Лимфомы кожи

Т-клеточные ЛК:

• грибовидный микоз:
  • фолликулотропный;
  • педжетоидный ретикулёз;
  • синдром гранулёматозной вялой кожи;
• синдром Сезари;
• Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых;
• первичные кожные CD30+ лимфопролиферативные заболевания:
  • первичная анапластическая крупноклеточная ЛК;
  • лимфоматоидный папулёз;
  • крупноклеточная трансформация грибовидного микоза;
• подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома;
• экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип;
• первичная периферическая Т-клеточная ЛК, редкие подтипы:
  • первичная гамма/дельта Т-клеточная ЛК;
  • первичная агрессивная эпидермотропная CD8+ цитотоксическая Т-клеточная ЛК;
  • первичное кожное CD4+ мелко-/среднеклеточное Т-клеточное лимфопролиферативное заболевание;
  • первичная акральная CD8+ Т-клеточная ЛК;
  • первичная периферическая Т-клеточная ЛК, не указанная отдельно^[5][6].

В-клеточные ЛК:

• первичная В-клеточная ЛК маргинальной зоны;
• первичная ЛК из клеток фолликулярного центра;
• первичная диффузная крупноклеточная В-клеточная ЛК, тип нижних конечностей;
• первичная диффузная крупноклеточная В-клеточная ЛК, другая;
• внутрисосудистая крупноклеточная В-клеточная лимфома^[5][6].

Гемодермии из клеток-предшественников:

• CD4+/CD56+ гемодермия (бластная NK-клеточная лимфома)^[5].

По основному очагу:

• первичные — без основного очага в лимфатических узлах;
• вторичные — при распространении на кожу из лимфатических узлов^[7].

Распространённость и течение ЛК существенно варьируют среди различных этнических групп и в разных странах. Например, по сравнению с западными регионами, заболеваемость лимфоидными опухолями в Азии ниже, а подтипы опухолей определены чётче. С 1989 по 2008 год среди 5318 пациентов в Южной Корее В-клеточные лимфомы диагностированы у 66,9 %, Т/NK-клеточные — у 12,5 %. Наиболее распространёнными подтипами оказались диффузная крупноклеточная В-лимфома, экстранодальная лимфома пограничной зоны лимфоидной ткани, связанная со слизистыми оболочками (12,4 %), B-клеточный острый лимфобластный лейкоз/лимфобластная лимфома (11,3 %), периферическая Т-клеточная неопределённая лимфома (4,0 %), Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз/лимфобластная лимфома (3,9 %) и экстранодальная NK/T-клеточная лимфома (3,9 %)^[8].

Причины плохо изучены. К факторам риска Т-клеточных лимфом относят ультрафиолетовое излучение, Т-лимфотропный вирус человека 1-го типа, приём гидрохлоротиазида более одного года. Предполагают связь с хроническими инфекциями Borrelia burgdorferi, Helicobacter pylori и вирусом Эпштейна — Барр^[6].

Главные патогенетические механизмы:

• неконтролируемая пролиферация клональных лимфоцитов — начинается с иммунологической активации и пролиферации эпидермиса, проявляющейся акантозом, и завершается привлечением лимфоцитов в эпидермис и экзоцитозом;
• накопление дефектов в генах, регулирующих рост, дифференцировку, активацию и апоптоз лимфоцитов — установлены транслокации, ассоциированные с некоторыми лимфопролиферативными опухолям кожи;
• иммунный конфликт между пролиферирующими лимфоцитами и иммунокомпетентными клетками — разрастаются клетки лимфоидного ряда, различающиеся по иммунофенотипическим и генотипическим характеристикам; в коже накапливаются клетки с аберрантным фенотипом;
• дисбаланс в системе цитокинов — повышенная экспрессия цитокинов привлекает иммунокомпетентные клетки реактивного характера, поддерживает воспаление в коже и повреждает ткани; активно синтезируются стимуляторы роста опухолей (интерлейкины 2, 4, 5, 7 и 15); клетки теряют чувствительность к ингибиторам роста опухолей (фактор некроза опухоли, интерлейкин 1, 10 и 12, интерферон гамма); в опухоли активно растут кровеносные сосуды и соединительная ткань;
• декомпенсация системы противоопухолевого надзора (цитотоксические T-лимфоциты, естественные киллеры, макрофаги, дендритические клетки) приводит к летальному исходу^[9].

Клиническая картина существенно варьирует в зависимости от гистологического типа опухоли. Однако можно выделить общие признаки. Первичное поражение кожи проявляется:

• множественными саморазрешающимися папулами до 2 см в диаметре^[5];
• уплотнением и ощущением напряжения;
• покраснением — от лёгкой эритемы до багрового цвета;
• шелушением — от мелких до крупных чешуек
• зудом и жжением — зуд иногда нарушает сон и снижает качество жизни;
• болезненностью при пальпации;
• гипер- или гипопигментацией;
• образованием бляшек, узелков или язв^[10][4].

Лихорадка, утомляемость, снижение массы тела, лимфаденопатия указывают на распространённую стадию или вовлечение внутренних органов^[10].

Уточнить тип ЛК и предсказать ответ на лечение помогают:

• клинический анализ крови;
• генетическое тестирование;
• обнаружение клона злокачественных клеток в крови методом полимеразной цепной реакции;
• гистологическое исследование биоптатов кожи и костного мозга (для исключения внекожного происхождения)^[11][7].

Инструментальные исследования включают:

• рентгенографию грудной клетки;
• ультразвуковое исследование брюшной полости и периферических лимфатических узлов;
• компьютерную томографию брюшной полости и периферических лимфатических узлов (больным с запущенными случаями и пальпируемой лимфаденопатией)^[11][7].

На начальных стадиях показана местная терапия, на поздних — системная терапия или сочетание местной и системной терапии. Для местного лечения используют глюкокортикоиды, ретиноиды, азотистый иприт, бихлорэтилнитрозомочевину, ПУВА-терапию, электронно-лучевую терапию. Для системного лечения используют экстракорпоральный фотоферез, лейкоферез с обработкой лейкоцитов ультрафиолетом A, пероральные ретиноиды, ингибиторы гистондеацетилазы, CCR4^[11][7].

В 4-25 % случаев лимфоидный папулёз развивается до лимфомы или одновременно с лимфомой. Среди больных анапластической крупноклеточной лимфомой 5-летняя выживаемость составляет 76-96 %^[5].

Каждые 6 месяцев^[7] больных наблюдают гематологи или онкологи^[5].

Не разработана.