Тимома

Заболеваемость тимомами составляет 1,5 случая на 1 млн человек. Тимомы и тимические карциномы являются наиболее распространёнными новообразованиями переднего средостения, составляя около 20 % всех опухолей средостения. Чаще всего встречаются у людей в возрасте от 40 до 60 лет. Половой или расовый диморфизм отсутствует^[1][3].

Известные факторы риска развития тимом и тимических карцином не выявлены. Этиология тимических новообразований остаётся неизвестной. Существует сильная связь между тимомами и миастенией, а также другими паранеопластическими синдромами, такими как аплазия эритроцитов, полимиозит, системная красная волчанка, синдром Иценко-Кушинга и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона^[1][4][5].

Для стадирования наиболее широко используется классификация Masaoka-Koga, которая подходит как для тимом, так и для рака тимуса. Современная TNM система стадирования тимом и рака тимуса основана на объединенных данных Международной группы по изучению опухолей вилочковой железы (ITMIG — International Thymic Malignancy Interest Group) и Международной ассоциации по изучению рака лёгкого (IASLC — International Association for the study Lung Cancer). В клинической практике возможно использование обеих классификаций^[2].

Классификация TNM

Стадирование согласно классификации TNM

Группировка тимом и рака тимуса по стадиям Masaoka-Koga.

Согласно классификации ВОЗ тимомы делятся на следующие типы:

1. Тип A:

• состоит из однородных веретеновидных клеток с небольшим количеством рассеянных лимфоцитов;

2. Тип B1:

• состоит преимущественно из лимфоцитов с рассеянными эпителиальными клетками, не образующими скоплений;

3. Тип B2:

• состоит преимущественно из эпителиальных клеток, образующих скопления, могут присутствовать медуллярные островки.
• может наблюдаться более выраженная атипия, иногда с анапластическими чертами.

4. Тип B3:

• состоит преимущественно из крупных полигональных клеток с выраженной атипией и небольшим количеством рассеянных лимфоцитов;

5. Тип AB:

• представляет собой смесь типа A и типов B1 или B2;
• состоит из смешанных или отдельных компонентов^[1].

Гистологические подтипы тимических карцином: плоскоклеточный рак, лимфоэпителиомоподобная карцинома, саркоматоидная карцинома, светлоклеточная карцинома, базалоидная карцинома, мукоэпидермоидная карцинома, аденокарцинома, недифференцированная карцинома^[1].

Клинические проявления тимомы могут включать в себя различные симптомы: боли в груди, кашель и парез диафрагмального нерва. У некоторых пациентов может развиться синдром верхней полой вены. Выпоты в плевральную и перикардиальную полости часто связаны с диссеминированным заболеванием^[1].

У пациентов с тимомами также могут наблюдаться паранеопластические синдромы. Наиболее распространённым из них является миастения, которая представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором антитела атакуют ацетилхолиновые рецепторы в нервно-мышечных соединениях скелетных мышц. Симптомы включают диплопию, птоз, дисфагию, слабость и усталость. У примерно половины пациентов с тимомой наблюдается миастения, что часто приводит к более ранней диагностике опухоли^[1].

Другим аутоиммунным состоянием, связанным с тимомой, является красноклеточная аплазия, представляющая собой отсутствие пролиферации эритроидных предшественников в костном мозге. Это состояние встречается у 5-15 % пациентов с тимомами, преимущественно у пожилых женщин^[1].

У менее чем 5 % пациентов с тимомами выявляют гипогаммаглобулинемию или аплазию белых клеток. Примерно у 10 % пациентов с приобретённой гипогаммаглобулинемией выявляется тимома (синдром Гуда), обычно с веретеноклеточной патологией. Симптомы включают частые инфекции, диарею и лимфаденопатию^[1].

Ещё одно редкое состояние — тимома-ассоциированное мультиорганное аутоиммунное заболевание, схожее с реакцией «трансплантат против хозяина». Симптомы включают морбилливидную сыпь, хроническую диарею и нарушения функции печени^[1].

