Кишечный свищ

Первые упоминания о кишечных свищах можно найти в Ветхом Завете и в текстах Древней Индии, датируемых 600 годом до н. э.^[2]

В античные времена Цельс отмечал, что лечение повреждений кишечника сводилось к выжидательному подходу, а хирургическое вмешательство ограничивалось возможностью ушивания^[3].

В XVI веке кишечные раны считались неизлечимыми, а лечение сводилось лишь к наблюдению. В XVIII веке хирург Хайстер предложил метод формирования свища путём пришивания кишечной раны к брюшной стенке. Эта идея стала основой для создания хирургической области, связанной с кишечными стомами^[4].

Хирурги Блегни и Шахер стали использовать метод экстериоризации при травме кишечника, а в 1783 году Белл предложил модификацию техники, создав двуствольную колостомию. В 1828 году Дюпиютрен разработал специальный инструмент для лечения свищей — энтеротом, однако его попытки вылечить это заболевание оставались не всегда успешными. В 1931 году предложили консервативное лечение с поддержанием химического баланса. В 1969 году был сделан прорыв с внедрением парентерального питания, что позволило многим свищам закрыться самостоятельно^[3][5].

В России вопрос лечения кишечных свищей начал активно изучаться с работ Н. И. Пирогова в 1865 году, а большая часть научных публикаций пришлась на время Великой Отечественной войны, когда фистулы возникали у 20—25 % раненых^[4][6].

Частота возникновения тонкокишечных свищей варьирует от 0,1 % до 18 % при острых заболеваниях органов брюшной полости и от 0,2 % до 2 % после операций на органах брюшной полости. Наибольшее количество свищей развивается после крупных хирургических вмешательств, особенно при удалении злокачественных опухолей или лечении воспалительных заболеваний кишечника, когда выполняется разделение плотных спаек. Исследования показали, что частота возникновения кишечных свищей после лапаротомий колеблется от 1,5 % до 16,9 %^[4].

Кишечные свищи в 75-85 % случаев возникают как осложнения после абдоминальных операций. Причины включают несостоятельность межкишечных анастомозов, непреднамеренное повреждение тонкой кишки, недостаточный кровоток, гипотензию, чрезмерное напряжение швов, перианастомотические абсцессы и соединение повреждённых участков кишки. Эти факторы приводят к несостоятельности, что является основной причиной возникновения свищей. До половины всех тонкокишечных свищей возникают после операций, даже если не было резекции кишки или формирования анастомоза. Особенно это касается случаев, когда имеется значительный спаечный процесс, который способствует развитию осложнений и образованию свищей^[4].

Осложнённая дивертикулезная болезнь толстой кишки является частой причиной формирования свища, соединяющего кишечник с органами брюшной полости и малого таза, такими как мочевой пузырь. Эрозия стенки дивертикула, сопровождающаяся воспалением и абсцессами, может распространиться и затронуть стенку мочевого пузыря, создавая свищ. Повышение давления в просвете свища и продолжающийся воспалительный процесс могут поддерживать его проходимость^[7][8].

Облучение вызывает длительное хроническое воспаление, сопровождающееся плохим заживлением и восстановлением тканей. Поэтому кишечный свищ, вызванный радиацией, проявляется после длительного латентного периода, который может длиться несколько лет^[9].

Также причинами кишечных свищей могут быть: осложнения болезни Крона, онкологические болезни брюшной полости, язвенная болезнь, панкреатит и травмы. В развитых странах наиболее частой причиной является болезнь Крона, так как воспаление, затрагивающее все слои кишечника, часто приводит к формированию свищей^[4][10].

Основным механизмом формирования кишечного свища является потеря целостности стенки кишечника в области основного заболевания или манипуляции, что приводит к перфорации стенки кишки и проникновению содержимого в брюшную полость, в соседний орган или на поверхность кожи. Этот процесс может длиться от нескольких дней до лет, в зависимости от причины. Хирургические травмы могут привести к свищам через несколько дней, в то время как радиация может вызвать их развитие через месяцы или годы^[11].

