Язвенный колит
Я́звенный коли́т (ЯК; неспецифи́ческий я́звенный коли́т) — хроническое иммуновоспалительное заболевание толстой кишки с невыясненной до конца этиологией, морфологическим субстратом которого выступает диффузное поражение слизистой оболочки. Воспалительный процесс всегда начинается в прямой кишке и распространяется проксимально, охватывая различные отделы ободочной кишки. Заболевание характеризуется рецидивирующим или непрерывным течением, частым развитием осложнений и нередко сопровождается системными (внекишечными) проявлениями. В ряде случаев ЯК требует хирургического лечения. Дебют болезни чаще приходится на молодой и средний возраст (20—40 лет), а ведущими клиническими симптомами служат кровавая диарея и абдоминальная боль. Несмотря на пожизненный характер патологии, общая выживаемость пациентов с ЯК сопоставима с популяционной. Вместе с тем прогноз ухудшается при развитии тяжёлых осложнений, в частности септических состояний и послеоперационных осложнений, которые могут повышать риск летального исхода[3][4].
История
Первые упоминания о заболеваниях, которые могли соответствовать клинической картине ЯК, относятся ко второй половине XVII века. В период эпидемии дизентерии в Америке английский врач Томас Сиденхем детально описал случаи так называемого «кровавого поноса», при котором кровь выделялась вместе с жидким водянистым стулом. Хотя этиология описанных им случаев, вероятнее всего, была инфекционной, историки медицины не исключают, что среди них могли быть пациенты с ЯК. В XVIII веке английский врач Бёрч сообщил о случае кровянистой диареи у сорокалетнего мужчины: спустя пять лет после дебюта болезни у него развились желтуха, лихорадка и боли в животе, а в последующие годы присоединились жалобы на боли в суставах и глазах, что сегодня расценивается как классические внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника. В конце того же столетия британский патологоанатом Мэтью Бейли опубликовал труд по патологической анатомии, в котором, основываясь на данных вскрытий, высказал гипотезу, что во второй половине XVIII века люди умирали именно от ЯК. Итальянский анатом Джованни Баттиста Морганьи в своём фундаментальном труде сопоставил прижизненные симптомы с посмертными изменениями органов — среди описанных им 700 случаев присутствовали и воспалительные поражения кишечника[3].
Ключевой вклад в изучение морфологии заболевания внёс в 1842 году венский патологоанатом Карл фон Рокитанский, представивший доклад о катаральном воспалении кишечника. Проведя тысячи аутопсий умерших от инфекционного колита, он описал картину, которую назвал «язвенноподобным колитом». Спустя более двух десятилетий, в 1865 году, появилась уже детальная гистологическая характеристика болезни, основанная на исследовании более чем 200 вскрытий: воспаление описывалось в фолликулах и железистых структурах кишечного эпителия, а разрыв увеличенных фолликулов приводил к образованию обширных, сливающихся друг с другом язв[3].
Наиболее полное клинико-морфологическое описание болезни представили Уилкс и Моксон в 1875 году, после чего аналогичные сообщения начали появляться и в других европейских странах. К концу XIX века врачи Лондонского Гарвейского общества уже чётко различали диарею при язвенном колите и диарею инфекционной природы, в частности при дизентерии. А сэр Уильям Хейл-Уайт опубликовал серию клинических случаев «язвенного колита», наблюдавшихся в период дизентерийной эпидемии, после чего этот термин прочно вошёл в общемедицинскую лексику[3].
В России важной вехой стал 1913 год, когда на XIII съезде российских хирургов хирург А. С. Казаченко из клиники военно-полевой хирургии под руководством профессора В. А. Оппеля впервые предложил термин «неспецифический язвенный колит». Тем самым он провёл чёткую грань между этим заболеванием и такими нозологиями, как дизентерия, амёбиаз и туберкулёз толстой кишки, что закрепило за язвенным колитом статус самостоятельной патологии[3].
Классификация
Для объективной оценки протяжённости воспалительного процесса при ЯК используется Монреальская классификация, которая основана на данных эндоскопического исследования толстой кишки и учитывает макроскопические изменения слизистой оболочки[5]:
- Е1 — проктит: дистальная форма заболевания, при которой воспалительный процесс ограничен слизистой оболочкой прямой кишки;
- Е2 — левосторонний колит: поражение распространяется от анального сфинктера в проксимальном направлении до левого изгиба ободочной кишки (селезёночного угла);
- Е3 — тотальный колит (панколит): воспалительные изменения выходят за пределы левого изгиба и захватывают всю толстую кишку. В ряде случаев данная форма сопровождается ретроградным илеитом — вовлечением в патологический процесс терминального отдела подвздошной кишки на протяжении до 10—15 сантиметров.
