Рак прямой кишки

Первое подробное описание клинической картины, симптомов и течения рака прямой кишки сделал английский хирург Джон Ардернский, живший в XIII веке. В своих записях он подробно описал основные стадии болезни и возможные осложнения. Однако на тот момент методы лечения отсутствовали, и рак прямой кишки считался неизлечимым заболеванием более 500 лет после этого первого описания. История лечения рака прямой кишки началась в XVIII веке, когда итальянский врач Джованни Морганьи предложил идею хирургического удаления поражённой опухолью ткани. В 1739 году французский врач Жан Фажет предпринял первую попытку резекции прямой кишки, когда, думая, что дренирует абсцесс, обнаружил опухоль и удалил часть прямой кишки. Однако пациент, оставшийся с неконтролируемым анусом, не выжил^[3][4].

Значительные достижения произошли в XIX веке с работами таких хирургов, как Бильрот и Кёльер, которые предложили технику более контролируемого удаления и создания искусственного ануса (стомы). В начале XX века британский хирург Уильям Эрнест Майлз разработал брюшно-промежностную резекцию, которая стала золотым стандартом лечения рака прямой кишки на десятилетия. Эта операция включала полное удаление опухоли с контролируемым выведением стомы^[3][4].

С более чем 1,9 миллиона новых случаев и 0,9 миллиона смертей в 2020 году колоректальный рак был третьим по распространённости и вторым по смертности раком в мире. Наблюдаются географические различия в заболеваемости и смертности от колоректального рака, изменяется возрастная структура заболевания, особенно среди молодёжи в развитых странах. К 74 годам риск умереть от рака прямой кишки — 0,46 % у мужчин и 0,26 % у женщин. Возрастной стандарт смертности от рака прямой кишки составляет 8,9 на 100 000. В Саудовской Аравии, Омане и ОАЭ колоректальный рак занимает первое место среди мужчин, а в Алжире, Белоруссии, Японии, Испании и Португалии — среди женщин. Венгрия имеет самый высокий уровень смертности: 31,2 на 100 000 у мужчин и 14,8 у женщин. Смертность от рака прямой кишки варьируется в зависимости от уровня развития страны, но меньше, чем заболеваемость (разница составляет около 2-3 раз между странами с низким и высоким индексом человеческого развития)^[5][6].

Рак прямой кишки часто начинается с доброкачественного разрастания клеток эпителия слизистой оболочки, образуя полипы, которые могут расти 10-20 лет, прежде чем превратиться в злокачественные опухоли. Наиболее распространённый тип — аденома (полип из клеток, вырабатывающих слизь). Лишь около 10 % аденом перерастают в рак. Аденокарцинома, возникающая из таких полипов, составляет 96 % всех случаев рака прямой кишки. Рак может распространяться по сосудам, что позволяет метастазам распространяться в другие органы, например, лёгкие или печень^[6].

У 3-5 % пациентов, страдающих раком прямой кишки, развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые — синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MUTYH-ассоциированный полипоз. У оставшихся пациентов рак ободочной и прямой кишки имеет спорадический характер. В качестве факторов риска развития данного заболевания рассматриваются: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, язвенный колит, болезнь Крона), курение, алкоголь, превалирование в рационе красного мяса, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность^[1].

Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, типа роста опухоли и её расположения.

Кровотечение является наиболее частым и постоянным симптомом рака прямой кишки, которое может наблюдаться как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания, встречаясь у 75-90 % больных. Обычно кровотечения имеют незначительную интенсивность и проявляются примесью крови в кале или тёмными сгустками, которые бывают не постоянными. В отличие от геморроидальных кровотечений, при раке кровь может появляться до стула или перемешиваться с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце дефекации, покрывая каловые массы. Профузных кровотечений при раке прямой кишки не наблюдается, а анемия чаще выявляется на поздних стадиях.

В более поздние стадии заболевания при раке прямой кишки наряду с кровью могут выделяться слизь и гной из заднего прохода. Это связано с развитием ректита, проктосигмоидита и распадом опухоли с воспалением в окружающих тканях.

Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются расстройства функций кишечника, включая изменения ритма дефекации, форму кала, понос, запор и недержание кала и газов. Одним из наиболее мучительных симптомов являются частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделением небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не ощущают облегчения и часто жалуются на чувство инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут повторяться от 3-5 до 10-15 раз в день. С ростом опухоли, особенно при стенозировании верхних отделов прямой кишки, запор становится более выраженным, вызывая вздутие живота, особенно в левой подвздошной области. Эти симптомы сначала проявляются периодически, но со временем становятся постоянными. Дальнейшее прогрессирование заболевания и воспаление приводят к частичной или полной кишечной непроходимости, сопровождаемой схваткообразными болями, задержкой газов и стула, а также периодической рвотой.

Боли при раке прямой кишки возникают при локальном распространении опухоли, особенно при переходе её на окружающие органы и ткани. Однако в случае рака аноректальной локализации боли могут быть первым симптомом заболевания на ранней стадии из-за вовлечения сфинктерной зоны прямой кишки в опухолевый процесс. В таких случаях пациенты часто садятся только на одну половину ягодицы — так называемый «симптом табуретки».

Общее состояние больных раком прямой кишки характеризуется общей слабостью, быстрой утомляемостью, анемией, похуданием и бледностью кожи. Эти симптомы обусловлены постоянными потерями крови и опухолевой интоксикацией, которая становится более выраженной на поздних стадиях заболевания^[1][7].

Диагностика рака прямой кишки основывается на анамнезе, анализе жалоб и применении специальных методов обследования, таких как осмотр промежности, пальцевое исследование прямой кишки (которое позволяет выявить около 50 % опухолей), ирригоскопия и ректороманоскопия с биопсией. Поскольку на ранних стадиях заболевание может протекать без выраженных симптомов, важным является внимательное отношение к жалобам на нарушения функции кишечника и проведение специализированных исследований .Пальцевое исследование прямой кишки — доступный метод, позволяющий выявить опухоли, определить их локализацию, размер, подвижность и другие характеристики. Исследование проводится в различных позах (коленно-локтевое, на спине, на корточках) и может быть дополнено исследованием влагалища у женщин. Ректороманоскопия уточняет результаты пальцевого исследования, позволяет выполнить биопсию и диагностировать опухоли, расположенные выше 15 см от ануса. Однако этот метод не всегда даёт полное представление о протяжённости опухоли, поэтому для уточнения используют ирригоскопию и колоноскопию. Для выявления отдалённых метастазов применяют ангиографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и лапароскопию, с наибольшей информативностью этих методов отличаются компьютерная томография и лапароскопия. Для уточнения местного распространения опухолевого процесса и определения регионарной лимфаденопатии применяется магнитно-резонансная томография^[1][8][9].

Существует несколько классификация рака прямой кишки.

1. По локализации: в нижнеампулярный (0-5 см от анокутанной линии), среднеампулярный (5-10 см от анокутанной линии), верхнеампулярный (10-15 см от анокутанной линии)

2. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный.

3. По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

4. По стадии процесса (от 1 до 4) или распространённости заболевания (ТNМ)^[1][10][11]

Т содержит информацию о опухоли:

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Тis — преинвазивный рак (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

Т1 — опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки.

Т2 — опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки. Т3 — опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов. Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректо- сигмоидном отделах толстой кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 характеризует распространение опухоли до субсерозной оболочки (не прорастают серозную оболочку).

Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах толстой кишки (покрытых брюшиной).

Т4а — прорастание висцеральной брюшины.

Т4b — прорастание в другие органы и структуры.

N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах:

NХ — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет.

N1 — метастазы в 1-3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.

N1a — метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

N1b — 2-3 лимфатических узла.

N1c — диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов.

N2 — метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах.

N2a — поражено 4-6 лимфатических узлов.

N2b — поражено 7 и более лимфатических узлов.

М характеризует наличие или отсутствие отдалённых метастазов:

М0 — отдалённых метастазов нет.

М1 — наличие отдалённых метастазов.

М1a — наличие отдалённых метастазов в одном органе.

М1b — наличие отдалённых метастазов более чем в одном органе.

M1c — метастазы по брюшине.

Стадирование опухолевого процесса согласно классификации TNM

В лечении рака прямой кишки используются различные методы лечения.

