Гамартома
Гамартома (от др.-греч. ἁμάρτημα — ошибка, изъян; также: прогонобласто́ма, мезенхимо́ма, дисэмбрио́ма) — доброкачественное опухолеподобное образование дизэмбриогенетической природы, представляющее собой пролиферацию зрелых клеток и тканей, свойственных органу, в котором оно развивается. В отличие от нормальной ткани гамартома характеризуется нарушением её архитектоники, изменением количественного соотношения компонентов и преобладанием одного из них при сохранении их цитологической зрелости. Гамартомы могут возникать практически в любом органе и ткани, чаще бывают одиночными, реже — множественными. Множественные гамартомы нередко имеют наследственный характер и могут быть связаны с генетически детерминированными синдромами. Рост гамартомы, как правило, ограничен, однако в отдельных случаях возможна её злокачественная трансформация[2][3].
История
Термин «гамартома» был предложен в 1904 году Э. Альбрехтом при описании дизэмбриоплазий печени. Впоследствии термин стал использоваться как собирательное обозначение различных образований дизонтогенетического происхождения и аномалий развития, включая пигментные невусы кожи, глиоматозы, пороки развития периферических нервов и сосудистые мальформации. Несмотря на отсутствие органной специфичности гамартом, в современной мировой литературе термин наиболее часто применяется в отношении образований лёгкого[4].
Первоначальное представление о гамартоме как о дисэмбриопластическом процессе обусловило её сопоставление с тератомой. Принципиальным отличием между ними считается то, что гамартома состоит из тканевых элементов, в норме присущих органу, из которого она развивается, тогда как тератома содержит ткани, не характерные для данного органа. Вопрос о том, является ли гамартома истинной опухолью (de novo) или представляет собой результат нарушения эмбриогенеза, подвергшийся последующей опухолевой трансформации, остаётся предметом научной дискуссии[4].
Классификация
Гамартомы могут возникать практически в любом органе и ткани. В зависимости от локализации выделяют следующие основные виды гамартом[5]:
- кожные гамартомы — врождённый меланоцитарный невус, невус сальных желёз, базалоидная фолликулярная гамартома, хондроидная сирингома;
- гамартомы внутренних органов — гамартома лёгкого (наиболее частая локализация), гамартома миокарда (рабдомиома сердца), гамартома печени, гамартома селезёнки, гамартома поджелудочной железы, гамартома почки;
- гамартомы нервной системы — гипоталамическая гамартома, гамартома срединного нерва;
- гамартомы, ассоциированные с наследственными синдромами — гамартоматозные полипы при синдроме Пейтца — Егерса, гамартомы из нейроэпителиальных клеток при туберозном склерозе, гамартомы при PTEN-синдромах (синдром Коудена, болезнь Лермитта — Дюкло, синдром Баннаяна — Райли — Рувалкабы, синдром Протея).
Этиология
Точные причины возникновения гамартом окончательно не установлены. Считается, что их развитие связано с нарушением эмбрионального формирования тканей. Большинство гамартом возникает спорадически, однако часть из них имеет наследственную природу и развивается в составе генетически детерминированных синдромов. С развитием наследственных форм гамартом связаны мутации генов SMAD4, PTEN, STK11 и BMPR1A. Гамартомы могут встречаться при комплексе туберозного склероза, синдроме Коудена, PTEN-синдроме гамартомозных опухолей и синдроме Пейтца — Егерса. Множественные гамартомы также наблюдаются при некоторых наследственных заболеваниях, включая сосудистые гамартомы печени, сосудистые и пигментные невусы кожи, врождённый нейрофибролипоматоз, экзостозы и семейный полипоз. Большинство этих состояний наследуется по аутосомно-доминантному типу[6][7].
Для доброкачественных образований молочной железы установлена связь с возрастом, гормональными факторами, ожирением и семейным анамнезом. Увеличение возраста и индекса массы тела также ассоциировано с повышенным риском гамартоматозных полипов толстой кишки. Гамартомы чаще встречаются при некоторых наследственных синдромах, в частности при комплексе туберозного склероза и синдроме Коудена. К факторам риска также относят возраст, гормональные факторы, ожирение, семейный анамнез и генетическую предрасположенность. Отдельные виды гамартом преимущественно наблюдаются в детском возрасте, в том числе гамартомы сердца, липофиброматозная гамартома нерва, гипоталамическая гамартома и гамартомы, ассоциированные с синдромом Пейтца — Егерса[8][9].