По характеру течения ЯК выделяют[5]:
- острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания);
- хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии менее 6 месяцев на фоне адекватной терапии);
- хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии более 6 месяцев).
| Классификация язвенного колита в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder)[5] | ||
|---|---|---|
| Балл | Степень активности | Эндоскопическая характеристика |
| 0 | Норма или неактивное заболевание | Слизистая оболочка без видимых изменений. |
| 1 | Минимальная активность | Лёгкая гиперемия, смазанный (нечёткий) сосудистый рисунок, лёгкая контактная ранимость. |
| 2 | Умеренная активность | Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, наличие эрозий. |
| 3 | Выраженная активность | Спонтанная ранимость (кровоточивость без инструментального воздействия), множественные изъязвления. |
Этиология
Точная причина развития ЯК остаётся неустановленной. Заболевание рассматривается как мультифакториальная патология, в основе которой лежит сложное взаимодействие нескольких компонентов: наследственной предрасположенности, врождённых и приобретённых нарушений иммунной регуляции, качественных и количественных изменений кишечного микробиома, а также воздействия внешнесредовых факторов. Заболевание развивается при воздействии триггерных (пусковых) факторов внешней среды. К числу наиболее значимых провокаторов относят табакокурение, острый или хронический нервный стресс, дефицит витамина D, а также особенности питания — сниженное потребление пищевых волокон в сочетании с избыточным содержанием животного белка в рационе. Важную роль играют перенесённые кишечные инфекции, среди которых особого внимания заслуживают инфекция, вызванная Clostridioides difficile, и цитомегаловирусная инфекция, способные выступать в качестве непосредственного пускового механизма у генетически предрасположенных лиц[5].
Патогенез
Патогенез ЯК представляет собой многоступенчатый и до конца не изученный процесс, в основе которого лежит взаимодействие генетической предрасположенности с факторами внешней среды. Центральное место в этом каскаде занимают три взаимосвязанных звена: дефект эпителиального барьера кишечника, дисрегуляция врождённого и адаптивного иммунитета, а также дисбиоз кишечной микробиоты. Все эти нарушения поддерживают друг друга, образуя порочный круг хронического воспаления. Этапы патогенеза ЯК представлены следующим образом[5][6]:
- первоначальным триггером, по-видимому, служит нарушение целостности слизистого барьера. Основной компонент защитного слоя — муцин-2, секретируемый бокаловидными клетками, — при ЯК вырабатывается в недостаточном количестве из-за истощения самих бокаловидных клеток. Параллельно повышается апоптоз эпителиоцитов и изменяется экспрессия клаудинов — белков, формирующих поры в плотных контактах между клетками и регулирующих парацеллюлярную проницаемость. В результате этих нарушений кишечная стенка становится проницаемой для микробных антигенов, однако остаётся неясным, является ли этот барьерный дефект первичной причиной или же следствием уже развившегося воспаления;
- в ответ на проникновение бактериальных паттернов через ослабленный барьер запускается каскад иммунных реакций. В очаге воспаления наблюдается массивная аккумуляция нейтрофилов, которые высвобождают хроматин-зависимые внеклеточные ловушки, дополнительно стимулирующие продукцию фактора некроза опухоли-альфа и интерлейкина-1β. Дендритные клетки, в норме обеспечивающие толерантность к комменсальной флоре, в условиях воспаления меняют свой фенотип на провоспалительный: они теряют способность генерировать регуляторные Т-клетки и смещают баланс в сторону активации эффекторных субпопуляций. Результатом этого становится дисбаланс между различными звеньями Т-клеточного иммунитета — Т-хелперами 1-го, 2-го, 17-го типов и регуляторными Т-лимфоцитами, что ведёт к гиперэкспрессии широкого спектра провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли-альфа, интерферон-гамма, а также интерлейкины 5, 6, 13, 17, 21 и 22. Особую роль играет ось интерлейкин-23 — интерлейкин-22: хотя интерлейкин-22 может выполнять и защитную функцию, способствуя восстановлению барьера, его повышенная экспрессия в биоптатах толстой кишки коррелирует с устойчивостью к некоторым видам таргетной терапии. Гуморальное звено также вовлечено в патологический процесс: у пациентов с ЯК выявлены существенные нарушения в популяции В-клеток — снижение их разнообразия и нарушение созревания;
- третьим ключевым компонентом патогенеза выступает микробный дисбиоз. При ЯК снижается общее разнообразие микрофлоры, в первую очередь за счёт обеднения типов Bacteroidetes и Firmicutes — в частности, уменьшается количество бутират-продуцирующих видов Roseburia hominis и Faecalibacterium prausnitzii. Бутират, являясь важнейшим энергетическим субстратом для колоноцитов, обладает одновременно противомикробным и противовоспалительным действием, а его дефицит дополнительно ослабляет защитные свойства слизистой;
- завершающим этапом всех описанных нарушений становится формирование характерной лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки с последующей деструкцией эпителия, что и приводит к макроскопическим изменениям — эрозиям, язвам и псевдополипам, которые определяют клиническую картину ЯК.
