Злокачественные новообразования яичника

2C73 Злокачественные новообразования яичников.

• 2C73.0 Карциномы яичников.
  • 2C73.00 Светлоклеточная аденокарцинома яичника.
  • 2C73.01 Эндометриоидная аденокарцинома яичника.
  • 2C73.02 Серозная аденокарцинома яичника низкой степени злокачественности.
  • 2C73.03 Серозная аденокарцинома яичника высокой степени злокачественности.
  • 2C73.04 Муцинозная аденокарцинома яичника.
  • 2C73.0Y Другие уточнённые карциномы яичника.
  • 2C73.0Z Карциномы яичников, неуточнённые.
• 2C73.1 Дисгерминома яичника.
• 2C73.2 Гранулёзоклеточная злокачественная опухоль яичника.
• 2C73.3 Злокачественная тератома яичника.
• 2C73.4 Серозная цистаденома яичника, пограничной злокачественности.
• 2C73.5 Опухоль эндодермального синуса, неуточнённой локализации, у женщин.
• 2C65 Синдром наследственного рака молочной железы и яичников.
• 2C73.Y Другие уточнённые злокачественные новообразования яичника.
• 2C73.Z Злокачественные новообразования яичников, неуточнённые^[8].

• Эпителиальные опухоли.
  • 8441/3 Серозная карцинома.
    • 8460/3 Серозная карцинома низкой степени злокачественности.
    • 8461/3 Серозная карцинома высокой степени злокачественности.
  • 8380/3 Эндометриоидная карцинома.
  • 8474/3 Серозно-муцинозная карцинома.
  • 8480/3 Муцинозная карцинома.
  • 8310/3 Светлоклеточная карцинома.
  • 9000/3 Злокачественная опухоль Бреннера.
  • 8020/3 Недифференцированная карцинома.
  • 8323/3 Смешанная эпителиальная карцинома^[3].
• Стромальные опухоли.
  • 8810/3 Фибросаркома.
  • 8760/3 Стериодноклеточная опухоль, злокачественная.
• Опухоли полового тяжа.
  • 8620/3 Гранулёзоклеточная опухоль взрослого типа.
• Смешанные опухоли стромы и полового тяжа.
  • 8631/3 Опухоль из клеток Сертоли — Лейдига низкодифференцированная.
• Герминогенные опухоли.
  • 9060/3 Дисгерминома.
  • 9071/3 Опухоль желточного мешка.
  • 9070/3 Эмбриональный рак.
  • 9100/3 Хориокарцинома.
  • 9080/3 Незрелая тератома.
  • 9085/3 Смешанная злокачественная герминогенная опухоль.
• Опухоли, происходящие из дермоидной кисты.
  • 9090/3 Струма яичника злокачественная.
  • 9084/3 Тератома со злокачественной трансформацией.
• Нейроэндокринный рак.
  • 8041/3 Мелкоклеточный нейроэндокринный рак^[7].

Причины плохо изучены. К факторам риска относят ожирение, мутации в генах BRCA1, BRCA2^[1], RAD51C, RAD51D, BRIP1, PALB2, MMR^[2], отсутствие беременностей, курение, приём препаратов от бесплодия, заместительную гормональную терапию эстрогенами^[3], дисгенезию гонад^[4].

Существует несколько представлений о развитии злокачественных новообразований яичников. Согласно гипотезе непрерывной овуляции, в основе канцерогенеза лежит травматизация поверхностного мезотелия яичника, обусловленная менструальным циклом. Регулярные травмы способствуют образованию инклюзионных мезотелиальных кист и последующей малигнизации производных мюллеровых протоков (эпителий маточных труб, шейки матки и эндометрия). По другой теории после образования инклюзионных кист выстилка сама дифференцируется в производные мюллеровых протоков, которые затем малигнизируются. В исследованиях было показано, что интраэпителиальные карциномы фимбриальных отделов маточных труб могут быть основными источниками рака яичников^[4].