Тимическая карцинома имеет более агрессивное течение, чем тимома, и чаще ассоциируется с инвазией соседних структур средостения. Симптомы включают кашель, боли в груди, парез диафрагмального нерва и синдром верхней полой вены. Экстраторакальные метастазы встречаются менее чем у 7 % пациентов и могут поражать почки, лимфатические узлы, печень, головной мозг, надпочечники, щитовидную железу и кости^[1].

1. Методы визуализации

Основными методами визуализации являются компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография, которые позволяют оценить размеры опухоли, её характер и распространённость.

• КТ грудной клетки:
  • является методом выбора для первичной оценки опухоли;
  • тимические карциномы чаще имеют области некроза, кистозные изменения или кальцификаты;
  • тимомы, как правило, выглядят гладкими и хорошо очерченными;
  • КТ позволяет оценить взаимоотношения опухоли с соседними структурами средостения.
• МРТ грудной клетки:
  • Используется для дифференциации солидных и кистозных масс;
  • Более информативен при оценке мягких тканей.
• ПЭТ-КТ:
  • Применяется для различения доброкачественных и злокачественных тимом;
  • Доброкачественные тимомы часто не визуализируются на ПЭТ, тогда как тимические карциномы имеют накопление радиофармпрепарата^[1][2].

2. Лабораторные исследования

• общий анализ крови (концентрация гемоглобина, общее число лейкоцитов, лейкоцитарная формула, количество тромбоциты);
• биохимический анализ крови (концентрация креатинина, мочевины, аланинаминотрансферазы, аспрататаминотрансферазы);
• антитела к антиацетилхолиновым рецепторам в сыворотке крови для определения риска развития миастении гравис, даже в случае бессимптомного течения болезни;
• альфа-фетопротеин, β-хорионический гонадотропин человек и лактатдегидрогеназа — для исключения внегонадной герминогенной опухоли средостения^[1][2].

3. Морфологическая верификация

Окончательная диагностика тимом и тимических карцином основывается на получении ткани для гистологического исследования. Материал может быть получен следующими методами:

• Хирургическая резекция:
  • Применяется при небольших капсулированных опухолях или резектабельных более крупных опухолях.
• Биопсия:
  • Выполняется, если опухоль нерезектабельна, требует неоадъювантной терапии или операция противопоказана из-за возраста или сопутствующих заболеваний^[1][2][6].

Лечение тимом и тимических карцином включает хирургическую резекцию, химиолучевую терапию, использование кортикостероидов, иммунотерапии и ингибиторов тирозинкиназы. Оптимальная тактика определяется с участием мультидисциплинарной группы^[7][8][9].

1. Резектабельные опухоли

При резектабельных опухолях выполняется полная тимэктомия с лимфодиссекцией. Чистый край резекции (R0) является ключевым фактором долгосрочной выживаемости. У пациентов с миастенией требуется тщательная предоперационная подготовка и контроль заболевания^[1].

2. Потенциально резектабельные опухоли

Для опухолей с инвазией в крупные сосуды, диафрагмальный нерв или сердце используется мультимодальная терапия, включающая неоадъювантную химиотерапию, хирургическое вмешательство (при достижении резектабельности) и адъювантную лучевую терапию. В сложных случаях возможно расширение объёма операции, таких как плеврэктомия или пневмонэктомия^[1].

3. Нерезектабельные опухоли

У пациентов с метастазами в плевру и перикард, вовлечением крупных сосудов, сердца, трахеи или отдалёнными метастазами применяется системная терапия (химиолучевая терапия или радиотерапия). Паллиативное облучение помогает снизить выраженность симптомов, таких как одышка и кашель^[1].

Тимомы — медленно растущие опухоли, в то время как тимические карциномы более агрессивны и имеют более непблагоприятный прогноз. Основные факторы прогноза — стадия заболевания и возможность полного хирургического удаления опухоли. На ранних стадиях (Масока I—II) прогноз благоприятный, на стадии III отмечается высокий риск рецидивов (27 %) и 10-летняя выживаемость 83 %, а на стадии IV — 47 %. Опухоли часто рецидивируют через 8 68 месяцев и связаны с повышенным риском вторичных злокачественных новообразований (17-28 %). Для контроля рекомендуется регулярная визуализация: КТ каждые 6 месяцев в первые 2 года и затем ежегодно (до 10 лет для тимом)^[1].