Гепатопульмональный синдром

В 1884 году Флукигер впервые описал клинический случай женщины с циррозом печени, цианозом и симптомом «барабанных палочек». Позже, в 1977 году, Кеннеди и Кнудсон предложили термин «гепатопульмональный синдром» для обозначения этой симптоматики. При проведении посмертных морфологических исследований у таких пациентов были выявлены расширение лёгочных сосудов и значительная периферическая дилатация лёгочных артерий на прекапиллярном и капиллярном уровнях, без изменений в лёгочной паренхиме^[3][4].

Исследования показывают, что ГПС встречается у 5-35 % пациентов с терминальной стадией заболеваний печени. Этот широкий диапазон, вероятно, обусловлен использованием различных диагностических критериев. Скрининг бессимптомных пациентов с циррозом печени, привели к увеличению частоты диагностики ГПС^[5][6].

Патогенез ГПС до конца не изучен. Чаще всего ГПС ассоциирован с тяжёлым циррозом печени, сопровождающимся портальной гипертензией, однако может встречаться и при других заболеваниях, таких как нецирротический портальный фиброз и обструкция воротной вены^[7].

Основными механизмами ГПС являются расширение капилляров и формирование внутрилёгочных шунтов, что нарушает вентиляционно-перфузионные отношения и увеличивает альвеолярно-артериальный градиент. У пациентов с ГПС часто наблюдается снижение диффузионной способности лёгких, что может быть связано с развитием лёгочного шунта и утолщением альвеолярно-капиллярной мембраны на фоне эндотелиита. Этот процесс связывают с активацией синтеза эндотелина, который продуцируют холангиоциты печени. Пролиферирующие холангиоциты активируют рецептор эндотелина, что приводит к воспалению эндотелия сосудов^[3][5].

Кроме того, была предложена теория о бактериальной транслокации у пациентов с портальной гипертензией, что приводит к макрофагальной инфильтрации лёгочной ткани и улучшению состояния после лечения норфлоксацином. Развитие гипоксемии также может быть связано с утолщением альвеолярно-капиллярной мембраны, вызванным накоплением коллагена из-за хронического воспаления или бактериальной флоры^[3][8].

Прогрессирующая одышка является основным клиническим проявлением ГПС. Особенностью одышки при ГПС является появление платипноэ и ортодексия, которые являются высокоспецифичными признаками, но не патогномоничными. Платипноэ — это усиление одышки при переходе из горизонтального положения в вертикальное, а ортодексия характеризуется снижением парциального давления кислорода крови на более чем 4 мм рт. ст. и/или уменьшением насыщения крови кислородом на более чем 5 % при вертикализации пациента. Причиной их возникновения считается ухудшение вентиляционно-перфузионных соотношений при изменении положения тела, что увеличивает эффект лёгочного шунта^[3][9].

ГПС может протекать бессимптомно, особенно у пациентов с лёгкой гипоксией, что затрудняет его раннее выявление. Одышка чаще наблюдается у пациентов с парциальным давление кислорода ниже 70 мм рт. ст. При физикальном осмотре можно обнаружить телеангиоэктазии, цианоз, изменения пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стёкол». У пациентов с хроническими заболеваниями печени, имеющими телеангиоэктазии, вероятность развития ГПС выше^[3][5].

Методы диагностики ГПС:

1. Трансторакальная контрастная эхокардиография (ЭХО-КГ)
   • золотой стандарт диагностики внутрилёгочной вазодилатации;
   • используется вспененный физиологический раствор для оценки попадания микропузырьков в левые отделы сердца;
   • преимущества: низкая инвазивность, высокая чувствительность^[3];
2. Чреспищеводная ЭХО-КГ
   • Более чувствительный метод, но не рекомендуется пациентам с циррозом из-за риска повреждения варикозных вен пищевода^[3].
3. Радиоизотопное сканирование с макроагрегированным альбумином
   • оценивает внутрилёгочную вазодилатацию через проникновение частиц альбумина в внелёгочные органы (головной мозг, почки);
   • преимущества: количественная оценка и высокая специфичность;
   • недостатки: не дифференцирует внутрисердечное и внутрилёгочное шунтирование, имеет меньшую чувствительность^[3].
4. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки
   • используются для исключения заболеваний лёгких, но не являются специфическими для ГПС;
   • у пациентов с хроническими заболеваниями печени могут выявляться расширенные периферические лёгочные артерии, что встречается как при ГПС, так и при других заболеваниях (например, тромбоэмболии)^[3].
5. Ангиопульмонография
   • редко используется из-за инвазивности и низкой чувствительности;
   • применяется при тяжёлой гипоксемии и для оценки артериовенозных шунтов^[3].