Гистологическая картина слизистой оболочки толстой кишки при ЯК варьирует в зависимости от стадии и активности заболевания. Воспалительный инфильтрат, выявляемый в собственной пластинке, имеет неоднородный клеточный состав, в котором преобладают лимфоциты, плазматические клетки и гранулоциты. При этом доля гранулоцитов заметно возрастает в периоды обострения, что отражает остроту воспалительной реакции. Помимо клеточной инфильтрации, в биоптатах нередко обнаруживаются характерные структурные изменения: истощение (деплеция) бокаловидных клеток, поверхностные изъязвления и деформация крипт — их ветвление, укорочение или утрата правильной ориентации[4].
Эпидемиология
Максимальная распространённость ЯК в мире зафиксирована в Европе и достигает 505 случаев на 100 000 населения, тогда как показатели заболеваемости существенно варьируют в зависимости от региона и составляют от 0,6 до 24,3 на 100 000 населения в год. Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечаются в Европе (24,3 на 100 000) и Северной Америке (19,2 на 100 000). Данные по Российской Федерации ограничены, однако прослеживается тенденция к более высокой распространённости заболевания в северных и западных регионах страны. В Азии показатели заболеваемости традиционно ниже, но в последние десятилетия наблюдается их неуклонный рост. Отмечены также расовые различия: европеоиды болеют ЯК чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако первый пик заболеваемости приходится на 20—30 лет, а в ряде стран выделяют второй пик в возрастной группе 60—70 лет. Гендерных различий в распространённости не выявлено — мужчины и женщины болеют с примерно одинаковой частотой[5].
Диагностика
Клиническая картина
ЯК это пожизненное воспалительное заболевание кишечника, которое обычно протекает с чередованием обострений и ремиссий. Заболевание чаще всего начинается исподволь: симптомы присутствуют в течение нескольких недель, прежде чем пациент обращается за медицинской помощью. Примерно у 15 % пациентов болезнь дебютирует с острой тяжёлой атаки. Ведущим кишечным симптомом является ректальное кровотечение, которое наблюдается более чем у 90 % больных. Частота стула увеличивается, а его консистенция становится жидкой, особенно при распространённом поражении толстой кишки. Однако этот признак не является обязательным: при изолированном проктите у 5—10 % пациентов диарея может отсутствовать, а на первый план выходят запоры. Помимо диареи и крови в стуле, типичными жалобами служат императивные (внезапные нестерпимые) позывы на дефекацию, тенезмы, недержание кала, выделение слизи и ночные дефекации. У некоторых пациентов отмечаются схваткообразные боли в животе, чаще локализующиеся в левой нижней части и возникающие перед актом дефекации, с последующим облегчением после опорожнения кишечника. В отличие от болезни Крона, болевой абдоминальный синдром при ЯК обычно выражен умеренно и не является ведущим[5][6].
Системное влияние активного воспалительного процесса проявляется симптомами эндотоксемии, которые сопутствуют среднетяжёлым и тяжёлым формам заболевания. Пациенты жалуются на выраженную общую слабость, интоксикацию, лихорадку и учащённое сердцебиение. Длительная диарея, токсемия и избыточная потеря белка с калом приводят к метаболическим нарушениям, среди которых наиболее значимыми являются снижение массы тела — вплоть до кахексии, обезвоживание, отёчный синдром (из-за потери альбумина) и различные электролитные расстройства, а также гиповитаминоз[5][6].
