Лейомиосаркома

Кодирование по МКБ-10: Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей (C 49.0 — С 49.9)^[3].

Согласно Международной гистологической классификации сарком мягких тканей (классификация ВОЗ, 5-е издание, 2020 г.) леймиосаркома имеет код 8890/3 и относится к гладкомышечной опухоли с неопределённым злокачественным потенциалом^[2].

Стадирование (1-4 стадии) опухоли по TNM-классификации (7 версия) проводится на основании размеров и глубины расположения относительно поверхностной фасции для сарком конечностей (а — поверхностно расположенные; b — прорастающие фасцию и все опухоли брюшной полости, грудной клетки, полости таза и забрюшинного пространства)^[2].

Степень злокачественности является также одним из 3-х факторов, определяющих стадию заболевания. Наиболее широко представлена классификация AJCC, в которой гистопатологическая градация опухоли (G) включена в рамки традиционной системы стадирования «TNM» (опухоль, узел, метастазы)^[2].

Не существует единого этиологического фактора для развития сарком мягких тканей.

В некоторых случаях играет роль генетическая предрасположенность^[2]. Опухоль ассоциирована с наследственными синдромами, в частности с синдромом Линча^[1].

Воздействие известных канцерогенов на развитие сарком мягких тканей изучено недостаточно. Возможно возникновение новообразования после проведённой лучевой терапии. Обычно радиоиндуцированные саркомы возникают через 6 — 30 и более лет после проведённого облучения^[2].

Патогенез лейомиосаркомы изучен недостаточно^[2]. В большинстве случаев она развивается как первичная опухоль, без видимых причин.

Лейомиосаркома составляет 23,9 % от всех сарком мягких тканей и 28 % от всех забрюшинных опухолей. Она занимает 2-е место по частоте образования после забрюшинных липосарком^[1]. Обычно лейомиосаркомы возникают в возрасте от 54 до 65 лет. Среди людей с диагностированной опухолью преобладают женщины^[4].

Правильная визуализация опухоли в комплексе с гистологическим исследованием является важным фактором, определяющим стадирование, объём и тактику лечения первичных, а также рецидивных и метастатических опухолей^[2]. Диагноз устанавливается согласно анамнезу, физикальному обследованию, лабораторным и инструментальным исследованиям^[2][5].

Клиническая картина

Лейомиосаркома характеризуется поздним проявлением симптоматики^[1]. Часто растёт бессимптомно. Жалобы появляются вследствие запущенного процесса из-за поражения жизненно важных структур: нарушение функции конечностей, болевой синдром, венозные и лимфатические отёки, воспаление и т. д.^[2]

У 9 % больных лейомиосаркомой при первичном об следовании выявляются отдалённые метастазы, а у 84 % при дальнейшем наблюдении наступает прогрессирование заболевания в виде появления отдалённых метастатических очагов^[6].

Инструментальные исследования

Для определения распространённости опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения используются следующие исследования:

• УЗИ, методики цветного допплеровского картирования и энергетической допплерографии, эластографии и контрастноусиленного УЗИ;
• МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, сцинтиграфия костей^[2].
  

  Лейомиосаркома на КТ

При наличии соматической патологии или для уточнения распространённости опухолевого процесса возможно проведение дополнительных обследований, которые позволяют выбрать оптимальную тактику лечения пациента^[2].

• Синовиальная саркома;
• Опухоли семейства Юинга;
• Миксоидная круглоклеточная липосаркома;
• Альвеолярная саркома;
• Светлоклеточная саркома^[2].

Лейомиосаркомы являются высокоагрессивными опухолями. Они характеризуются неблагоприятным прогнозом в связи с низкой чувствительностью к химиотерапии и высоким потенциалом к гематогенному метастазированию. Комбинированная операция выполняется с резекцией смежных органов, поэтому возможны проблемы в функционировании организма. Частота послеоперационных осложнений составляет около 39 %^[4].

Лечение пациентов осуществляется междисциплинарной командой с привлечением следующего ряда специалистов: врача-хирурга, радиотерапевта, врача-патологоанатома, врача-онколога. Тактика опеределяется в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания, локализации опухоли, степени дифференцировки клеток опухоли^[2]. В основном рекомендуется хирургическое удаление лейомиосаркомы^[4] с максимальным соблюдением онкологических принципов проведения радикального хирургического лечения, в том числе с применением комбинированных операций. Тем не менее местные рецидивы опухоли возникают часто. Выполнение радикальной операции в лечении первичных сарком мягких тканей позволяет снизить процент локальных рецидивов до 15 %^[2]. При этом размеры опухоли не влияют на отдалённые результаты лечения и возможность выполнения оперативного вмешательства^[2]. Рекомендуется применение антибактериальной профилактики послеоперационных инфекционных осложнений в течение 5 — 7 дней^[2]. В предоперационный период необходима предреабилитация: лечебная физкультура, психологическая и нутритивная поддержка, информирование пациента. Всем пациентам рекомендована ранняя послеоперационная реабилитация^[5]. При необходимости медицинской реабилитации, санаторно-курортного лечения, паллиативной помощи врач-онколог организовывает это для пациента в соответствии с порядками организации помощи^[2][5].

