Гранулематозный гепатит

Болезнь обнаруживают примерно в 2-10 % биопсий печени. Однако, гранулёмы могут быть неспецифической реакцией на различные вредоносные факторы, что затрудняет постановку диагноза. После тщательного обследования около 10-36 % случаев ГГ остаются без выясненной этиологической причины. Системный саркоидоз приводит к поражению печени и селезёнки в 50-70 % случаев. При первичном билиарном холангите (ПБХ) гранулёмы выявляются у 25-50 % пациентов^[1][2].

ГГ могут иметь как инфекционные, так и неинфекционные причины. Наиболее распространёнными этиологическими факторами гранулёматозного гепатита являются саркоидоз, ПБХ, туберкулёз и лекарственно-индуцированное поражение печени^[1][3].

Лекарственные препараты, которые могут вызывать ГГ:

• пероральные гипогликемические препараты ,
• фенитоин,
• пенициллин, сульфаниламиды ,
• аллопуринол, дилтиазем, амиодарон, гидралазин ,
• бериллий, кремний^[1].

Кроме того, развитие гранулём в печени может быть связано с воздействием талька, бария и силикона в ходе диагностических и лечебных процедур.

Другие возможные причины включают:

• хронические вирусные гепатиты B и C;
• вакцинацию БЦЖ^[4];
• бруцеллёз, лепру, гистоплазмоз, шистосомоз, амёбный абсцесс печени;
• лимфому и злокачественные гранулёмы.

В ряде случаев заболевание остаётся идиопатическим. Термин «идиопатический гранулёматозный гепатит» описывает синдром, характеризующийся длительной лихорадкой, миалгиями, артралгиями и гепатоспленомегалией, при этом точная причина образования гранулём остаётся неясной^[1][5].

Благодаря обильному кровоснабжению и большому количеству клеток Купфера (звёздчатых синусоидальных макрофагов) печень является одним из наиболее частых мест образования гранулём. Клетки Купфера выполняют функцию очищения, удаляя инородные частицы путём фагоцитоза и пиноцитоза. Однако, если макрофаги не способны устранить фактор воспаления, макрофаги скапливаются вокруг источника воспаления, формируя гранулёму, окружённую периферическим слоем лимфоцитов^[1][6].

ГГ обычно протекает бессимптомно и может не сопровождаться признаками дисфункции печени. Клинические проявления чаще обусловлены основным системным заболеванием. Хотя симптомы могут быть неспецифичными, гранулёматозный гепатит следует рассматривать у пациентов с абдоминальной болью, особенно в правом подреберье, лихорадкой неясного происхождения, гепатомегалией. Общие симптомы, такие как ночная потливость, озноб, потеря веса, анорексия, миалгии и артралгии, особенно характерны для туберкулёза и саркоидоза. У пациентов могут наблюдаться асцит, сосудистые звёздочки, печёночный фиброз с портальной гипертензией и цирроз, как при ПБХ, саркоидозе или шистосомозе^[1][6].

Лабораторные методы

• общий анализ крови;
• биохимия (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, билирубин);
• коагулограмма ;
• посевы крови, мочи, мокроты;
• анализ кала на яйца гельминтов и паразитов;
• Тест на туберкулёз (проба Манту, интерфероновый тест);
• серология: антимитохондриальные антитела, Ig, вирусные маркеры, антитела к гистоплазмозу, кокцидиоидомикозу^[2].

Методы визуализации

• Ультразвуковое исследование , мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография — выявление очаговых поражений печени^[1]

Биопсия печени

• ключевой метод, но вероятность обнаружения гранулём зависит от их плотности;
• окраска на кислотоустойчивые бактерии и грибы ;
• полимеразная цепня реакция на Mycobacterium tuberculosis (чувствительность 88 %, специфичность 100 %)^[4][7].

Лечение ГГ зависит от основной причины заболевания. В случаях бессимптомного течения, когда гранулёмы выявляются случайно, проводится динамическое наблюдение с контролем печёночных проб. Если заболевание сопровождается клиническими проявлениями, основным методом лечения являются глюкокортикоиды, которые назначаются в средних дозах с последующим постепенным снижением на протяжении нескольких недель. В случае недостаточного ответа или противопоказаний к применению гормональной терапии могут использоваться альтернативные препараты, обладающие иммуномодулирующим действием. При выявлении инфекционной природы гранулём проводится специфическая антимикробная терапия в зависимости от возбудителя. При этом необходимо учитывать возможную гепатотоксичность некоторых препаратов, поэтому их применение требует регулярного мониторинга функции печени. В случаях, связанных с лекарственной интоксикацией или токсическим воздействием внешних факторов, прекращение контакта с провоцирующим фактором может привести к регрессу патологических изменений. При саркоидозе тактика лечения подбирается индивидуально. У большинства пациентов заболевание протекает без значительных клинических проявлений и не требует специальной терапии. В случае выраженных симптомов или развития осложнений используются препараты, направленные на подавление воспалительного процесса, а при наличии холестаза могут применяться средства, способствующие улучшению оттока жёлчи. Лечение ПБХ направлено на снижение активности аутоиммунного воспаления, замедление прогрессирования фиброза и улучшение качества жизни пациента.^[1][8].

Трансплантация печени рассматривается как крайняя мера и требуется в редких случаях, когда заболевание приводит к выраженной портальной гипертензии, цирротическим изменениям или прогрессирующему холестазу, не поддающемуся медикаментозной терапии. Однако в большинстве случаев гранулёматозные поражения печени хорошо поддаются системному лечению и не требуют хирургического вмешательства^[1][8].

ГГ может прогрессировать до фиброза, портальной гипертензии или цирроза, в зависимости от степени тяжести и основной этиологии заболевания. Для предотвращения прогрессирования до значимой печёночной недостаточности или фатальной инфекции необходима своевременная и адекватная терапия, в некоторых случаях требующая пожизненного лечения^[1].

Гранулёмы могут регрессировать при соответствующем лечении, особенно если их причина — лекарственные препараты или инфекция. Гранулёмы при саркоидозе могут разрешаться самостоятельно или сохраняться на протяжении многих лет. Они могут быть бессимптомными или прогрессировать до фиброза, портальной гипертензии или цирроза. Лечение урсодезоксихолевой кислотой способствует снижению вероятности прогрессии ПБХ. Это способствует улучшению общей выживаемости. У пациентов, которым выполнена трансплантация печени при ПБХ, прогноз благоприятный, с 1-летней выживаемостью более 90 %^[1][8].