Существует большое количество классификаций кишечных свищей. Одна из первых и наиболее полных классификаций была опубликована в 1964 г. в монографии П. Д. Колченогова:

1) по этиологии: врождённые, приобретённые, наложенные с лечебной целью;

2) по морфологии: губовидные, трубчатые, переходные формы или несформировавшиеся, с возможным образованием из губовидных или трубчатых;

3) по количеству свищевых отверстии: одиночные, множественные соседние и множественные отдалённые;

4) по локализации: двенадцатиперстной, тощей, подвздошной, слепой, восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной кишки;

5) по функции: полные (противоестественный задний проход), неполные;

6) по выделяемому из свища: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые;

7) по осложнениям: неосложнённые, осложнённые (местные осложнения — дерматит, абсцесс, флегмона, пролапс стенки кишки, общие — истощение, депрессия и т. д.)^[12][4].

Клиническая картина кишечных свищей может варьироваться в зависимости от их локализации и причины. Основные симптомы включают:

1. диарею — может быть постоянной или перемежающейся, с неприятным запахом;
2. боли в животе — из-за воспаления и нарушения нормального пищеварения;
3. выделения через свищ — фекальные массы могут выходить через аномальные отверстия, например, на коже или в другие органы;
4. инфекции и воспаления — в месте свища или в соседних органах;
5. обезвоживание и электролитные нарушения — из-за потери жидкости и питательных веществ;
6. фекалии в моче — если свищ соединяет кишечник и мочевой пузырь.

Особенности клинической картины зависят от локализации свища и типа свища^[11].

Эндоскопия: кольпоскопия, цистоскопия, эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия используются для определения места расположения свища на слизистой оболочке исследуемого органа. Маленький участок воспалённой, красной и возможно приподнятой слизистой может указывать на возможный свищ. Если свищ не очень широкий, его трудно визуализировать эндоскопически. Эндоскопия может предоставить информацию о подлежащем заболевании, таком как злокачественная опухоль или болезнь Крона^[1].

Фистулография — это рентгенологический метод исследования, который используется для визуализации кишечных свищей. При этом контрастное вещество вводится через свищ, что позволяет определить его точное расположение, протяжённость и связь с соседними органами. Этот метод особенно полезен, если свищ не виден при эндоскопическом исследовании или если необходимо уточнить его анатомические особенности^[13].

Компьютерная томография (КТ) часто используется в первую очередь, особенно при острых кишечных свищах, из-за своей высокой точности и подробности, предоставляемой о свищевых органах и всей брюшной и тазовой полостях. КТ даёт важные детали для планирования хирургического лечения^[1][13].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может потребоваться при трудно диагностируемых свищах, поскольку оно лучше характеризует мягкие ткани. МРТ также полезно при сложных свищах, например, при осложнённой болезни Крона^[1][13].

В зависимости от конкретной клинической ситуации методы лечения могут варьироваться.

Консервативная терапия направлена на устранение симптомов и возможных осложнений, таких как инфекции мочевых путей, раздражение кожи, обезвоживание и инфекции на месте свища. Этот подход может быть использован у пациентов с высоким риском и тяжёлыми заболеваниями. Лечение включает в себя терапию инфекции мочевых путей, максимизацию лечения основного заболевания, например, болезни Крона или дивертикулита, а также поддержание общего состояния пациента.

Хирургическое лечение заключается в удалении поражённого сегмента кишечника и самого свища. После подтверждения диагноза свища и основного заболевания, можно планировать операцию. Для дивертикулеза, болезни Крона и других обратимых воспалительных заболеваний рекомендуется ограниченное удаление кишечного сегмента и свища. При злокачественных опухолях необходимо более радикальное вмешательство, включая онкологическую резекцию^[14][11].

Прогноз при кишечных фистулах зависит от их причины, локализации и лечения. В случае успешного лечения основного заболевания и хирургического вмешательства прогноз может быть благоприятным. Однако при осложнениях, таких как инфекция, сепсис или некроз ткани, вероятность ухудшения прогноза возрастает. Важно своевременно диагностировать и лечить свищи, чтобы избежать долгосрочных осложнений, таких как хроническая диарея, обезвоживание и электролитные нарушения^[15][11].