Рак двенадцатиперстной кишки
| Рак двенадцатиперстной кишки | |
|---|---|
 Эндоскопическое изображение аденокарциномы двенадцатиперстной кишки, обнаруженной в постбульбарной части двенадцатиперстной кишки | |
| МКБ-11 | 2B80.0 |
| МКБ-10-КМ | C17.0 |
| МКБ-9-КМ | 152.0[1] |
 Медиафайлы на РУВИКИ.Медиа | |
Рак двенадцатиперстной кишки (ДПК) — это злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Эпидемиология
Число случаев рака ДПК составляет 3,0-3,7 на миллион населения в Северной Америке и 2,9-4,3 на миллион населения в Европе, при этом наблюдается постепенный рост заболеваемости. Согласно данным Национального регистра рака Японии, в 2016 году было зарегистрировано 3005 случаев рака ДПК, что даёт крайне высокую заболеваемость — 23,7 на миллион населения (при общем населении 126 933 000). Заболевание чаще всего развивается в возрасте 60-70 лет, с небольшой преобладанием у мужчин. В Европе и США около 10-22 % случаев диагностируются на локализованной стадии, тогда как в Японии в 2016 году 56 % случаев были локализованы, и примерно половина из них была лечена эндоскопически. Точных данных о частоте встречаемости на территории Российской Федерации нет[2][3][4].
Этиология
Причинные факторы для рака ДПК не были чётко установлены. Диетические факторы, такие как повышенное потребление сахара и красного мяса или снижение потребления фруктов и овощей, являются факторами риска как для аденокарциномы тонкой кишки, как и для рака толстой кишки. Употребление алкоголя, кофе и курение также могут быть факторами риска. Однако сила этих ассоциаций невелика, и большинство случаев рака ДПК не связано с известными причинными агентами. Тем не менее, дуоденальные аденомы, как, например, при семейном аденоматозном полипозе и синдроме Гарднера, связаны с повышенным риском рака ДПК. Точно так же пациенты с дуоденальными полипами также имеют повышенный риск. Хотя этот процесс был изучен меньше, чем при раке толстой кишки, малигнизация аденомы в аденокарциному сохраняет свою значимость и для аденокарциномы тонкой кишки[2][5][6].
Клиническая картина
Симптомы рака ДПК неспецифичны и включают боль в животе, тошноту, рвоту, усталость, слабость и потерю веса. Анемия, кишечная непроходимость и желтуха являются симптомами, характерными для прогрессирующей формы заболевания. Боль в животе — наиболее частый симптом на момент обращения, встречается в 56 % случаев. Из-за задержки в диагностике многие случаи рака ДПК оказываются неоперабельными на момент выявления, так как опухоль имеет местные и отдалённые метастазы. Реже, в ходе скрининговых программ, у пациентов могут быть выявлены ранние формы рака ДПК или даже аденомы с дисплазией до появления симптомов[7]
Диагностика
Поскольку ранние симптомы обычно являются неопределёнными, большинство пациентов на начальной стадии проходят либо эзофагогастродуоденоскопию, либо диагностическое обследование с использованием методов визуализации.
Эндоскопия является предпочтительным методом диагностики, поскольку позволяет одновременно визуализировать и выполнить биопсию. Эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть выполнено для оценки местного распространения опухоли или лимфаденопатии. Также оно может помочь в постановке диагноза, если попытки взять биопсию через просвет не удаются[8].
Рентгенография органов брюшной полости позволяет определить точную локализацию опухоли, оценить наличие обструкции и исключить иную сопутствующую патологию[7].
Компьютерная томография с контрастированием важна для оценки вовлечения соседних структур, определения резектабельности и планирования операции. В случаях без подтверждённого диагноза чувствительные, но неспецифичные радиографические признаки, указывающие на злокачественное образование, включают экзофитную или интрамуральную массу, центральный некроз и язвы[7].
Стадирование
T (Tumor) — Размер и распространение первичной опухоли:
- Tx — первичная опухоль не может быть оценена;
- Tis — карцинома in situ (предраковое состояние);
- T1a — опухоль проникает в ламину собственную слизистой оболочки;
- T1b — опухоль проникает в подслизистую оболочку;
- T2 — опухоль проникает в мышечную оболочку (мышечный слой стенки);
- T3 — опухоль проникает в подсерозу (серозная оболочка);
- T4 — опухоль прорастает в висцеральный перитонеум, поджелудочную железу или жёлчные протоки (инвазия соседних органов).
