Злокачественные опухоли ободочной кишки

• C15-C26 злокачественные новообразования органов пищеварения;
  • C18 злокачественное новообразование ободочной кишки;
  • C19 злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения^[2][3].

• Злокачественные новообразования кишечника:
  • 2B90.0 злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки и правого изгиба ободочной кишки;
  • 2B90.1 злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки и селезёночного изгиба ободочной кишки;
  • 2B90.2 злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки;
  • 2B90.3 злокачественное новообразование сигмовидной кишки^[4].

• III. Рак:
  • 8140/3 аденокарцинома, без дальнейшего указания;
  • 8213/3 зубчатая аденокарцинома;
  • 8262/3 аденомоподобная аденокарцинома;
  • 8265/3 микропапиллярная аденокарцинома;
  • 8480/3 муцинозная (слизистая) аденокарцинома;
  • 8490/3 рак с диффузным типом роста;
  • 8490/3 перстневидно-клеточный рак;
  • 8560/3 железисто-плоскоклеточный рак;
  • 8510/3 медуллярный рак;
  • 8220/3 недифференцированный рак, без дальнейшего указания;
  • 8033/3 рак с саркоматоидным компонентом;
  • 8240/3 нейроэндокринная опухоль, без дальнейшего указания;
  • 8240/3 нейроэндокринная опухоль, G1;
  • 8249/3 нейроэндокринная опухоль, G2;
  • 8249/3 нейроэндокринная опухоль, G3;
  • 8246/3 нейроэндокринный рак, без дальнейшего указания;
  • 8041/3 мелкоклеточный рак;
  • 8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак;
  • 8154/3 смешанное нейроэндокринно-ненейроэндокринное новообразование^[5].

• Т — первичная опухоль:
  • Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
  • Тis — преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки);
  • Т1 — опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки;
  • Т2 — опухоль распространяется в мышечный слой;
  • Т3 — врастание в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку; отношении опухолей, расположенных в ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 применяется для обозначения распространения до субсерозы (опухоль не прорастает в серозную оболочку);
  • Т4 — прорастание опухоли в окружающие органы и ткани или прорастание опухоли в висцеральную брюшину;
  • Т4а — опухоль прорастает в висцеральную брюшину;
  • Т4b — опухоль прорастает в другие органы и структуры.
• N — вовлечение регионарных лимфатических узлов:
  • Nх — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
  • N0 — нет поражения регионарных лимфатических узлов;
  • N1 — метастазы в 1—3 регионарных лимфатических узлах;
  • N1a — метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле;
  • N1b — метастазы в 2—3 регионарных лимфатических узлах;
  • N1c — диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов;
  • N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах;
  • N2a — поражено 4—6 регионарных лимфатических узлов;
  • N2b — поражено 7 и более регионарных лимфатических узлов.
• M — отдалённые метастазы:
  • М0 — отдалённых метастазов нет;
  • М1 — наличие отдалённых метастазов;
  • М1a — наличие отдалённых метастазов в 1 органе;
  • М1b — наличие отдалённых метастазов более чем в 1 органе;
  • M1c — метастазы по брюшине^[5].

Причины: синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки, MUTYH-ассоциированный полипоз, редкие гамартомные полипозные синдромы^[5].

Факторы риска: курение, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, ожирение, малоподвижный образ жизни, высокая доля жиров в рационе, употребление красного мяса^[1][5] или готовых мясных изделий (сосиски, паштеты, колбасы, и т. п.) более 70 г в сутки^[6] (риск выше в 1,29 раза^[7]).

Канцерогенез 70—90 % случаев колоректального рака протекает по модели последовательной хромосомной нестабильности. Опухоль начинается как аберрантная крипта, которая сначала трансформируется в аденоматозный полип, а затем — в рак. Процесс длится 10—15 лет. Развитие аденоматозного полипа связывают с инактивирующей мутацией в гене APC, аденокарцинома поддерживает инактивирующую мутацию в гене TP53, приводящую к индукции хромосомной нестабильности, а на стадии инвазивной опухоли и метастазов обнаруживают активирующие мутации в онкогене KRAS^[8].

Около 10 % случаев развиваются по механизмам зубчатой неоплазии. В одних случаях микровезикулярный гиперпластический полип сначала трансформируется в сидячую зубчатую аденому, а затем — в микросателлитно стабильную или нестабильную карциному (сидячий зубчатый путь). В других случаях гиперпластический полип, богатый бокаловидными клетками, трансформируется в традиционную зубчатую аденому, а затем в микросателлитно стабильную карциному (традиционный зубчатый путь). Зубчатая неоплазия часто ассоциирована мутациями в генах BRAF и KRAS, повышенным метилированием островков CpG, и редко — с мутациями в гене APC^[8].

Распространённость злокачественных новообразований ободочной кишки в России с 2012 по 2022 год выросла с 116,74 до 164,39 случая на 100 тыс. человек в год. В 2022 году на долю опухолей ободочной кишки приходилось около 7 % от всех злокачественных образований, зарегистрировано 925 карцином in situ; 63,1 % всех злокачественных новообразований ободочной кишки подвергались хирургическому лечению^[9]. Рак ободочной кишки занимает 3 место по распространённости после рака простаты (рака молочной железы у женщин) и рака лёгких^[7]. Малигнизация колоректальной аденомы признана самой частой причиной рака: индекс малигнизации тубулярной аденомы 5 %, тубуло-ворсинчатой — 23 %, ворсинчатой — 41—90 %^[10]. Наследственная предрасположенность прослеживается в 3—5 % случаев^[5]. У 60—90 % больных, поступающих в стационар по экстренным показаниям, развиваются кишечная непроходимость, перитонит или абдоминальный сепсис^[5].