Патогенез
Гамартома представляет собой локальную пролиферацию зрелых клеток и тканей, характерных для органа или ткани, в которых она развивается, с нарушением их нормальной архитектоники и количественного соотношения компонентов. Основу гамартомы составляет беспорядочное разрастание собственных тканей органа, преимущественно жировой и хрящевой, однако её клеточный состав зависит от анатомической локализации образования. Предполагается, что формирование гамартомы обусловлено нарушением процессов эмбрионального развития тканей. В результате развивается отграниченное опухолеподобное образование, состоящее из зрелых тканевых элементов, характерных для соответствующего органа, но расположенных в неправильном соотношении и с нарушением их нормальной организации. Рост гамартомы, как правило, происходит с той же скоростью, что и окружающих тканей, и не сопровождается автономной опухолевой пролиферацией. При наследственных синдромах развитие множественных гамартом связано с нарушением функции генов, регулирующих рост, пролиферацию и дифференцировку клеток[6][10].
Эпидемиология
Эпидемиология гамартом изучена недостаточно. Для большинства их разновидностей эпидемиологические данные отсутствуют и зависят от анатомической локализации и гистологического типа. В целом гамартомы чаще выявляют у мужчин, чем у женщин, преимущественно в возрасте 40—70 лет. Достоверных различий по расовой принадлежности не установлено[5].
Наиболее изученной является гамартома лёгкого. По имеющимся данным, она встречается приблизительно в 0,25 % случаев. Она составляет около 8 % всех опухолей лёгкого и в большинстве случаев выявляется случайно при инструментальном обследовании. Гамартома молочной железы встречается в 0,1—0,7 % случаев[5][6].
Диагностика
Клиническая картина
Клинические проявления гамартом зависят от их локализации, размеров и степени компрессии окружающих тканей. В большинстве случаев гамартомы протекают бессимптомно и выявляются случайно при проведении инструментальных исследований или во время обследования по поводу других заболеваний. Гамартомы представляют собой чётко отграниченные образования, размеры которых обычно составляют 1—4 см, однако в отдельных случаях могут достигать значительно больших размеров. По мере увеличения гамартомы возможно появление симптомов, обусловленных компрессией окружающих тканей и нарушением функции поражённого органа. Наиболее частыми проявлениями являются боль, пальпируемое объёмное образование и локальная деформация тканей[5].
Клиническая симптоматика определяется анатомической локализацией гамартомы. При поражении центральной нервной системы возможны судорожные приступы, нарушения психического состояния, поведения, зрения, чувствительности и эндокринные расстройства. Гамартомы сердца могут сопровождаться болью в груди, сердцебиением, одышкой, шумами в сердце и нарушениями ритма. При локализации в лёгких возможны кашель и кровохарканье. В зависимости от локализации гамартомы также могут наблюдаться боль в животе или поясничной области, лихорадка, ночная потливость, увеличение молочной железы или яичка[2][5].
Гамартомы отдельных органов имеют особенности клинического течения. Так, гамартома молочной железы обычно длительное время не вызывает клинических проявлений вследствие сходства её строения с нормальной тканью железы. По мере роста она может пальпироваться в виде мягкоэластичного подвижного узла. Гамартомы крупных размеров способны вызывать дискомфорт, болезненность и деформацию молочной железы[2].
Лабораторные исследования
Специфические лабораторные методы диагностики гамартом отсутствуют. Лабораторное обследование может включать общий анализ крови, определение концентрации электролитов, кальция, фосфора, калия и мочевины в сыворотке крови, исследование показателей функции печени, а также другие лабораторные исследования в зависимости от клинической ситуации. Окончательный диагноз подтверждается гистологическим исследованием биопсийного или операционного материала. При микроскопическом исследовании гамартома характеризуется беспорядочным разрастанием зрелых тканей, типичных для соответствующего органа, с наличием цитологически неизменённых клеток и отсутствием признаков инвазии и метастазирования. Гистологическое строение гамартомы определяется её локализацией и тканевым составом поражённого органа[5][6].