N (Node) — Поражение регионарных лимфатических узлов:
- Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
- N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
- N1 — метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах;
- N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
M (Metastasis) — Отдалённые метастазы:
- Mx — отдалённые метастазы не оценены;
- M0 — отсутствуют отдалённые метастаз;.
- M1 — имеются отдалённые метастазы (например, в печень, лёгкие и другие органы)[7].
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия I | T1-2 | N0 | M0 |
| Стадия IIA | T3 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T4 | N0 | M0 |
| Стадия IIIA | Любой T | N1 | M0 |
| Стадия IIIB | Любой T | N2 | M0 |
| Стадия IV | Любой T | N | M1 |
Лечение
Хирургическое лечение рака двенадцатиперстной кишки зависит от локализации опухоли. При поражении нисходящей части двенадцатиперстной кишки предпочтительна панкреатодуоденальная резекция из-за анатомической близости к головке поджелудочной железы и желчным путям. В остальных отделах возможна сегментарная резекция, которая в некоторых случаях показывает сопоставимые отдаленные результаты. Ключевыми целями операции являются радикальная резекция (R0) и адекватная лимфаденэктомия, поскольку чистые края значительно улучшают выживаемость. Однако увеличение объёма лимфаденэктомии не всегда коррелирует с лучшим прогнозом[7].
Выбор адъювантной химиотерапии после полного хирургического удаления рака ДПК в настоящее время остаётся неясным из-за нехватки данных. Исследование ESPAC-3 показало, что адъювантная химиотерапия с фторурацилом или гемцитабином может улучшать общую выживаемость пациентов с периампулярными раками, включая рак ДПК. Однако рак ДПК составляет лишь небольшую часть исследуемой группы. В связи с редкостью рака ДПК, химиотерапевтические схемы часто объединяются с лечением других типов раков. В настоящее время чаще всего используются схемы по аналогии с аденокарциномой толстой кишки с использованием химиотерапии на основе оксалиплатина, особенно у пациентов с высокими рисками, такими как метастазы в лимфатические узлы. Для пациентов с метастатическим или неоперабельным раком ДПК рекомендуется паллиативная химиотерапия. Исследования с применением капецитабина и оксалиплатина показали положительный ответ на химиотерапию 50 % случаев, медиана общей выживаемости составила 20 месяцев[9][10].
Роль адъювантной лучевой терапии в лечении рака ДПК остаётся неопределённой, поскольку нет исследований, подтверждающих её влияние на общую выживаемость. Ряд исследований указывает на то, что химиолучевая терапия (ХЛТ) улучшает локальный контроль у пациентов с положительными лимфатическими узлами по сравнению с хирургией без неё (93 % против 67 %). Другие ретроспективные исследования также выявили улучшение локорегионарного контроля, но не общей выживаемости. В одном из них, где ХЛТ применялась у пациентов с метастазами в лимфатические узлы, общая выживаемость не отличалась от группы без метастазов, не получавшей адъювантную терапию[11][12].
Прогноз
Что касается краткосрочных результатов, операции при раке ДПК сопровождаются высокой частотой осложнений и смертностью. Исследования говорят о частоте осложнений в 35 %, а смертности в первые 30 дней — 2,4 %. Развитие панкреатических фистул наблюдалось у 14 % пациентов. Влияние типа резекции на послеоперационные осложнения остаётся спорным: некоторые исследования показывают, что сегментарная резекция снижает частоту осложнений, другие не находят значительных различий[7][10].
Факторы, ухудшающие исходы при раке ДПК, включают возраст, наличие отдалённых метастазов, метастазы в лимфатические узлы, высокую степень злокачественности, стадию опухоли (T), положительный край резекции, лимфоваскулярную и периневральную инвазию. Метастазы в лимфоузлы остаются одним из главных прогностических факторов. В исследовании 122 пациентов с проведённым хирургическим лечением, наличие метастазов в лимфатических узлах было единственным независимым предсказателем ухудшения выживаемости. Пятилетняя выживаемость у пациентов без метастазов составила 68 %, с метастазами — 17 %[13][10]
Долгосрочные результаты для пациентов с резектабельным состоянием обычно лучше, чем при периампулярных опухолях. В исследованиях десятигодичная выживаемость составила 41 %, 1, 3 и 5 летняя — 83,9 %, 66,7 % и 51,2 % соответственно. У пациентов с метастатическим заболеванием медианная выживаемости варьируется от 2 до 8 месяцев[7][14].
