Рак анального канала

Рак анального канала редкое заболевание, встречающееся в среднем в 1 случае на 100 тыс. человек по всему миру, и составляет не более 6 % всех злокачественных опухолей аноректальной зоны. В развитых странах заболеваемость растёт, и ежегодно регистрируется до 27 тыс. новых случаев. В Азии и на Востоке рак анального канала встречается очень редко, при этом средний возраст пациентов в этих регионах составляет 50 лет, в то время как в Европе — 63 года, и среди заболевших преобладают женщины (в соотношении 1:3 или 1:6). В российских онкологических отчётах статистика по раку анального канала часто объединяется с данными по раку прямой кишки и ректосигмоидного соединения, что затрудняет точную оценку заболеваемости и других показателей для этого типа рака в России^[4].

Существует явная связь между инфицированностью вирусом папилломы человека (ВПЧ), главным образом ВПЧ 16 типа, и раком анального канала. Заболеваемость выше среди молодых мужчины, имеющих вирусные инфекции. Выявлена связь между количеством сексуальных контактов, венерическими заболеваниями и раком анального канала. Ранее в исследованиях с низкой статистической мощностью связывали рецептивный анальный секс с повышенным риском рака анального канала, но это не было подтверждено в крупных исследованиях. Помимо ВПЧ, кондиломы также играют роль в развитии рака анального канала в общей популяции и среди мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами. У женщин с генитальными кандиломами рак анального канала связан с ВПЧ и хламидиозом. У мужчин без истории генитальных бородавок наблюдалась связь с инфекцией гонореей. Помимо вышеупомянутых причин, также установлена связь между синдромом приобретённого иммунного дефицита (СПИД) и раком анального канала. У пациентов с инфекцией вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) риск развития рака анального канала в 40 раз выше, чем в общей популяции^[5][6][7].

Патофизиология развития рака анального канала, как предполагается, напрямую связана с комплексным воспалительным процессом, вызванным инфекциями, такими как ВПЧ (особенно серотипы 16 и 18). В исследованиях серотип 16 был обнаружен в 73 % образцов рака анального канала, а серотипы 16, 18 или оба — в 84 % образцов. Прогрессия этого воспалительного процесса ведёт к развитию анальной интраэпителиальной неоплазии (АЭН) или рака плоских клеток in situ (болезнь Бовена), что является предраковым состоянием. . АЭН может прогрессировать в инвазивный плоскоклеточный рак, что происходит в 10-11 % случаев. У пациентов с ВИЧ-позитивным статусом наблюдается более высокая частота перехода в плоскоклеточный рак, даже если СПИД ещё не проявляется. Большинство случаев рака анального канала являются плоскоклеточными, встречаются редкие аденокарциномы и меланома. Опухоли склонны к локальному распространению, но также могут метастазировать^[7].

TNM классификация для рака анального канала^[7]:

1. Т — характеристика первичной опухоли:
   • Tx — Невозможно оценить первичную опухоль.
   • T0 — Первичная опухоль не определяется.
   • Tis — Рак in situ, болезнь Боуэна или анальная интраэпителиальная неоплазия тяжёлой степени (HSIL / AIN 2-3).
   • T1 — Опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении.
   • T2 — Опухоль > 2 см, но ≤ 5 см в наибольшем измерении.
   • T3 — Опухоль > 5 см в наибольшем измерении.
   • T4 — Опухоль любого размера с инвазией в соседние органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь и т. д.).
2. N — характеристика регионарных лимфоузлов:
   • Nx — Невозможно оценить состояние регионарных лимфатических узлов.
   • N0 — Отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах.
   • N1 — Метастазы в параректальных лимфатических узлах.
     • N1a — Метастазы в паховых, мезоректальных и/или внутренних подвздошных лимфоузлах.
     • N1b — Метастазы в наружных подвздошных лимфоузлах.
     • N1c — Метастазы в наружных подвздошных и паховых, мезоректальных и/или внутренних подвздошных лимфоузлах.
   • N2 — Метастазы во внутренних подвздошных и/или паховых лимфатических узлах с одной стороны.
   • N3 — Метастазы в параректальных и/или внутренних подвздошных и/или паховых лимфатических узлах с двух сторон.
3. М — характеристика отдалённых метастазов:
   • Mx — Невозможно установить наличие отдалённых метастазов.
   • M0 — Отсутствие отдалённых метастазов.
   • M1 — Наличие отдалённых метастазов.