1. Хирургическое лечение:

• резекция прямой кишки — удаление участка прямой кишки с опухолью и окружающей клетчаткой;
• колостомия (временная или постоянная) может быть выполнена при необходимости создания искусственного выхода для кала, если это невозможно из-за сложности операции;

2. Химиотерапия может быть использована:

• до операции для уменьшения размера опухоли (неоадъювантная терапия).
• после операции для уничтожения оставшихся раковых клеток и предотвращения рецидива (адъювантная терапия).
• в случаях, когда операция невозможна, химиотерапия может использоваться в качестве основного метода лечения для контроля роста опухоли.

3. Лучевая терапия 

• до операции для уменьшения опухоли (неоадъювантная радиотерапия), особенно при опухолях, расположенных в нижней части прямой кишки;
• после операции для устранения оставшихся опухолевых клеток и предотвращения рецидива;
• в некоторых случаях, когда операция невозможна, радиотерапия может быть использована как основной метод лечения;
• симптоматическое лечение при метастатическом раке для облегчения болей и улучшения качества жизни.

4. Химиолучевая терапия

• это комбинация химиотерапии и лучевой терапии, которая может использоваться до или после операции. Такой подход часто применяется при раке прямой кишки для улучшения результатов лечения и уменьшения риска рецидивов, особенно при опухолях, расположенных в нижней части кишки.

5. Таргетная терапия

• это современный метод лечения, при котором используются препараты, воздействующие на молекулы, специфичные для раковых клеток, что позволяет более точно уничтожать опухоль, минимизируя повреждения здоровых тканей.

6. Иммунотерапия

• этот метод активирует иммунную систему пациента для борьбы с раковыми клетками. Он может быть использован при определённых типах рака, когда опухоль имеет особенности, позволяющие эффективно применять этот подход.

7. Паллиативное лечение

• для пациентов с неизлечимым раком прямой кишки или при метастазах, когда радикальное лечение невозможно, паллиативная терапия направлена на улучшение качества жизни. Это может включать обездоливание, улучшение проходимости кишечника, устранение осложнений и симптомов заболевания.

Выбор метода лечения зависит от стадии рака, его локализации, общего состояния пациента и других факторов, таких как возраст и наличие сопутствующих заболеваний. Комбинированное лечение (например, сочетание хирургии, химиотерапии и радиотерапии) часто даёт лучшие результаты и повышает шансы на выздоровление^[1][11].

Основными осложнениями рака прямой кишки являются острая кишечная непроходимость, перфорация кишечника и образование свищей (пузырно-прямокишечный, влагалищно-прямокишечный, параректальный). Перфорация может произойти вследствие чрезмерного растяжения стенки кишечника выше опухоли при непроходимости. Также возможно возникновение перфорации непосредственно в области опухоли, особенно при её распаде. Перфорация в брюшной полости приводит к каловому перитониту, а в параректальную клетчатку — к развитию абсцесса или флегмоны. Также нередким осложнением является кровотечение из распадающейся опухоли прямой кишки^[10][12][13].

Средний пятилетний показатель рецидива у пациентов с раком прямой кишки, у которых операция была успешной, составляет 5 % для рака I стадии, 12 % для стадии II и 33 % для стадии III. Однако в зависимости от числа факторов риска этот показатель варьируется от 9 % до 22 % для стадии II и от 17 % до 44 % для стадии III. Средний пятилетний показатель рецидива у пациентов с раком прямой кишки, у которых операция была успешной, составляет 9 % для стадии 0 (после предоперационного лечения), 8 % для стадии I, 18 % для стадии II и 34 % для стадии III. В зависимости от числа факторов риска вероятность отдалённых метастазов при раке прямой кишки варьируется от 4 % до 11 % для стадии 0, от 6 % до 12 % для стадии I, от 11 % до 28 % для стадии II и от 15 % до 43 % для стадии III. Частота рецидивов снизилась за последние десятилетия благодаря улучшениям в лечении рака прямой кишки. Риск рецидива после пятилетнего наблюдения остаётся очень низким^[14][15].