Примечания
- ↑ Disease Ontology (англ.) — 2016.
- ↑ 1 2 Kenji Nakagawa, Masayuki Sho, Mitsuhiro Fujishiro, Naomi Kakushima, Takahiro Horimatsu, Ken-ichi Okada, Mikitaka Iguchi, Toshio Uraoka, Motohiko Kato, Yorimasa Yamamoto, Toru Aoyama, Takahiro Akahori, Hidetoshi Eguchi, Shingo Kanaji, Kengo Kanetaka, Shinji Kuroda, Yuichi Nagakawa, Souya Nunobe, Ryota Higuchi, Tsutomu Fujii, Hiroharu Yamashita, Suguru Yamada, Yukiya Narita, Yoshitaka Honma, Kei Muro, Tetsuo Ushiku, Yasuo Ejima, Hiroki Yamaue, Yasuhiro Kodera. Clinical practice guidelines for duodenal cancer 2021 (англ.) // Journal of Gastroenterology. — 2022-10-19. — Vol. 57, iss. 12. — P. 927–941. — ISSN 1435-5922 0944-1174, 1435-5922. — doi:10.1007/s00535-022-01919-y.
- ↑ Коваленко В. Л., Леонов В. П., Свистун А. П., Еременко А. В. Наблюдение первичного рака двенадцатиперстной кишки, осложнённого анемией тяжелой степени // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 2011. — № 1.
- ↑ Osama Qubaiah, Susan S. Devesa, Charles E. Platz, Mark M. Huycke, Graça M. Dores. Small Intestinal Cancer: a Population-Based Study of Incidence and Survival Patterns in the United States, 1992 to 2006 // Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. — 2010-08-01. — Т. 19, вып. 8. — С. 1908–1918. — ISSN 1538-7755 1055-9965, 1538-7755. — doi:10.1158/1055-9965.epi-10-0328.
- ↑ G.Johan A. Offerhaus, Francis M. Giardiello, Anne J. Krush, Susan V. Booker, Anne C. Tersmette, N.Christopher Kelley, Stanley R. Hamilton. The risk of upper gastrointestinal cancer in familial adenomatous polyposis // Gastroenterology. — 1992-06. — Т. 102, вып. 6. — С. 1980–1982. — ISSN 0016-5085. — doi:10.1016/0016-5085(92)90322-p.
- ↑ AllanD. Spigelman, I.C. Talbot, C.B. Williams, P. Domizio, R.K.S. Phillips. Upper gastrointestinal cancer in patients with familial adenomatous polyposis // The Lancet. — 1989-09. — Т. 334, вып. 8666. — С. 783–785. — ISSN 0140-6736. — doi:10.1016/s0140-6736(89)90840-4.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Jordan M Cloyd, Elizabeth George, Brendan C Visser. Duodenal adenocarcinoma: Advances in diagnosis and surgical management (англ.) // World Journal of Gastrointestinal Surgery. — 2016. — Vol. 8, iss. 3. — P. 212. — ISSN 1948-9366. — doi:10.4240/wjgs.v8.i3.212.
- ↑ H. Ishida, K. Konno, M. Sato, H. Naganuma, T. Komatsuda, N. Yamada, Y. Hamashima, J. Ishida, D. Segawa, S. Watanabe. Duodenal carcinoma: sonographic findings (англ.) // Abdominal Imaging. — 2001-09. — Vol. 26, iss. 5. — P. 469–473. — ISSN 1432-0509 0942-8925, 1432-0509. — doi:10.1007/s002610000187.