Инструментальные исследования
Основу инструментальной диагностики гамартом составляют методы лучевой визуализации. Выбор метода исследования определяется предполагаемой локализацией образования. При гамартомах лёгких обзорная рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить чётко отграниченное образование, в ряде случаев с характерными кальцинатами по типу «попкорна». Методом выбора является компьютерная томография, при которой определяются участки жировой ткани, сочетающиеся с очагами кальцификации[2][6].
Магнитно-резонансная томография применяется преимущественно при диагностике гамартом гипоталамуса и гамартом внутренних органов брюшной полости. Для гамартом характерны неоднородный сигнал на T1-взвешенных изображениях и высокий сигнал на T2-взвешенных изображениях, обусловленный наличием жировой и хрящевой ткани[6].
Ультразвуковое исследование может использоваться при диагностике гамартом селезёнки. При подозрении на эндобронхиальную гамартому информативным методом является бронхоскопия[6].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику гамартомы необходимо проводить со следующими заболеваниями[6]:
- глиома гипоталамо-хиазмальной области;
- краниофарингиома;
- киста кармана Ратке;
- макроаденома гипофиза;
- миелолипома;
- хондрома лёгкого;
- липома;
- метастатическое поражение;
- рабдомиома;
- фиброма;
- параганглиома;
- гемангиома селезёнки;
- ретроперитонеальная липосаркома;
- миелолипома надпочечника.
Осложнения
В большинстве случаев гамартомы протекают бессимптомно и редко сопровождаются развитием осложнений. Однако при значительном увеличении размеров они могут вызывать деформацию тканей и компрессию окружающих анатомических структур. В зависимости от локализации гамартомы возможны судорожный синдром, обструкция дыхательных путей, кишечная непроходимость, сердечная недостаточность, деформация молочной железы и боль в животе. К другим возможным осложнениям относятся инфекция, инфаркт, кровотечение, анемия, переломы и, в редких случаях, злокачественная трансформация[5][6].
Лечение
Тактика лечения гамартомы определяется её локализацией, размерами, клиническими проявлениями, общим состоянием пациента и вероятностью злокачественного процесса. В большинстве случаев гамартомы выявляют случайно, они протекают бессимптомно и не требуют специального лечения. При отсутствии клинических проявлений предпочтение отдаётся динамическому наблюдению. При наличии болевого синдрома возможно проведение консервативной симптоматической терапии с применением анальгетиков. При сохранении или нарастании симптомов, а также при сомнениях в диагнозе показано дополнительное обследование. Основным методом лечения симптомных гамартом является хирургическое вмешательство. Оно также может выполняться с целью морфологической верификации диагноза, устранения компрессии окружающих структур, восстановления нарушенной функции, коррекции косметического дефекта или при подозрении на злокачественную трансформацию[6][10].
Объём хирургического лечения определяется локализацией, размерами и характером гамартомы. В зависимости от показаний могут выполняться биопсия, кюретаж, фиксация патологических переломов и различные варианты хирургического удаления образования. При отдельных видах гамартом возможно применение стереотаксической радиохирургии. После лечения объём последующего наблюдения зависит от типа гамартомы и риска её злокачественной трансформации[6][10].
Прогноз
Прогноз при гамартомах в большинстве случаев благоприятный, поскольку они являются доброкачественными образованиями. Вместе с тем в редких случаях возможна их злокачественная трансформация. Прогноз определяется локализацией и размерами гамартомы, а также наличием сопутствующих заболеваний. Наиболее серьёзные клинические последствия могут наблюдаться при крупных гамартомах почек, гипоталамуса и селезёнки[5][6].
Диспансерное наблюдение
В связи с возможностью злокачественной трансформации в отдельных случаях пациентам с гамартомами рекомендуется динамическое наблюдение. Его объём определяется локализацией образования, его размерами и клиническими проявлениями[6].
Профилактика
Специфические меры профилактики гамартом не разработаны.
Примечания
Дополнительно по теме
Опухоли придатков кожи | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Железа |
| ||||||||||
| Волосы |
| ||||||||||
| Ногти | |||||||||||