Острый холецистит

В зависимости от причины возникновения острого холецистита выделяют^[1][2]:

• Острый калькулёзный холецистит
• Острый акалькулёзный (бескаменный) холецистит
• Паразитарный холецистит

Клинико-морфологические формы холецистита:

• катаральная форма
• деструктивные формы (флегмонозный, гангренозный, перфоративный)

Острый калькулёзный холецистит является наиболее частым осложнением жёлчекаменной болезни. Острый акалькулёзный (бескаменный) холецистит возникает при отсутствии камней в жёлчном пузыре в результате изменений микроциркуляции в стенках жёлчного пузыря, нарушений его опорожнения и повышении литогенных свойств жёлчи, что способствует активации условно-патогенных микроорганизмов или гематогенному распространению инфекции^[1][2].

Острый акалькулёзный холецистит может развиться на фоне тяжёлых заболеваний и состояний, сопровождающихся снижением иммунитета и нарушениями кровообращения (сепсис, шок, ожоги, тяжёлые травмы, хирургические операции, сердечно-сосудистые заболевания и др.), бактериальных инфекций желудочно-кишечного тракта (сальмонеллёз, иерсиниоз, эшерихиоз, холера и др.), вирусных гепатитов, паразитарных болезней. К острому холециститу могут привести состояния, связанные с подавлением работы жёлчного пузыря и нарушением желчеоттока: длительное полное парентеральное питание, электролитные нарушения, применение лекарственных средств (опиоидов, аналогов соматостатина). К предрасполагающим факторам относят анатомические особенности жёлчных путей, которые могут препятствовать нормальному желчеоттоку: стриктуры жёлчных протоков, кисты холедоха и др.)^[1].

Среди этиологических факторов эозинофильного холецистита выделяют аллергические реакции (например, на лекарственные средства), гиперэозинофильный синдром, паразитарные инвазии; в некоторых случаях может возникнуть острый калькулёзный эозинофильный холецистит^[1].

В патогенезе острого холецистита большую роль играет повышение внутрипузырного давления, которое в большинстве случаев возникает вследствие нарушения оттока жёлчи из-за обтурации билиарным сладжем, камнем, слизью. Нарастание давления внутри жёлчного пузыря приводит к нарушению кровоснабжения слизистой оболочки, повреждению слизистого барьера, проникновению микроорганизмов и прогрессированию воспаления. Образование и накопление воспалительного экссудата приводит к дальнейшему росту внутрипузырного давления, нарушению микроциркуляции и ишемии стенок жёлчного пузыря. В некоторых случаях (примерно у 10-15 % пациентов) развивается некроз стенки жёлчного пузыря, перфорация, абсцесс внутрипечёночного и постдиафрагмального пространства, перитонит. Среди микроорганизмов в жёлчи наиболее часто обнаруживают кишечную палочку, клебсиеллу, энтерококк, стрептококи, энтеробактер и синегнойную палочку^[1][2].

Для гистологической картины эозинофильного холецистита характерна эозинофильная инфильтрация стенок жёлчного пузыря^[1].

Острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита среди случаев острых заболеваний органов брюшной полости. В структуре острого холецистита калькулёзный холецистит составляет около 90 % случаев, а бескаменный холецистит — около 10 % случаев. Острый бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин и людей более старших возрастных групп, сопровождается высокой частотой осложнений и летальности^[1][2][4][5].

Высокая вероятность развития острого акалькулёзного холецистита встречается у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. В послеоперационном периоде развитие острого акалькулёзного холецистита регистрировали у 4 % пациентов после трансплантации костного мозга, а также у 0,5—0,9 % пациентов после серьёзных хирургических вмешательств на сердце и сосудах^[1].

Эозинофильный холецистит относят к редким формам острого холецистита, встречается в 0,25—6,4 % случаев^[1].