Для повышения радикальности хирургического вмешательства и снижения риска прогрессирования заболевания в стандарты комплексной терапии лейомиосаркомы включаются методы системной химиотерапии (ХТ) и лучевой терапии (ЛТ)^[7].

Применение неоадъювантных (предоперационных) и адъювантных (послеоперационных) курсов полихимиотерапии рассматривается индивидуально междисциплинарным консилиумом на основе оценки рисков:

• неоадъювантная ПХТ рекомендована при местнораспространенных, погранично-резектабельных или первично-неоперабельных опухолях (обычно размером > 5 см). Ее целями являются уменьшение объема опухолевого узла (циторедукция) для выполнения органосохраняющей операции, а также ранняя оценка химиочувствительности опухоли^[8];
• адъювантная ПХТ показана пациентам с высокой степенью злокачественности опухоли (G2–G3) и крупными размерами первичного очага после радикального иссечения. Она направлена на эрадикацию субклинических микрометастазов и снижение частоты отдаленного гематогенного метастазирования, к которому лейомиосаркома высоко склонна^[8]. Основу схем первой линии обычно составляют группы антрациклинов как в монорежиме, так и в комбинации с другими цитостатиками.

Несмотря на относительную радиорезистентность лейомиосаркомы, лучевая терапия является важным компонентом локального контроля, позволяющим снизить частоту местных рецидивов.

Показания к проведению лучевой терапии:

1. высокая степень злокачественности (G2–G3) в сочетании с глубоким расположением или размером опухоли более 5 см;
2. необходимость предоперационного уменьшения размеров (неоадъювантная ЛТ) — для перевода опухоли в резектабельное состояние и снижения риска диссеминации клеток во время манипуляций;
3. положительный или близкий край резекции (R1/R2) — адъювантное облучение ложа опухоли проводится, если хирургу не удалось достичь чистых (R0) границ резекции из-за близости жизненно важных анатомических структур;
4. паллиативные цели — ЛТ назначается при запущенных формах, неоперабельных рецидивах или симптоматических метастазах (например, в кости или головной мозг) для купирования болевого синдрома и улучшения качества жизни пациента^{[9][10][11][12]}.

В связи с редкостью диагностированния лейомиосарком литературные данные об отдалённых результатах хирургического лечения малочисленны^[4]. Основными прогностическими факторами являются стадия заболевания, размер первичной опухоли, степень её злокачественности^[13]. После радикального удаления опухоли 5-летняя безрецидивная выживаемость в среднем варьирует в пределах 20-69 %, а 5-летняя общая выживаемость — 39-68 %^[1][4].

Факторами, влияющими на прогноз заболевания, являются:

• размеры и распространённость опухоли;
• степень дифференцировки опухоли;
• глубина инвазии первичной опухоли;
• объём циторедуктивной операции;
• статус регионарных и периферических лимфоузлов^[5].

Рекомендуется проводить динамический контроль первые 3 года после операции: осмотры и обследования пациента раз в 3 месяца. Объём обследования (УЗИ зоны операции, брюшной полости, периферических лимфатических узлов, забрюшинного пространства; КТ органов грудной клетки, МРТ зоны операции) определяется после осмотра врача-онколога. Интервал между контрольными обследованиями следует увеличить после 3-х лет наблюдения без рецидива заболевания. Пациенты наблюдаются в течении длительного времени, около 5 — 10 лет^[2].

При наличии сопутствующих заболеваний в диспансерном наблюдении участвуют другие специалисты. При необходимости пациент направляется на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи или в первичный онкологический кабинет поликлинического отделения онкологического диспансера для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи^[5].

В настоящий момент специфической профилактики не разработано. Однако существуют факторы, увеличивающие риск развития сарком:

• наследственные синдромы: наследственная ретинобластома, туберозный склероз, семейный аденоматозный полипоз, нейрофиброматоз, синдром Ли-Фраумени, синдром Вернера;
• радиационное воздействие: предшествующая лучевая терапия других видов рака;
• химическое воздействие: мышьяк, гербициды и диоксин^[14].