Подробное выяснение данных о длительности и дозировке приёма НПВП.
• Наличие факторов риска (возраст, язвенная болезнь, сопутствующие заболевания, сопутствующая медикаментозная терапия).

2. Клинические симптомы: у половины пациентов НПВП-гастропатия может протекать бессимптомно, но при наличии симптомов чаще наблюдаются:

• Боли в эпигастрии.
• Тошнота, рвота, иногда с примесью крови.
• Мелена (чёрный, дегтеобразный стул).

3. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: снижение уровня гемоглобина и эритроцитов свидетельствует об анемии, вызванной кровопотерей.

Анализ кала на скрытую кровь: выявление оккультного кровотечения.

Тесты на Helicobacter pylori:^[12]

• Дыхательный тест на мочевину.
• Иммуноферментный анализ (ИФА) на антигены H. pylori.
• ПЦР-диагностика.

4. Инструментальная диагностика:

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): золотой стандарт диагностики НПВП-гастропатии.

• Позволяет выявить эрозии, язвы, признаки кровотечения (геморрагии, «сосуды в кратере язвы»).
• Оценить степень повреждения слизистой оболочки и выявить наличие сопутствующих патологий.
• Рентгенография с контрастированием: применяется реже, в случае невозможности ЭГДС, для выявления язв и перфораций.

5. Оценка риска осложнений:

• Используются шкалы, такие как Шкала Рокалла, для определения вероятности кровотечений.
• Важно учитывать сопутствующие факторы (анемия, низкий уровень альбумина, возраст).

6. Биопсия слизистой оболочки:

• Выполняется при ЭГДС для исключения злокачественного процесса и диагностики сопутствующих заболеваний (например, атрофического гастрита).

Лечение НПВП-гастропатии включает прекращение приёма НПВП и назначение следующих препаратов:^[13][14]

1.Ингибиторы протонной помпы (ИПП): основной класс для лечения эрозий и язв (омепразол, пантопразол).

2. Аналоги простагландинов (мизопростол): восстанавливают защитные свойства слизистой оболочки.

3. Антациды: используются для купирования симптомов диспепсии.

4. Эрадикация Helicobacter pylori при её наличии.

В тяжёлых случаях (перфорация, кровотечение) проводится хирургическое вмешательство.

Прогноз при НПВП-гастропатии зависит от своевременной диагностики и лечения. Устранение причинного фактора (отмена НПВП), совместно с адекватной терапией, приводит к полному заживлению эрозий и язв. Однако несвоевременное лечение может привести к угрожающим жизни осложнениям, таким как массивные кровотечения или перфорация.