Выживаемость напрямую связана с ранним выявлением и типом рака, но в целом она низка для симптомных форм, так как они обычно бывают на более поздних стадиях. Для раннего этапа обнаружения выживаемость в пять раз выше, чем для поздних стадий. Люди с опухолью, не проникшей в подслизистый слой (стадия TNM Tis, N0, M0), имеют пятилетнюю выживаемость 100 %, в то время как у тех, у кого опухоль проникает в подслизистый (T1) или мышечный (T2) слои, средняя пятилетняя выживаемость составляет около 90 %. У пациентов с более инвазивной опухолью, но без поражения лимфатических узлов (T3-4, N0, M0), средняя пятилетняя выживаемость составляет около 70 %. У людей с положительными региональными лимфатическими узлами (любая T, N1-3, M0) средняя пятилетняя выживаемость составляет около 40 %, в то время как у пациентов с отдалёнными метастазами (любая T, любая N, M1) прогноз плохой, и пятилетняя выживаемость варьируется от менее 5 % до 31 %^{[16][17][18][19]}.

Пятилетняя общая выживаемость при раке прямой кишки после современного предоперационного лечения и хирургического вмешательства составила 90 % для стадии 0, 86 % для стадии I, 78 % для стадии II и 67 % для стадии III. Хотя влияние колоректального рака на выживших сильно варьируется, часто возникает необходимость адаптации к физическим и психологическим последствиям заболевания и его лечения. Например, у пациентов часто возникают проблемы с недержанием, сексуальной дисфункцией, уходом за стомой и страхом рецидива рака после завершения основного лечения^[20][21].

Качественный систематический обзор, опубликованный в 2021 году, выделил три основные фактора, влияющие на адаптацию к жизни после лечения и в условиях выживания с колоректальным раком: поддерживающие механизмы, тяжесть поздних эффектов лечения и психосоциальная адаптация. Поэтому важно предоставить пациентам соответствующую поддержку, чтобы помочь им лучше адаптироваться к жизни после лечения^[22].

Около половины случаев рака толстой кишки обусловлены факторами образа жизни, и около четверти всех случаев можно предотвратить. Увеличение наблюдения, физическая активность, потребление пищи с высоким содержанием клетчатки, отказ от курения и ограничение потребления алкоголя снижают риск^[23][24].

Сильными факторами риска, связанными с образом жизни, являются отсутствие физической активности, курение, алкоголь и ожирение. Риск рака толстой кишки можно снизить, поддерживая нормальный вес тела с помощью достаточной физической активности и здорового питания^[25][26].

Современные исследования неизменно связывают потребление большего количества красного мяса и переработанного мяса с повышенным риском заболевания. Начиная с 1970-х годов, рекомендации по диете для предотвращения рака толстой кишки часто включали увеличение потребления цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей, а также снижение потребления красного мяса и переработанных продуктов. Эти рекомендации основывались на исследованиях, проведённых на животных, и ретроспективных исследованиях. Однако крупномасштабные проспективные исследования не продемонстрировали значительного защитного эффекта, и из-за множества причин рака и сложности в изучении корреляций между диетой и здоровьем, остаётся неясным, приведут ли любые конкретные диетические вмешательства к значительному защитному эффекту. В 2018 году Национальный институт рака заявил, что «нет надёжных данных о том, что диета с малым количеством жирови мяса и обогащённая клетчаткой, фруктами и овощами, значимо снижает риск рака толстой кишки»^[27][28][29].

В отчёте Всемирной организации здравоохранения по раку 2014 года было высказано предположение, что диетическая клетчатка может помочь предотвратить рак толстой кишки, но большинство исследований на тот момент не изучали эту корреляцию. Однако в 2019 году был опубликован обзор, который показал наличие доказательств пользы клетчатки и цельнозерновых продуктов. Всемирный фонд исследования рака в 2017 году охарактеризовал пользу клетчатки для профилактики рака толстой кишки как «вероятную». В 2022 году был опубликован обзор, в котором было сказано, что существует «убедительное доказательство» связи между потреблением клетчатки и профилактикой рака^[30][31].

Поскольку более 80 % случаев рака толстой кишки развиваются из аденоматозных полипов, скрининг этого рака эффективен как для раннего выявления, так и для профилактики. Диагностика рака толстой кишки с помощью скрининга обычно происходит на 2-3 года раньше, чем при диагностике рака с симптомами. Любые полипы, которые обнаружены, можно удалить, обычно с помощью колоноскопии, предотвращая их превращение в рак. Скрининг может снизить смертность от рака толстой кишки на 60 %^[32].