Важным компонентом клинической картины являются системные проявления, которые встречаются у 20—35 % пациентов и в 25 % случаев могут предшествовать развитию кишечных симптомов. Они подразделяются на три основные группы. Первая группа — аутоиммунные проявления, связанные с активностью заболевания, которые появляются одновременно с кишечными симптомами и исчезают на фоне эффективного лечения: к ним относятся артропатии (артралгии и артриты), поражения кожи (узловатая эритема), глаз (увеит, ирит) и слизистых (афтозный стоматит). Вторая группа — аутоиммунные проявления, не зависящие от активности кишечного воспаления, которые прогрессируют самостоятельно и часто определяют прогноз болезни: первичный склерозирующий холангит, анкилозирующий спондилит (сакроилеит), гангренозная пиодермия и аутоиммунный гепатит. Третья группа — осложнения, обусловленные длительным воспалением и метаболическими расстройствами: остеопороз, холелитиаз, стеатоз печени, тромбозы периферических вен и тромбоэмболия лёгочной артерии, а также амилоидоз[5][6].
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови: возможно выявление анемии, лейкоцитоза, тромбоцитоза и повышение скорости оседания эритроцитов[5].
Биохимический анализ крови: возможно выявление повышения активности щелочной фосфотазы, гипоальбуминемии и электролитных нарушений[5].
Иммуноферментный анализ кала на токсины А и В Clostridioides difficile используется для исключения клостридиальной инфекции[5].
Молекулярно-генетический анализ биопсийного материала слизистой оболочки толстой кишки методом полимеразной цепной реакции используется для выявления цитомегаловируса[5].
Инструментальные исследования
Видеоколоноскопия позволяет выявить воспалительный процесс в толстой кишке и оценить его активность[5].
Обзорная рентгенография органов брюшной полости используется для исключения осложнений (перфорация толстой кишки, токсический мегаколон)[5].
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости с допплеровским картированием позволяет оценить толщину стенки толстой кишки (в норме 1-2 мм, при ЯК утолщается до 4-8 мм), выраженность её васкуляризации, а также выявить увеличенные мезентериальные лимфатические узлы и асцит[5].
Компьютерная томография органов брюшной полости применяется для оценки распространённости воспалительного процесса, выявления внекишечных проявлений и осложнений (токсический мегаколон, перфорация, абсцессы). Характерными признаками ЯК являются диффузное утолщение стенки толстой кишки (до 10-15 мм), снижение её дифференцировки, усиление контрастирования слизистой оболочки в артериальную фазу, а также наличие жировой муфты (перикольцевого воспалительного отёка) и увеличение регионарных лимфатических узлов[5].
Магнитно-резонансная энтерография является методом выбора для оценки активности воспаления, особенно у молодых пациентов и при необходимости многократных исследований, благодаря отсутствию ионизирующего излучения. Метод позволяет визуализировать утолщение стенки кишки, отёк подслизистого слоя (характерный «сэндвич»-симптом), усиление контрастирования в активную фазу воспаления, а также оценить состояние мезентерия[5].
При подозрении на острые осложнения (перфорация, токсический мегаколон) выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, расширение толстой кишки (диаметр > 6 см) и признаки кишечной непроходимости[5].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ЯК проводится со следующими заболеваниями[4]:
- болезнь Крона;
- паразитарный колит;
- туберкулёз;
- лучевой (радиационный) колит;
- рак толстой кишки;
- токсический мегаколон;
- бактериальный/вирусный гастроэнтерит.
Осложнения
К возможным осложнениям ЯК относятся[4][5]:
- абсцесс малого таза;
- кишечное кровотечение;
- перфорация толстой кишки;
- энтерокутанные свищи;
- выпадения прямой кишки;
- недержание кала;
- сексуальная дисфункция;
- токсический мегаколон.
Лечение
Консервативная терапия
Лечение ЯК строится на комплексном подходе. Глобальной стратегией ведения пациентов является концепция «лечения до достижения цели», направленная на долгосрочный контроль воспаления, профилактику осложнений, улучшение качества жизни и снижение риска колоректального рака. Основная цель терапии — достижение и поддержание клинико-эндоскопической ремиссии, что подразумевает полное купирование симптомов и подтверждённое заживление слизистой оболочки кишечника. Выбор схемы лечения определяется тяжестью обострения, протяжённостью поражения, наличием внекишечных проявлений, эффективностью и переносимостью ранее проводимой терапии, а также факторами риска неблагоприятного течения, такими как молодой возраст, распространённое поражение, высокая эндоскопическая активность и ранняя потребность в системных глюкокортикостероидах[5].
