АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Стриктуры желчных протоков

Экспертиза РАН

Logo-ran-black.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее
Aprove.svg

Экспертиза РАН

Arrow-Right.png
Logo-ran.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее

Стриктуры жёлчных протоков (СЖП) — это участки сужения внутри- или внепечёночных жёлчных протоков. Такое сужение препятствует нормальному току жёлчи и приводит к механической желтухи[1].

Общие сведения

Эпидемиология

Предполагается, что частота повреждений жёлчных протоков после лапароскопической холецистэктомии составляет около 0,7 %. Большинство из этих повреждений представляют собой незначительные травмы. Стриктуры жёлчных протоков крайне редки в детском возрасте. Не выявлено различий в частоте или распространённости билиарных стриктур у мужчин и женщин. Однако некоторые факторы риска, например алкогольный хронический панкреатит, чаще встречаются у мужчин[1][2].

Этиология

СЖП могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. Приобретённые встречаются значительно чаще, чем врождённые. Приобретённые в зависимости от причины подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Широкий спектр доброкачественных состояний может вызывать стриктуры жёлчных протоков, на которые приходится около 30 % всех случаев билиарных стриктур. Среди них основное место занимают ятрогенные стриктуры, которые являются наиболее распространённой причиной доброкачественных билиарных стриктур[1][3].

Одна из наиболее частых причин ятрогенных стриктур — это повреждение жёлчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии, когда жёлчный проток ошибочно принимают за пузырный проток. Повреждение может быть в виде полного или неполного пересечения жёлчного протока. Долгосрочные последствия этих травм часто приводят к формированию доброкачественных стриктур[1][4].

Стриктуры билиодигестивных анастомозов— известное осложнение после ортотопической трансплантации печени. Эти стриктуры также могут возникать после операции панкреатодуоденальной резекции, которая проводится при опухолях поджелудочной железы[1][5].

Среди других причин развития стриктур жёлчных протоков:

  • хронический панкреатит;
  • первичный склерозирующий холангит;
  • острый холангит;
  • травму живота;
  • аутоиммунные заболевания (панкреатит или холангит);
  • синдром Мириззи;
  • ишемическую холангиопатию[1].

Наиболее частой причиной СЖП являются злокачественные образования. Большинство СЖП на фоне злокачественных новообразований связано с раком головки поджелудочной железы, холангиокарциномой, периампулярным раком, раком жёлчного пузыря, лимфомами, а также метастазами в регионарные лимфоузлы[1][6].

Клиническая картина

Клинические проявления СЖП зависят от их локализации и этиологии. В некоторых случаях СЖП могут протекать бессимптомно. Однако, у части пациентов возникают признаки механической желтухи, такие как пожелтение кожи и слизистых оболочек, зуд, стеаторрея и тёмная моча. Общие симптомы, включая потерю массы тела, лихорадку, тошноту, рвоту и слабость, также могут присутствовать[1][7].

У некоторых пациентов отмечается картина острого живота, вызванным осложнениями стриктуры, такими как холангит или абсцесс печени. Наличие в анамнезе лихорадки может указывать на инфекционную природу или осложнение стриктуры. Потеря веса, боль в животе или спине, а также ухудшение общего состояния требуют особого внимания, так как они могут сигнализировать о возможной злокачественной этиологии[1][8].

Наличие хирургических вмешательств на печени и жёлчных путях в анамнезе, аутоиммунных заболеваний, панкреатита, холелитиаза или химиотерапии является важным для диагностики и исключения других возможных причин[1].

Диагностика

Лабораторные исследования

  • иммунологические исследования: для диагностики аутоиммунных причин стриктур, IgG4-ассоциированный склерозирующего холангита. Для подтверждения диагноза могут быть полезны антинуклеарные антитела и ревматоидные факторы .
  • онкомаркеры: CA 19-9 и раковый эмбриональный антиген применяются для диагностики и мониторинга подозреваемых злокачественных процессов. Однако они неспецифичны для билиарных опухолей[1][3].

Методы визуализации

1. Ультразвуковое исследование:

  • выявляет расширение жёлчных протоков и уровень обструкции;
  • неэффективна при трансабдоминальном доступе.

2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование:

  • высокая чувствительность и точность для диагностики злокачественных поражений;
  • применяется для оценки дистальных обструкций[1].

3. Компьютерная томография:

  • обладает большей чувствительностью, чем ультразвуковое исследование, для выявления злокачественных новообразований;
  • позволяет получить дополнительные данные о вовлечении сосудов и степени обструкции;
  • позволяет выявить осложнения, такие как холангит и абсцессы[9].

4. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография:

  • обеспечивает высококачественные холангиограммы, определяя локализацию и протяжённость стриктур;
  • подходит для трёхмерного анализа жёлчных протоков[1].

5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:

  • позволяет определить этиологию, получить образцы тканей для гистологического и цитологического исследования;
  • используется для хирургических вмешательств (например, стентирование);
  • ассоциирована с риском развития панкреатита после вмешательства[1][10].

Лечение

Основные методы лечения СЖП

1. Баллонная дилатация:

  • предпочтительный метод для доброкачественных стриктур;
  • применяется баллонная дилатация, чаще всего эндоскопическая;
  • может выполняться с использованием чрескожной чреспеченочной системы[1][11].

2. Стентирование:

  • используется для доброкачественных и злокачественных стриктур;
  • применяется: для разрешения желтухи или холангита перед операцией либо в качестве паллиативного вмешательства при неоперабельных стриктурах[1].

3. Резекция СЖП с формированием билиодигестивного анастомоза:

  • показания к операции зависят от характера стриктуры (доброкачественная/злокачественная) и цели лечения (паллиативная/радикальная)[1][3].