Полный сбор анамнеза и физикальное обследование имеют ключевое значение для диагностики рака анального канала. У пациентов могут отсутствовать симптомы или они могут жаловаться на кровотечение из заднего прохода, боль в области ануса или таза, потерю веса, ощущение инородного тела в анусе или прямой кишке, раздражение ануса, выпадение тканей, недержание газов или каловых масс, а также запор. Из-за негативной стигматизации, связанной с этим диагнозом, пациенты обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях. Примерно 19 % пациентов ждут шесть месяцев или более с момента появления симптомов, прежде чем обратиться к врачу. Также имеет место ошибка в диагнозе, когда некоторые случаи ошибочно принимаются за геморрой^[3][7].

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр (включает осмотр кожи перианальной области, пальцевое ректальное исследование, пальпацию паховых лимфатических узлов, гинекологический осмотр);
• биопсия опухоли с последующим морфологическим исследованием;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза с внутривенным контрастированием ;
• компьютерная томография (КТ) органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием; при недоступности КТ — УЗИ органов брюшной полости;
• ректоскопия или аноскопия (ректоскопия может быть технически невозможной из-за размеров опухоли или сильного болевого синдрома);
• анализ на онкомаркеры: SCC;
• общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы;
• биохимический анализ крови с исследованием показателей функции печени и почек;
• лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине, если это влияет на тактику лечения;
• позитронно-эмиссионная томография при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ, если подтверждение этих метастазов существенно изменяет тактику лечения;
• электрокардиография
• остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей;
• анализ на ВИЧ-инфекцию (при положительном результате — анализ для определения количества CD4 клеток)^[7][8].

Лечение рака анального канала включает хирургическое, химиотерапевтическое и лучевое вмешательство, при этом стратегия определяется стадией заболевания и общим состоянием пациента. На ранних стадиях основным методом лечения является хирургия, которая может включать резекцию или органосохраняющие операции. Для более поздних стадий, с наличием метастазов или распространением опухоли, используется комбинированное лечение, включающее химиотерапию и лучевую терапию^[7].

Химиотерапия, как правило, применяется в сочетании с лучевой терапией, чтобы уменьшить опухоль до операции или устранить остаточные клетки рака после хирургического вмешательства. Она также используется в неоперабельных случаях, чтобы контролировать рост опухоли. Лучевая терапия, как правило, используется в сочетании с химиотерапией и является важной частью лечения на стадиях, когда хирургическое вмешательство невозможно или недостаточно эффективно. Мультидисциплинарный подход, который включает специалистов по хирургии, радиологии и химиотерапевтам, является необходимым для разработки индивидуального плана лечения, который максимально эффективно отвечает потребностям пациента в зависимости от стадии заболевания^[7][9].

• Проктит — воспаление слизистой оболочки прямой кишки, возникающее вследствие лучевой терапии или инфильтративного роста опухоли. Проявляется болями, тенезмами, патологическими выделениями (слизь, кровь)^[7].
• Кровотечение из прямой кишки — может быть следствием изъязвления опухоли, лучевого повреждения сосудов или послеоперационных осложнений. В тяжёлых случаях требует гемостатической терапии или хирургического вмешательства^[7].
• Осложнения хирургических вмешательств — включают несостоятельность швов, нагноение послеоперационной раны, стриктуры анального канала, недержание кала, что значительно ухудшает качество жизни пациента^[7].

Прогноз при раке анального канала зависит от стадии заболевания, степени вовлечения лимфатических узлов и наличия метастазов. На ранних стадиях (T1-T2, N0, M0) прогноз обычно благоприятный с возможностью полного излечения при правильном лечении. При более поздних стадиях (T3-T4, наличие метастазов) прогноз ухудшается, но комбинированное лечение (химиотерапия, лучевая терапия) может улучшить выживаемость и достичь контроля над опухолевым процессом. В целом, выживаемость при раке анального канала составляет около 60-70 % на 5 лет для пациентов на ранних стадиях и значительно ниже на более поздних стадиях^[7].