При лёгких и среднетяжёлых формах проктита основой терапии служат местные препараты 5-аминосалициловой кислоты; при их неэффективности добавляют местные или системные глюкокортикостероиды. При рецидивах, требующих повторного применения глюкокортикостероидов, дополнительно применяют иммуносупрессоры. При левостороннем и тотальном поражении при лёгкой и среднетяжёлой атаке стартовая терапия включает пероральные и ректальные формы 5-аминосалицилатов. При отсутствии ответа назначают топические или системные глюкокортикостероиды. При неэффективности стероидов или при потере ответа на терапию подключают биологические препараты или таргетные синтетические иммунодепрессанты различных классов (ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, ингибиторы интегринов, ингибиторы интерлейкинов, ингибиторы янус-киназ, модуляторы сфингозин-1-фосфатных рецепторов). При первичной неэффективности или потере ответа на один препарат проводят смену на препарат другого класса. Поддерживающая терапия проводится длительно, а ранняя отмена препаратов обычно приводит к рецидиву[5].
Тяжёлая атака требует госпитализации и внутривенного введения глюкокортикостероидов с оценкой ответа в течение нескольких дней. Дополнительно назначают местную терапию, проводят инфузионную коррекцию водно-электролитных нарушений, при выраженной анемии — переливание крови или парентеральное введение железа, а также профилактику тромбоэмболических осложнений. При развитии системного воспаления добавляют антибиотики широкого спектра. В случае стероидорезистентности применяют терапию спасения — внутривенное введение ингибитора фактора некроза опухоли альфа, циклоспорина или перорального ингибитора янус-киназ. При отсутствии эффекта рассматривают вопрос о хирургическом лечении[5].
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство показано при неэффективности или невозможности продолжения консервативной терапии, а также при развитии кишечных осложнений. При осложнённом течении выполняют экстренную субтотальную или тотальную колэктомию. Современным стандартом является восстановительно-пластическая операция — тотальная колэктомия с формированием илеоанального резервуарного анастомоза, которая обеспечивает контролируемую дефекацию. Однако данная операция не всегда возможна: у пожилых пациентов выше риск осложнений, у женщин детородного возраста повышается риск бесплодия. У пациентов с тяжёлыми атаками и длительной гормональной терапией предпочтительнее выполнять операцию в несколько этапов. Формирование илеоректального анастомоза применяется лишь в исключительных случаях[5].
Прогноз
ЯК является пожизненным заболеванием, однако общая смертность среди пациентов не превышает таковую в общей популяции, что свидетельствует о сравнительно благоприятном прогнозе для большинства больных. Тем не менее прогноз существенно ухудшается при развитии тяжёлых осложнений, в частности шока и послеоперационных осложнений, которые значительно повышают риск летального исхода. Наиболее частой причиной смерти при ЯК является токсический мегаколон. Кроме того, у как минимум 5 % пациентов с длительным анамнезом заболевания развивается колоректальный рак, причём этот риск неуклонно возрастает с увеличением длительности течения болезни[4].
Диспансерное наблюдение
Пациенты с ЯК нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении у гастроэнтеролога и хирурга. Основной целью наблюдения является профилактика колоректального рака. Всем пациентам в стадии ремиссии показано проведение колоноскопии не реже 1 раза в 3 года. При наличии дополнительных факторов риска (тотальное поражение, длительный анамнез, первичный склерозирующий холангит, дисплазия) периодичность эндоскопического контроля может быть сокращена. Для оценки активности воспаления каждые шесть месяцев проводится исследование концентрации кальпротектина в кале и выполняется ректороманоскопия[5].
Профилактика
Поскольку точная причина ЯК неизвестна, специфической первичной профилактики не существует. Однако, учитывая факторы риска, в качестве мер профилактики могут быть предложены отказ от курения, управление стрессом, коррекцию концентрации витамина D, сбалансированное питание с достаточным количеством растительной клетчатки, а также своевременное лечение кишечных инфекций. У пациентов с установленным диагнозом основой профилактики обострений и осложнений служит регулярная поддерживающая терапия и диспансерное наблюдение с эндоскопическим контролем[5][6].
Примечания
Литература
- Le Berre C., Honap S., Peyrin-Biroulet L. Ulcerative colitis (англ.) // The Lancet : журнал. — 2023. — 12 August (vol. 402, no. 10401). — P. 571—584. — doi:10.1016/S0140-6736(23)00966-2.
- Князев О.В., Каграманова А.В., Парфёнов А.И. Язвенный колит. К 180-летию описания Карлом Рокитанским // Терапевтический архив : журнал. — 2021. — Т. 93, № 12. — С. 1564—1568. — doi:10.26442/00403660.2021.12.201219.
Дополнительно по теме
Воспалительные заболевания кишечника: Болезнь Крона и язвенный колит | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Основные | |||||
| Осложнения | |||||
| История |
| ||||
| Организации | |||||
| Списки | |||||