Основные симптомы острого холецистита: боль (постоянная, тупая, нарастающая) в области правого подреберья и эпигастрия, с иррадиацией в правую лопатку, ключицу, плечо, в межлопаточную область и область грудины; тошнота и рвота. Для острого калькулёзного холецистита характерны приступы жёлчной колики длительностью до нескольких часов, провоцируемые приёмом жирной пищи, большими перерывами в приёме пищи, физическими нагрузками, тряской, резкими изменениями положения тела. В период беременности риск развития жёлчной колики и острого холецистита возрастает из-за нарастания литогенных свойств жёлчи и развития стаза жёлчи в жёлчном пузыре. При осмотре, пальпации и перкуссии выявляют признаки раздражения брюшины, симптом Мерфи. Лихорадка не является характерным признаком, в зависимости от реактивности организма и сопутствующих заболеваний возможно повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр. Желтуха чаще развивается при калькулезном холецистите. При перфоративном холецистите появляются признаки разлитого перитонита^[1][2][5].

При остром акалькулёзном холецистите, развивающемся на фоне тяжёлого заболевания или состояния можно наблюдать такие симптомы как спутанность сознания, нарушения гемодинамики, признаки динамической кишечной непроходимости. У таких пациентов развитие острого холецистита можно заподозрить при появлении болей в животе, признаков сепсиса или системной воспалительной реакции^[1][2].

Клинические признаки эозинофильного холецистита неспецифичны, повышение количества эозинофилов в крови выявляют не во всех случаях^[1].

Среди осложнений острого холецистита описаны: перфорация жёлчного пузыря с развитием перитонита, перивезикальный инфильтрат или абсцесс, жёлчный свищ, синдром Мириззи, сепсис^[1].

Осложнениями холецистэктомии могут стать повреждения жёлчных протоков, чаще встречающиеся при лапароскопических операциях (0,4-1,5 % случаев), чем при открытой холецистэктомии (0,2-0,3 % случаев)^[2][6].

Диагностика острого холецистита включает сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования. Многообразие симптомов может затруднять диагностику острого холецистита. В общем анализе крови часто выявляют умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в биохимическом анализе возможно умеренное повышение уровня билирубина, печёночных трансаминаз, С-реактивного белка. При ультразвуковом исследовании определяют увеличение размеров жёлчного пузыря, утолщение (более 3 мм) и слоистость стенок жёлчного пузяря, признаки перивезикального скопления жидкости, при калькулезном холецистите — признаки наличия конкрементов. Ультразвуковые признаки не являются определяющими в диагностике острого холецистита, поэтому их рассматривают только в совокупности с клинической картиной и результатами лабораторных исследований. При отсутствии типичных клинических признаков и неинформативных результатах ультразвукового исследования проводят компьютерную томографию органов брюшной полости. При наличии показаний, а также с целью выявления осложнений в диагностике иногда используют гепатобилисцинтиграфию, эндосонографию панкреатобилиарной зоны и магнитно-резонансную холедохопанкреатографию. В диагностически сложных случаях возможно проведение диагностической лапароскопии^[1][2][7][8].

Дифференциальную диагностику острого холецистита проводят с язвенной болезнью, острым аппендицитом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, инфарктом миокарда, пневмонией, гепатитом, опоясывающим лишаём^[1][2][9].

Лечение острого холецистита проводят в условиях стационара и включает применение хирургических и нехирургических методов. В качестве медикаментозной терапии используют спазмолитики для купирования боли, антибактериальные средства. Для коррекции гемодинамических и метаболических расстройств используют инфузионную терапию. При отсутствии эффективности консервативного лечения для предотвращения развития осложнений применяют хирургические вмешательства. Хирургическое лечение является основным методом терапии калькулёзного холецистита. У пациентов с механической желтухой рекомендовано проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии и литоэкстрации конкрементов из холедоха с последующей холецистэктомией. При деструктивных формах острого холецистита, а также при отсутствии возможности эндоскопического восстановления оттока жёлчи проводят одномоментную холецистэктомию^{[1][4][10][11][12]}.

Тактика лечения пациентов с эозинофильным холециститом не имеет принципиальных отличий и зависит от причины развития заболевания^[1].

Прогноз при остром холецистите зависит от своевременности диагностики, выбора способа лечения, состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. При своевременном хирургическом лечении и нетяжёлом течении острого холецистита прогноз благоприятный. Прогноз острого акалькулёзного холецистита зависит от характера основного заболевания. Частота гангренозной формы острого холецистита может достигать более 30 % случаев острого акалькулёзного холецистита с высокими показателями летальности (10—50 %)^[1][2].