Гранулёзоклеточные опухоли возникают из стромы полового тяжа: гранулёзные клетки — из коркового слоя полового тяжа, клетки Сертоли — из мезонефроса. По одной из гипотез высвобождение ооцитов приводит к компенсаторному повышению концентрации гипофизарных гонадотропинов, из-за чего фолликулярные гранулёзные клетки усиленно пролиферируют и малигнизируются. Важную роль в патогенезе играют мутации транскрипционного фактора FOXL2, приводящие к нарушениям клеточного цикла, усилению пролиферативной активности, снижению апоптоза и патологическим изменениям гормонального статуса. Выделяют ювенильный и взрослый тип опухолей. Для взрослого типа характерна выраженная гиперпродукция стероидных и пептидных гормонов, благодаря чему 50—80 % случаев выявляют на ранних стадиях^[4].

Герминогенные опухоли развиваются из полипотентных первичных половых клеток, участвующих в формировании половых желёз и гаметогенезе. Редко встречаются в средостении или забрюшинном пространстве из-за миграции первичных половых клеток из желточного мешка в брыжейку задней кишки, а затем в половые тяжи в ходе эмбриогенеза^[4].

В 2022 году распространённость злокачественных новообразований яичников в России составила 81,43 случая на 100 тыс. человек^[5]. По данным за 2021 год доля среди злокачественных опухолей у россиянок в 2021 году составила 4,2 %, средний возраст на момент диагностики — 59,1 года, смертность среди женщин — 4,65 случая на 100 тыс. человек, заболеваемость среди детей — 0,18 случая на 100 тыс. детского населения^[6].

Рак яичников — главная причина смерти от гинекологических злокачественных опухолей^[9] в развитых странах и вторая причина в мире после рака шейки — в 2020 году в мире от него умерло около 200 тыс. женщин. Мутации генов BRCA1 и BRCA2 повышают риск рака яичников на 16—65 %. У женщин с мутациями в генах репарации ошибок спаривания пожизненный риск рака яичников составляет 10—12 %^[1]. В ходе эпидемиологического исследования мутации BRCA1 и BRCA2 выявлены у 26,6 % (108 из 407) россиянок, дефицит гомологичной рекомбинации — у 58,5 % (238 из 407)^[10].

Неэпителиальные опухоли составляют около 10 % от всех злокачественных опухолей яичников. Распространённость герминогенных опухолей в Европе 3,7 случая на 100 тыс. женщин, гранулёзоклеточных опухолей — 2,1 случая на 1 млн женщин. В России статистический учёт не ведётся. Герминогенные опухоли обычно выявляют в возрасте младше 20 лет, гранулёзоклеточные — в возрасте 40—50 лет^[7].

Распространённость гранулёзоклеточных опухолей составляет 0,6—0,8 случая на 100 тыс. человек, доля среди всех злокачественных новообразований яичника — 3—5 %. Взрослый тип опухоли встречается в 95 % случаев^[4].

Герминогенные опухоли составляют 20—25 % всех новообразований яичников, из них только 2—3 % злокачественные. Злокачественные опухоли яичников характерны для подросткового и молодого возраста (медиана 16—20 лет). Статистический учёт в России не ведётся. Заболеваемость в Соединённых Штатах Америки составляет 0,41 случая на 100 тыс. женщин, в Великобритании — 0,2 на 100 тыс. женщин^[4].

На ранних стадиях опухоли не вызывают симптомов или проявляются лёгким дискомфортом. По мере роста опухоли присоединяются неспецифические симптомы: увеличение живота, диспепсия, потеря массы тела, снижение аппетита, боль в животе или в области таза, одышка, общая слабость, дисменорея^[3][7].

В ходе осмотра врачи проводят ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию лёгких, пальпацию молочных желёз, проверяют наличие плеврита и асцита. Состояние больных оценивают по шкале The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status и по шкале Карновского^[3][7].

