Саркома из интердигитирующих дендритных клеток

В 1981 году группа исследователей под руководством Фелткампа сообщила о первом в мировой медицинской практике случае СИДК. У описанного пациента опухоль была обнаружена в средостении^[2].

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, СИДК относится к гистиоцитарным опухолям наряду с со следующими опухолями^[1]:

• гистиоцитарная саркома;
• гистиоцитоз из клеток Ларгенганса;
• саркома из клеток Лангерганса;
• опухоль из дендритических клеток неуточнённая;
• фолликулярная дендритноклеточная саркома;
• фибробластическая опухоль из ретикулярных клеток.

Этиология СИДК остаётся неясной. Примерно в 10—20 % случаев СИДК может быть вторичной и развиваться на фоне гематологических опухолей, чаще всего В-клеточной лимфомы, хотя также описаны случаи её возникновения после Т-клеточной лимфомы или миелоидных новообразований^[3].

Патогенез СИДК остаётся областью активного изучения, однако ключевую роль в нём играют нарушения в сигнальном пути MAPK. Частыми являются мутации в генах, кодирующих ключевые белки этого пути, а именно BRAF V600E, KRAS и NRAS^[4].

Важным аспектом является связь СИДК с другими злокачественными новообразованиями, как гематологическими, так и солидными. В случаях, когда СИДК ассоциирована с предшествующей В-клеточной лимфомой низкой степени злокачественности, исследования демонстрируют общность их клонального происхождения. Считается, что в основе этого явления лежит механизм трансдифференцировки: клетки-предшественники В-клеточной лимфомы претерпевают фенотипическое изменение и дают начало СИДК, но при этом сохраняют свои исходные генетические черты^[4][5].

СИДК характеризуется пролиферацией веретеновидных и овоидных клеток, которые формируют характерные структуры в виде пучков, завихрений и пластов. В лимфатических узлах опухоль обычно располагается в паракортикальной зоне, при этом в некоторых случаях могут сохраняться остаточные лимфоидные фолликулы. В опухолевой ткани нередко присутствуют многоядерные клеточные формы. Опухолевые клетки обладают бледной или эозинофильной цитоплазмой, которая редко бывает вакуолизированной; клеточные границы обычно нечёткие, а иногда встречаются клетки с ксантоматозными изменениями. Строму опухоли инфильтрируют лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы. Митозы встречаются относительно редко, хотя в литературе описаны отдельные случаи с высокой пролиферативной активностью. Очаги некроза и явления гемофагоцитоза наблюдаются крайне редко^[6].

СИДК остаётся крайне редким заболеванием — в мировой медицинской литературе описано всего около ста таких случаев. Средний возраст пациентов с этим диагнозом составляет 56 лет. Наиболее часто случаи заболевания регистрируются в Азии и США, на которые приходится 40 и 32 % всех описанных случаев соответственно^[1].

Клиническая картина СИДК обычно проявляется безболезненным локальным увеличением лимфатических узлов, которое наблюдается примерно у половины пациентов. Наиболее часто поражаются шейные лимфоузлы, реже — подмышечные, абдоминальные, паховые и медиастинальные^[1].

Примерно у четверти больных отмечается экстранодальное распространение опухоли с вовлечением внутренних органов, например, печень, лёгкие, селезёнка, костный мозг и желудочно-кишечный тракт. Системные симптомы в виде повышенной утомляемости, лихорадки и ночной потливости встречаются относительно редко. В редких случаях могут наблюдаться генерализованное увеличение лимфоузлов, спленомегалия или гепатомегалия^[1][6].

При поражении тонкого кишечника заболевание может дебютировать симптомами кишечной непроходимости, описаны также случаи перфорации кишки. При локализации в мягких тканях опухоль может имитировать мезенхимальную опухоль. При вовлечении средостения возможно развитие синдрома сдавления верхней полой вены^[6].

При компьютерной томографии с контрастным усилением часто выявляется усиление в увеличенных лимфатических узлах или в экстранодальных очагах. Поражения проявляются в виде крупной нечётко очерченной солидной массы с признаками некроза и кистозной дегенерации, нечёткими границами и неравномерным контрастным усилением^[7].

Ультразвуковое исследование применяется для оценки узловых поражений в области головы и шеи или экстранодальных поражений органов брюшной полости, которые визуализируются как нерегулярно увеличенные кистозные образования с толстыми перегородками.

Магнитно-резонансная томография: характерно снижение интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях, повышение сигнала на T2-взвешенных изображениях и значительное усиление сигнала на диффузионно-взвешенных изображениях, что отражает высокую клеточную плотность опухолевой ткани.

Биопсия лимфоузлов с гистологическим исследованием: опухолевые клетки характеризуются разнообразной формой — от округлой до веретенообразной — и обладают обильной эозинофильной цитоплазмой. Ядра отличаются выраженным полиморфизмом и часто содержат крупные хорошо заметные нуклеолы. Характерными особенностями опухоли являются различные архитектурные паттерны роста: клетки могут формировать солидные пласты, гнёздные скопления, завихрения или пучковые структуры^[1].

Иммуногистохимическое исследование: опухолевые клетки позитивны к белку S100 и виментину (с цитоплазматическим типом окрашивания), а также вариабельно экспрессируют CD68. Критически важным является отсутствие экспрессии маркеров других дендритноклеточных опухолей. Пролиферативная активность, определяемая с помощью индекса Ki-67, обычно является умеренной и в среднем составляет около 11 %, с типичным диапазоном значений от 10 до 20 %^[1].

Молекулярно-генетический анализ методом секвенирования: специфические мутации, характерные для СИДК, не описаны. Однако в ряде случаев при СИДК выявляются перестройки гена IGH, что характерно и для других гистиоцитарных и дендритноклеточных новообразований. Также при этом заболевании были зафиксированы мутации в гене BRAF V600E. При синхронном возникновении фолликулярной лимфомы и СИДК в опухолевых популяциях обоих новообразований обнаруживаются идентичные аберрации с вовлечением гена BCL2^[1].

Дифференциальная диагностика СИДК проводится со следующими состояниями^[1][6]:

• гистиоцитарная саркома;
• гистиоцитоз из клеток Ларгенганса;
• опухоль из дендритических клеток неуточнённая;
• фолликулярная дендритноклеточная саркома;
• фибробластическая опухоль из ретикулярных клеток.
• меланома;
• неходжкинская лимфома;
• мягкотканная саркома.

В связи с крайней редкостью СИДК стандартные протоколы её лечения отсутствуют. Методы лечения включают хирургическое иссечение, лучевую терапию, химиотерапию или комбинацию этих методов. При локализованной форме основным методом лечения является радикальное хирургическое удаление опухоли. При системном распространении применяются различные схемы химиотерапии, включающие комбинации различных препаратов (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон; доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин и другие)^[8].

К неблагоприятным прогностическим факторам, связанным с развитием рецидива и летального исхода, относятся молодой возраст пациентов, поражение органов брюшной полости, а также сочетание узлового и внеузлового поражения. Медиана выживаемости пациентов с метастатической формой заболевания составляет менее года. При локализованном процессе двухлетняя выживаемость наблюдается у значительной части пациентов. Локальные рецидивы возникают в среднем через полгода, а отдалённые метастазы — примерно через девять месяцев после завершения терапии. Наиболее частыми локализациями метастазов, согласно данным литературы, являются лимфатические узлы, печень, лёгкие и костный мозг^[1].