Рак двенадцатиперстной кишки

Число случаев рака ДПК составляет 3,0-3,7 на миллион населения в Северной Америке и 2,9-4,3 на миллион населения в Европе, при этом наблюдается постепенный рост заболеваемости. Согласно данным Национального регистра рака Японии, в 2016 году было зарегистрировано 3005 случаев рака ДПК, что даёт крайне высокую заболеваемость — 23,7 на миллион населения (при общем населении 126 933 000). Заболевание чаще всего развивается в возрасте 60-70 лет, с небольшой преобладанием у мужчин. В Европе и США около 10-22 % случаев диагностируются на локализованной стадии, тогда как в Японии в 2016 году 56 % случаев были локализованы, и примерно половина из них была лечена эндоскопически. Точных данных о частоте встречаемости на территории Российской Федерации нет^[2][3][4].

Причинные факторы для рака ДПК не были чётко установлены. Диетические факторы, такие как повышенное потребление сахара и красного мяса или снижение потребления фруктов и овощей, являются факторами риска как для аденокарциномы тонкой кишки, как и для рака толстой кишки. Употребление алкоголя, кофе и курение также могут быть факторами риска. Однако сила этих ассоциаций невелика, и большинство случаев рака ДПК не связано с известными причинными агентами. Тем не менее, дуоденальные аденомы, как, например, при семейном аденоматозном полипозе и синдроме Гарднера, связаны с повышенным риском рака ДПК. Точно так же пациенты с дуоденальными полипами также имеют повышенный риск. Хотя этот процесс был изучен меньше, чем при раке толстой кишки, малигнизация аденомы в аденокарциному сохраняет свою значимость и для аденокарциномы тонкой кишки^[2][5][6].

Симптомы рака ДПК неспецифичны и включают боль в животе, тошноту, рвоту, усталость, слабость и потерю веса. Анемия, кишечная непроходимость и желтуха являются симптомами, характерными для прогрессирующей формы заболевания. Боль в животе — наиболее частый симптом на момент обращения, встречается в 56 % случаев. Из-за задержки в диагностике многие случаи рака ДПК оказываются неоперабельными на момент выявления, так как опухоль имеет местные и отдалённые метастазы. Реже, в ходе скрининговых программ, у пациентов могут быть выявлены ранние формы рака ДПК или даже аденомы с дисплазией до появления симптомов^[7]

Поскольку ранние симптомы обычно являются неопределёнными, большинство пациентов на начальной стадии проходят либо эзофагогастродуоденоскопию, либо диагностическое обследование с использованием методов визуализации.

Эндоскопия является предпочтительным методом диагностики, поскольку позволяет одновременно визуализировать и выполнить биопсию. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть выполнено для оценки местного распространения опухоли или лимфаденопатии. Также оно может помочь в постановке диагноза, если попытки взять биопсию через просвет не удаются^[8].

Рентгенография органов брюшной полости позволяет определить точную локализацию опухоли, оценить наличие обструкции и исключить иную сопутствующую патологию^[7].

Компьютерная томография с контрастированием важна для оценки вовлечения соседних структур, определения резектабельности и планирования операции. В случаях без подтверждённого диагноза чувствительные, но неспецифичные радиографические признаки, указывающие на злокачественное образование, включают экзофитную или интрамуральную массу, центральный некроз и язвы^[7].

T (Tumor) — Размер и распространение первичной опухоли:

• Tx — первичная опухоль не может быть оценена;
• Tis — карцинома in situ (предраковое состояние);
• T1a — опухоль проникает в ламину собственную слизистой оболочки;
• T1b — опухоль проникает в подслизистую оболочку;
• T2 — опухоль проникает в мышечную оболочку (мышечный слой стенки);
• T3 — опухоль проникает в подсерозу (серозная оболочка);
• T4 — опухоль прорастает в висцеральный перитонеум, поджелудочную железу или жёлчные протоки (инвазия соседних органов).