Для оценки общего состояния пациентов выполняют:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови — исследуют:
  • концентрации глюкозы, альбуминов, глобулинов, мочевины, креатинина, билирубина, железа, кальция, электролитов в сыворотке крови;
  • активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, гамма-глутамилтрансферазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в сыворотке крови;
  • концентрации общего тестостерона и общего эстрадиола в сыворотке крови;
  • концентрации онкомаркеров в сыворотке крови (раковый антиген 125, человеческий эпидидимальный секреторный белок 4, хорионический гонадотропин, альфа-фетопротеин, лактатдегидрогеназа, раковый эмбриональный антиген, раковый антиген 19-9);
• коагулологические исследования;
• клинический анализ мочи^[3][7];
• гистологическое исследование биоптата опухоли или лимфатического узла;
• молекулярно-генетическое исследование на мутации BRCA1 и BRCA2.
• цитологическое исследование плеврального выпота^[1][7].

Выполняют:

• трансвагинальное и трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза^[1][7];
• ультразвуковое исследование молочных желёз — для исключения метастазов и первичной опухоли;
• ультразвуковое исследование лимфатических узлов (шейных, надключичных, подключичных, подмышечных и паховых областей, брюшной полости, забрюшинного пространства) — при недоступности томографических методов диагностики^[3];
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов малого таза, грудной и брюшной полостей с контрастированием — компьютерная томография предпочтительна для диагностики (позволяет подтвердить метастазы, степень распространения опухоли, выполнить чрескожную биопсию) и динамического наблюдения; магнитно-резонансную томографию проводят, когда недоступна компьютерная томография^[1][9];
• позитронно-эмиссионную томографию, совмещённую с компьютерной томографией с контрастированием^[9] — для выявления метастазов в плевру, надключичные и внутригрудные лимфатические узлы при сомнительных результатах компьютерной и магнитно-резонансной томографии;
• прицельную рентгенографию органов грудной клетки — если недоступны компьютерная и магнитно-резонансная томографии;
• эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию — для исключения первичной опухоли и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта;
• лапароскопия — для морфологической верификации диагноза, определения стадии, прогнозирования объёма хирургического вмешательства^[3][7].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• неопухолевые заболевания женских половых органов,
• доброкачественные новообразования яичника;
• опухоли органов желудочно-кишечного тракта^[4].

Могут развиться:

• рецидив;
• метаболический синдром;
• гипогонадизм;
• бесплодие^[7];
• перекрут яичника;
• разрыв опухоли^[11];
• анемия;
• запор;
• кишечная непроходимость;
• депрессия;
• тревожное расстройство^[12].

Основа лечения — циторедуктивные операции (экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника, лимфатических узлов до уровня почечных сосудов и видимых проявлений опухолевого процесса). Во время операции тщательно осматривают все отделы брюшной полости и малого таза, забрюшинное пространство. Подозрительные участки подвергают биопсии. Сохранение матки возможно в виде исключения у молодых женщин с неэпителиальными опухолями, серозной карциномой низкой степени злокачественности, эндометриоидной или муцинозной карциномами в начальных стадиях. При необходимости до или после хирургического вмешательства проводят курс химиотерапии. В неоперабельных случаях применяют лучевую терапию^[3][7].

После операции женщины проходят курс реабилитации, включающий лечебную физкультуру (силовые, аэробные, анаэробные нагрузки, упражнения на растяжку), психотерапию (методики релаксации, формирование позитивного настроя), нутритивную поддержку, мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, уход за кожей, низкочастотную магнитотерапию, массаж переменным электрическим полем, электротерапию, акупунктуру^[3][7].

Прогноз оценивают индивидуально, отталкиваясь от типа и стадии опухоли, анамнеза пациентки и сопутствующих болезней^[4].

Больных наблюдают онкологи и гинекологи. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально. Обычно осмотры назначают каждые 1—3 месяца в течение первых 2 лет после лечения, затем каждые 6 месяцев^[3][7].

Скрининг на злокачественные опухоли яичников нецелесообразен. Носительницам мутаций BRCA1, BRCA2, RAD51C, RAD51D, BRIP1, PALB2 рекомендована профилактическая двусторонняя сальпингоофорэктомия, женщинам с синдромом Линча — профилактическая двусторонняя сальпингоофорэктомия и тотальная гистерэктомия^[2].