- ↑ John P. Neoptolemos, Malcolm J. Moore, Trevor F. Cox, Juan W. Valle, Daniel H. Palmer, Alexander C. McDonald, Ross Carter, Niall C. Tebbutt, Christos Dervenis, David Smith, Bengt Glimelius, Richard M. Charnley, François Lacaine, Andrew G. Scarfe, Mark R. Middleton, Alan Anthoney, Paula Ghaneh, Christopher M. Halloran, Markus M. Lerch, Attila Oláh, Charlotte L. Rawcliffe, Caroline S. Verbeke, Fiona Campbell, Markus W. Büchler, for the European Study Group for Pancreatic Cancer. Effect of Adjuvant Chemotherapy With Fluorouracil Plus Folinic Acid or Gemcitabine vs Observation on Survival in Patients With Resected Periampullary Adenocarcinoma // JAMA. — 2012-07-11. — Т. 308, вып. 2. — С. 147. — ISSN 0098-7484. — doi:10.1001/jama.2012.7352.
- ↑ 1 2 3 George A. Poultsides, Lyen C. Huang, John L. Cameron, Richard Tuli, Leslie Lan, Ralph H. Hruban, Timothy M. Pawlik, Joseph M. Herman, Barish H. Edil, Nita Ahuja, Michael A. Choti, Christopher L. Wolfgang, Richard D. Schulick. Duodenal Adenocarcinoma: Clinicopathologic Analysis and Implications for Treatment (англ.) // Annals of Surgical Oncology. — 2011-12-14. — Vol. 19, iss. 6. — P. 1928–1935. — ISSN 1534-4681 1068-9265, 1534-4681. — doi:10.1245/s10434-011-2168-3.
- ↑ Michael J. Swartz. Adjuvant Concurrent Chemoradiation for Node-Positive Adenocarcinoma of the Duodenum // Archives of Surgery. — 2007-03-01. — Т. 142, вып. 3. — С. 285. — ISSN 0004-0010. — doi:10.1001/archsurg.142.3.285.
- ↑ Chris R. Kelsey, John W. Nelson, Christopher G. Willett, Junzo P. Chino, Robert W. Clough, Johanna C. Bendell, Douglas S. Tyler, Herbert I. Hurwitz, Michael A. Morse, Bryan M. Clary, Theodore N. Pappas, Brian G. Czito. Duodenal Adenocarcinoma: Patterns of Failure After Resection and the Role of Chemoradiotherapy // International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics. — 2007-12. — Т. 69, вып. 5. — С. 1436–1441. — ISSN 0360-3016. — doi:10.1016/j.ijrobp.2007.05.006.
- ↑ Michael J. Overman, Scott Kopetz, Sijin Wen, Paulo M. Hoff, David Fogelman, Jeffrey Morris, James L. Abbruzzese, Jaffer A. Ajani, Robert A. Wolff. Chemotherapy with 5‐fluorouracil and a platinum compound improves outcomes in metastatic small bowel adenocarcinoma // Cancer. — 2008-10-03. — Т. 113, вып. 8. — С. 2038–2045. — ISSN 1097-0142 0008-543X, 1097-0142. — doi:10.1002/cncr.23822.
- ↑ Hyung Geun Lee, Dong Do You, Kwang Yeol Paik, Jin Seok Heo, Seong Ho Choi, Dong Wook Choi. Prognostic Factors for Primary Duodenal Adenocarcinoma // World Journal of Surgery. — 2008-07-31. — Т. 32, вып. 10. — С. 2246–2252. — ISSN 1432-2323 0364-2313, 1432-2323. — doi:10.1007/s00268-008-9678-6.
Литература
- Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — Москва: Советская энциклопедия, 1982. — Т. 1. — 1424 с. — 100 000 экз. Архивная копия от 29 августа 2009 на Wayback Machine
- Малая медицинская энциклопедия. — под ред. В. И. Покровского. — М.: Советская энциклопедия, 1991. — Т. 1. — 577 с. — ISBN 5-85270-040-1. Архивная копия от 6 декабря 2009 на Wayback Machine.
- Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3 — е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — 784 с: ил. — ISBN 5-225-00920-4
- Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2019. 250 с.
- Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г. Б., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. Курск; Москва: АОЗТ «Литера», 720 с. ISBN 5-7487-0054-9
- Атлас абдоминальной хирургии. Том 3. Хирургия тонкой и толстой кишки, прямой кишки и анальной области .Эмилио Итала. ISBN 978-5-89677-110-4 2009г
- Ганцев Ш. X. Г 19 Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 488 с: ил. ISBN 5-89481-418-9