Злокачественные опухоли ободочной кишки проявляются тошнотой, рвотой, запорами, метеоризмом, кровью или слизью в кале, болью в животе, потерей массы тела, отсутствием аппетита, анемией, слабостью, лихорадкой. В ходе обследования анализируют семейный анамнез по критериям Amsterdam II, Bethesda и Национального медицинского исследовательского центра колопроктологии имени А. Н. Рыжих, выполняют пальпацию живота и трансректальное пальцевое исследование. Переносимость лечения прогнозируют по шкале Eastern Cooperative Oncology Group или по шкале Карновского^[5].

Для оценки общего состояния пациентов выполняют:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• коагулологические исследования;
• определение концентрации раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови;
• гистологическое исследование биоптата опухоли, лимфатических узлов, смывов с брюшины или удалённого операционного материала;
• молекулярно-генетическое исследование биоптата опухоли или лимфатических узлов — выполняют при подозрении на наследственные синдромы^[5][11].

Выполняют:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза;
• компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию с внутривенным контрастированием — основной метод диагностики опухоли и метастазов;
• остеосцинтиграфию или позитронно-эмиссионную томографию, совмещённую с компьютерной томографией, с туморотропными радиофармпрепаратами — выполняют при подозрении на метастазы по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии;
• колоноскопию;
• лапароскопию с забором смывов с брюшины^[5][11].

Злокачественные опухоли ободочной кишки дифференцируют от доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний^[1].

Могут развиться:

• кишечная непроходимость;
• перитонит;
• абдоминальный сепсис;
• кишечное кровотечение;
• перфорация кишки^[7][12];
• анемия^[5].

Тактика лечения зависит от стадии заболевания, общего состояния пациента и молекулярно-генетических характеристик опухоли.

Больным преинвазивным раком (Tis) выполняют щадящие органосохраняющие операции (эндоскопическую резекцию слизистой оболочки толстой кишки). При опухолях, распространённых глубже слизистой оболочки (в подслизистый, мышечный слои или глубже), проводят неоадъювантную химиотерапию (пембролизумаб, ниволумаб, пролголимаб, ипилимумаб, ниволумаб), а затем — удаляют опухоль, участок кишки в пределах здоровой ткани и регионарные лимфатические узлы. Операции по возможности выполняют лапароскопическим доступом^[5].

Если опухоль невозможно удалить полностью, то операцию выполняют только больным с высоким риском развития кишечной непроходимости — формируют обходные анастомозы, илеостомы или колостомы. После хирургического вмешательства проводят курс химиотерапии. Лучевую терапию назначают для лечения хронической боли, в дополнение к удалению метастазов или в качестве паллиативного лечения^[5].

Резектабельные метастазы удаляют вместе с поражённым участком кишки. При исходно резектабельных метастатических очагах сначала их удаляют, а затем проводят адъювантную химиотерапию по схемам FOLFOX, XELOX. При генерализованном раке ободочной кишки с незеректабельными синхронными метастазами проводят комбинированную химиотерапию — FOLFOX, XELOX, XELIRI, FOLFIRI или FOLFOXIRI с добавлением или без добавления таргетных препаратов (цетуксимаб, панитумумаб, бевацизумаб) или монотерапию анти-PD1-антителами (ниволумаб, пембролизумаб, пролголимаб)^[5].

Ранняя реабилитация после операции включает обезболивание, раннее энтеральное питание и двигательную активность с 1—2-х суток. Пациентам рекомендуют дыхательную гимнастику, аэробные нагрузки средней интенсивности, массаж, прерывистую пневмокомпрессию нижних конечностей. Так же в программу реабилитации включают психотерапию, информационную и нутритивную поддержку пациентов^[5].

Прогноз зависит от стадии, возраста пациента и сопутствующих болезней. Пятилетняя общая выживаемость больных раком ободочной кишки I стадии 74 %, IIa стадии — 66 %, IIb стадии — 58 %, IIc стадии — 37 %, IIIa стадии — 73 %, IIIb стадии — 46 %, IIIc стадии — 28 %, IV стадии — 5 %. Пятилетняя выживаемость при локализованной опухоли 90 %, при региональных метастазах — 73 %, при отдалённых метастазах — 13 %^[12].

Больных наблюдают онкологи. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально. В течение первых 2 лет после лечения визиты назначают каждые 3—6 месяцев, в течение следующих 3 лет — каждые 6—12 месяцев, а после 5 лет — каждые 12 месяцев или при появлении жалоб. Для выявления прогрессирования или рецидива опухоли во время визитов проводят следующие исследования:

• определение концентрации раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови, если исходно она была повышена (в течение первых 2 лет — каждые 3 месяца, в течение следующих 3 лет — каждые 6 месяцев);
• колоноскопия (через 1 и 3 года после удаления опухоли, далее — каждые 5 лет);
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза (каждые 3—6 месяцев);
• рентгенография органов грудной полости (каждые 12 месяцев);
• компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей с контрастированием (через 12—18 месяцев после удаления опухоли)^[5][11].

Устранение факторов риска позволяет предотвратить более половины случаев рака кишечника. Рекомендуют:

• отказ от курения и алкоголя;
• борьбу с гиподинамией и лишним весом;
• диету с высоким содержанием растительной пищи и низким содержанием красного мяса;
• отказ от переработанных мясных продуктов;
• экспресс-тестирование кала на скрытую кровь;
• удаление доброкачественных опухолей ободочной кишки^[1].