Осложнения

Длительно существующая СЖП может привести к следующим осложнениям:

Осложнения после вмешательств по поводу СЖП:

Также сообщается о миграции билиарных стентов, что может привести к перфорации двенадцатиперстной кишки[13].

Прогноз

Смертность у пациентов с СЖП зависит от основной причины заболевания. Стриктуры, вызванные хроническим панкреатитом, травмами, лучевой терапией или послеоперационным осложнениями, имеют благоприятный прогноз. Однако стриктуры, обусловленные злокачественными опухолями или первичным склерозирующим холангитом, а также стриктуры у пациентов с холангиопатией, имеют неблагоприятный прогноз[1].

Примечания

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Wanjara S, Kashyap S. Bile Duct Stricture. [Updated 2023 Jan 23]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-
  2. ↑ Vishal Gupta, Gaurav Jain. Safe laparoscopic cholecystectomy: Adoption of universal culture of safety in cholecystectomy (англ.) // World Journal of Gastrointestinal Surgery. — 2019-02-27. — Vol. 11, iss. 2. — P. 62–84. — ISSN 1948-9366. — doi:10.4240/wjgs.v11.i2.62.
  3. ↑ 1 2 3 A. Singh, A. Gelrud, B. Agarwal. Biliary strictures: diagnostic considerations and approach // Gastroenterology Report. — 2014-10-28. — Т. 3, вып. 1. — С. 22–31. — ISSN 2052-0034. — doi:10.1093/gastro/gou072.
  4. ↑ Moghul, F., & Kashyap, S. (2023). Bile Duct Injury. In StatPearls. StatPearls Publishing.
  5. ↑ Alampady Krishna Prasad Shanbhogue, Sree Harsha Tirumani, Srinivasa R. Prasad, Najla Fasih, Matthew McInnes. Benign Biliary Strictures: A Current Comprehensive Clinical and Imaging Review // American Journal of Roentgenology. — 2011-08. — Т. 197, вып. 2. — С. W295–W306. — ISSN 1546-3141 0361-803X, 1546-3141. — doi:10.2214/ajr.10.6002.
  6. ↑ Jonathan Lorenz. Management of Malignant Biliary Obstruction (англ.) // Seminars in Interventional Radiology. — 2016-10-31. — Vol. 33, iss. 04. — P. 259–267. — ISSN 1098-8963 0739-9529, 1098-8963. — doi:10.1055/s-0036-1592330.
  7. ↑ Baljendra S. Kapoor, Giovanni Mauri, Jonathan M. Lorenz. Management of Biliary Strictures: State-of-the-Art Review // Radiology. — 2018-12. — Т. 289, вып. 3. — С. 590–603. — ISSN 1527-1315 0033-8419, 1527-1315. — doi:10.1148/radiol.2018172424.
  8. ↑ Patterson, J. W., Kashyap, S., & Dominique, E. (2023). Acute Abdomen. In StatPearls. StatPearls Publishing.
  9. ↑ Sharjeel Israr, Nathan S Rubalcava, Jordan A Weinberg, Michael Jones, Thomas L Gillespie. Management of Biliary Stricture Following Emergent Pancreaticoduodenectomy for Trauma: Report of Two Cases // Cureus. — 2018-06-18. — ISSN 2168-8184. — doi:10.7759/cureus.2829.
  10. ↑ Bharat Paranandi, Kofi W Oppong. Biliary strictures: endoscopic assessment and management // Frontline Gastroenterology. — 2017-02-10. — Т. 8, вып. 2. — С. 133–137. — ISSN 2041-4145 2041-4137, 2041-4145. — doi:10.1136/flgastro-2016-100773.
  11. ↑ Kazuo Inui, Junji Yoshino, Hironao Miyoshi. Differential Diagnosis and Treatment of Biliary Strictures // Clinical Gastroenterology and Hepatology. — 2009-11. — Т. 7, вып. 11. — С. S79–S83. — ISSN 1542-3565. — doi:10.1016/j.cgh.2009.08.027.
  12. ↑ May Y. W. Wong, Arthur J. Kaffes. Benign Biliary Strictures: Narrowing the Differences Between Endoscopic and Surgical Treatments (англ.) // Digestive Diseases and Sciences. — 2018-07-27. — Vol. 63, iss. 10. — P. 2495–2496. — ISSN 1573-2568 0163-2116, 1573-2568. — doi:10.1007/s10620-018-5212-3.
  13. ↑ Samson Ferm, Constantine Fisher, Akil Hassam, Moshe Rubin, Sang-Hoon Kim, Syed Ahsan Hussain. Primary Endoscopic Closure of Duodenal Perforation Secondary to Biliary Stent Migration: A Case Report and Review of the Literature // Journal of Investigative Medicine High Impact Case Reports. — 2018-01. — Т. 6. — ISSN 2324-7096 2324-7096, 2324-7096. — doi:10.1177/2324709618792031.

Литература

  • Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — Москва: Советская энциклопедия, 1982. — Т. 1. — 1424 с. — 100 000 экз.
  • Малая медицинская энциклопедия. — под ред. В. И. Покровского. — М.: Советская энциклопедия, 1991. — Т. 1. — 577 с. — ISBN 5-85270-040-1.
  • Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3 — е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — 784 с: ил. — ISBN 5-225-00920-4.
  • Гальперин Э. И., Чевокин А. Ю., Дюжева Т. Г. Особенности симптоматики и хирургического лечения разного типа рубцовых стриктур жёлчных протоков. Анналы хирургической гепатологии. 2017;22(3):19-28.
  • «Руководство по хирургии жёлчных путей» Под редакцией Э. И. Гальперина, П. С. Ветшева. — М.: «Видар», 2006. — 568 с.

Категории