N (Node) — Поражение регионарных лимфатических узлов:

• Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
• N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• N1 — метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах;
• N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

M (Metastasis) — Отдалённые метастазы:

• Mx — отдалённые метастазы не оценены;
• M0 — отсутствуют отдалённые метастаз;.
• M1 — имеются отдалённые метастазы (например, в печень, лёгкие и другие органы)^[7].

Хирургическое лечение рака двенадцатиперстной кишки зависит от локализации опухоли. При поражении нисходящей части двенадцатиперстной кишки предпочтительна панкреатодуоденальная резекция из-за анатомической близости к головке поджелудочной железы и желчным путям. В остальных отделах возможна сегментарная резекция, которая в некоторых случаях показывает сопоставимые отдаленные результаты. Ключевыми целями операции являются радикальная резекция (R0) и адекватная лимфаденэктомия, поскольку чистые края значительно улучшают выживаемость. Однако увеличение объёма лимфаденэктомии не всегда коррелирует с лучшим прогнозом^[7].

Выбор адъювантной химиотерапии после полного хирургического удаления рака ДПК в настоящее время остаётся неясным из-за нехватки данных. Исследование ESPAC-3 показало, что адъювантная химиотерапия с фторурацилом или гемцитабином может улучшать общую выживаемость пациентов с периампулярными раками, включая рак ДПК. Однако рак ДПК составляет лишь небольшую часть исследуемой группы. В связи с редкостью рака ДПК, химиотерапевтические схемы часто объединяются с лечением других типов раков. В настоящее время чаще всего используются схемы по аналогии с аденокарциномой толстой кишки с использованием химиотерапии на основе оксалиплатина, особенно у пациентов с высокими рисками, такими как метастазы в лимфатические узлы. Для пациентов с метастатическим или неоперабельным раком ДПК рекомендуется паллиативная химиотерапия. Исследования с применением капецитабина и оксалиплатина показали положительный ответ на химиотерапию 50 % случаев, медиана общей выживаемости составила 20 месяцев^[9][10].

Роль адъювантной лучевой терапии в лечении рака ДПК остаётся неопределённой, поскольку нет исследований, подтверждающих её влияние на общую выживаемость. Ряд исследований указывает на то, что химиолучевая терапия (ХЛТ) улучшает локальный контроль у пациентов с положительными лимфатическими узлами по сравнению с хирургией без неё (93 % против 67 %). Другие ретроспективные исследования также выявили улучшение локорегионарного контроля, но не общей выживаемости. В одном из них, где ХЛТ применялась у пациентов с метастазами в лимфатические узлы, общая выживаемость не отличалась от группы без метастазов, не получавшей адъювантную терапию^[11][12].

Что касается краткосрочных результатов, операции при раке ДПК сопровождаются высокой частотой осложнений и смертностью. Исследования говорят о частоте осложнений в 35 %, а смертности в первые 30 дней — 2,4 %. Развитие панкреатических фистул наблюдалось у 14 % пациентов. Влияние типа резекции на послеоперационные осложнения остаётся спорным: некоторые исследования показывают, что сегментарная резекция снижает частоту осложнений, другие не находят значительных различий^[7][10].

Факторы, ухудшающие исходы при раке ДПК, включают возраст, наличие отдалённых метастазов, метастазы в лимфатические узлы, высокую степень злокачественности, стадию опухоли (T), положительный край резекции, лимфоваскулярную и периневральную инвазию. Метастазы в лимфоузлы остаются одним из главных прогностических факторов. В исследовании 122 пациентов с проведённым хирургическим лечением, наличие метастазов в лимфатических узлах было единственным независимым предсказателем ухудшения выживаемости. Пятилетняя выживаемость у пациентов без метастазов составила 68 %, с метастазами — 17 %^[13][10]

Долгосрочные результаты для пациентов с резектабельным состоянием обычно лучше, чем при периампулярных опухолях. В исследованиях десятигодичная выживаемость составила 41 %, 1, 3 и 5 летняя — 83,9 %, 66,7 % и 51,2 % соответственно. У пациентов с метастатическим заболеванием медианная выживаемости варьируется от 2 до 8 месяцев^[7][14].