Стриктуры желчных протоков

Предполагается, что частота повреждений жёлчных протоков после лапароскопической холецистэктомии составляет около 0,7 %. Большинство из этих повреждений представляют собой незначительные травмы. Стриктуры жёлчных протоков крайне редки в детском возрасте. Не выявлено различий в частоте или распространённости билиарных стриктур у мужчин и женщин. Однако некоторые факторы риска, например алкогольный хронический панкреатит, чаще встречаются у мужчин^[1][2].

СЖП могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. Приобретённые встречаются значительно чаще, чем врождённые. Приобретённые в зависимости от причины подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Широкий спектр доброкачественных состояний может вызывать стриктуры жёлчных протоков, на которые приходится около 30 % всех случаев билиарных стриктур. Среди них основное место занимают ятрогенные стриктуры, которые являются наиболее распространённой причиной доброкачественных билиарных стриктур^[1][3].

Одна из наиболее частых причин ятрогенных стриктур — это повреждение жёлчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии, когда жёлчный проток ошибочно принимают за пузырный проток. Повреждение может быть в виде полного или неполного пересечения жёлчного протока. Долгосрочные последствия этих травм часто приводят к формированию доброкачественных стриктур^[1][4].

Стриктуры билиодигестивных анастомозов— известное осложнение после ортотопической трансплантации печени. Эти стриктуры также могут возникать после операции панкреатодуоденальной резекции, которая проводится при опухолях поджелудочной железы^[1][5].

Среди других причин развития стриктур жёлчных протоков:

• хронический панкреатит;
• первичный склерозирующий холангит;
• острый холангит;
• травму живота;
• аутоиммунные заболевания (панкреатит или холангит);
• синдром Мириззи;
• ишемическую холангиопатию^[1].

Наиболее частой причиной СЖП являются злокачественные образования. Большинство СЖП на фоне злокачественных новообразований связано с раком головки поджелудочной железы, холангиокарциномой, периампулярным раком, раком жёлчного пузыря, лимфомами, а также метастазами в регионарные лимфоузлы^[1][6].

Клинические проявления СЖП зависят от их локализации и этиологии. В некоторых случаях СЖП могут протекать бессимптомно. Однако, у части пациентов возникают признаки механической желтухи, такие как пожелтение кожи и слизистых оболочек, зуд, стеаторрея и тёмная моча. Общие симптомы, включая потерю массы тела, лихорадку, тошноту, рвоту и слабость, также могут присутствовать^[1][7].

У некоторых пациентов отмечается картина острого живота, вызванным осложнениями стриктуры, такими как холангит или абсцесс печени. Наличие в анамнезе лихорадки может указывать на инфекционную природу или осложнение стриктуры. Потеря веса, боль в животе или спине, а также ухудшение общего состояния требуют особого внимания, так как они могут сигнализировать о возможной злокачественной этиологии^[1][8].

Наличие хирургических вмешательств на печени и жёлчных путях в анамнезе, аутоиммунных заболеваний, панкреатита, холелитиаза или химиотерапии является важным для диагностики и исключения других возможных причин^[1].

Лабораторные исследования

• биохимический анализ крови: определение активности конъюгированного билирубина, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы;

• иммунологические исследования: для диагностики аутоиммунных причин стриктур, IgG4-ассоциированный склерозирующего холангита. Для подтверждения диагноза могут быть полезны антинуклеарные антитела и ревматоидные факторы .
• онкомаркеры: CA 19-9 и раковый эмбриональный антиген применяются для диагностики и мониторинга подозреваемых злокачественных процессов. Однако они неспецифичны для билиарных опухолей^[1][3].

Методы визуализации

1. Ультразвуковое исследование:

• выявляет расширение жёлчных протоков и уровень обструкции;
• неэффективна при трансабдоминальном доступе.

2. Эндоскопическое ультразвуковое исследование:

• высокая чувствительность и точность для диагностики злокачественных поражений;
• применяется для оценки дистальных обструкций^[1].

3. Компьютерная томография:

• обладает большей чувствительностью, чем ультразвуковое исследование, для выявления злокачественных новообразований;
• позволяет получить дополнительные данные о вовлечении сосудов и степени обструкции;
• позволяет выявить осложнения, такие как холангит и абсцессы^[9].

4. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография:

• обеспечивает высококачественные холангиограммы, определяя локализацию и протяжённость стриктур;
• подходит для трёхмерного анализа жёлчных протоков^[1].

5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:

• позволяет определить этиологию, получить образцы тканей для гистологического и цитологического исследования;
• используется для хирургических вмешательств (например, стентирование);
• ассоциирована с риском развития панкреатита после вмешательства^[1][10].

Основные методы лечения СЖП

1. Баллонная дилатация:

• предпочтительный метод для доброкачественных стриктур;
• применяется баллонная дилатация, чаще всего эндоскопическая;
• может выполняться с использованием чрескожной чреспеченочной системы^[1][11].

2. Стентирование:

• используется для доброкачественных и злокачественных стриктур;
• применяется: для разрешения желтухи или холангита перед операцией либо в качестве паллиативного вмешательства при неоперабельных стриктурах^[1].

3. Резекция СЖП с формированием билиодигестивного анастомоза:

• показания к операции зависят от характера стриктуры (доброкачественная/злокачественная) и цели лечения (паллиативная/радикальная)^[1][3].

Длительно существующая СЖП может привести к следующим осложнениям:

• рецидивирующий холангит;
• образование камней;
• печёночные абсцессы;
• вторичный билиарный цирроз;
• холангиокарцинома^[1]

Осложнения после вмешательств по поводу СЖП:

• панкреатит
• желудочно-кишечное кровотечение
• перфорация жёлчных протоков^[1][12]

Также сообщается о миграции билиарных стентов, что может привести к перфорации двенадцатиперстной кишки^[13].

Смертность у пациентов с СЖП зависит от основной причины заболевания. Стриктуры, вызванные хроническим панкреатитом, травмами, лучевой терапией или послеоперационным осложнениями, имеют благоприятный прогноз. Однако стриктуры, обусловленные злокачественными опухолями или первичным склерозирующим холангитом, а также стриктуры у пациентов с холангиопатией, имеют неблагоприятный прогноз^[1].