Критерии постановки диагноза ГПС

1. Парциальное давление кислорода (PaO2):
   • менее 80 мм рт. ст. при дыхании воздухом.
   • или альвеоло-артериальный кислородный градиент (A-aO2) ≥15 мм рт. ст. при дыхании воздухом.
   • у пациентов старше 64 лет A-aO2 >20 мм рт. ст. считается диагностическим.
   • пациенты должны находиться в сидячем положении.
2. Расширение сосудов лёгких:
   • подтверждается положительным результатом контрастной эхокардиографии;
   • или с помощью радиоактивного сканирования перфузии лёгких (при котором доля мозгового шунта >6 %).
3. Портальная гипертензия:
   • с наличием или без цирроза^[3].

Определение степени тяжести ГПС:

• лёгкая форма: PaO2 ≥80 мм рт. ст. с A-aO2 ≥15 мм рт. ст. при дыхании воздухом.
• умеренная форма: PaO2 от 60 мм рт. ст. до <80 мм рт. ст. с A-aO2 ≥15 мм рт. ст. при дыхании воздухом.
• тяжёлая форма: PaO2 от 50 мм рт. ст. до <60 мм рт. ст. с A-aO2 ≥15 мм рт. ст. при дыхании воздухом.
• крайне тяжёлая форма: PaO2 <50 мм рт. ст. с A-aO2 ≥15 мм рт. ст. при дыхании воздухом, или PaO2 <300 мм рт. ст. при дыхании 100 % кислородом^[3][5]

Кислородная терапия

Рекомендуется для пациентов с тяжёлой гипоксемией. Обычно она проводится до того, как будет выполнено более радикальное лечение, например, трансплантация печени. Повышение насыщения кислородом и снижение гипоксемии ведёт к улучшению толерантности к физической нагрузке и качества жизни^[5].

Трансплантация печени

Трансплантация печени — это единственный метод лечения, которое показало долгосрочные преимущества для выживаемости пациентов с ГПС; она улучшает гипоксемию в течение 6-12 месяцев. Исследования показали, что PaO2 и A-aO2 быстро восстанавливаются после трансплантации, в основном в течение 6 месяцев. Внутрипульмональные шунты также исчезают, но это может занять больше времени, чем 6 месяцев^[5][10].

На данный момент нет единой одобренной схемы терапии для ГПС. Были испытаны различные препараты, включая пентоксифиллин, микофенолата мофетил, аспирин, метиленовый синий, ингаляционный оксид азота, ингибиторы оксида азота и соматостатин, однако ни одно из этих средств не показало убедительных результатов^[5].

Трансьюгуларное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (ТВПШ)

Данные о применении ТВПШ ограничены, и клинические результаты могут варьировать. ТВПШ может усугубить гиперкинетическое циркуляторное состояние, увеличивая внутрипульмональную вазодилатацию и шунтирование, что ухудшает гипоксемию. Также существует риск печёночной недостаточности и энцефалопатии после процедуры^[5].

Эмболизация лёгочных артерий

Использование этой процедуры ограничено, поскольку она применяется только в отдельных случаях с большим количеством артериовенозных шунтов^[5].

У большинства пациентов будет прогрессировать вазодилатация и ухудшаться гипоксемия. Без трансплантации печени смерть неизбежна, поскольку на данный момент нет доступных других медицинских методов лечения. После трансплантации печени 80-85 % пациентов улучшат насыщение кислородом, и артериовенозные шунты уменьшатся. Однако у некоторых пациентов могут развиться осложнения, включая:

• Рефрактерный гепатопульмональный синдром: пациенты не улучшают насыщение кислородом или развивают рецидив ГПС после трансплантации печени.
• Тяжёлая гипоксемия после трансплантации: неспособность поддерживать сатурацию кислородом выше 85 %, даже при 100 % кислороде.
• Портопульмональная гипертензия после трансплантации: редкое осложнение^[5].

Пациенты с ГПС имеют в 2 раза более высокий уровень смертности по сравнению с пациентами с циррозом печени без ГПС. Это состояние связано с низким качеством жизни и ухудшением функционального состояния. Средняя продолжительность жизни пациента с ГПС значительно меньше по сравнению с пациентами с хроническим заболеванием печени без ГПС. Риск смертности увеличивается с тяжестью заболевания, причём худший прогноз наблюдается у пациентов с очень тяжёлым заболеванием. Выживаемость после трансплантации печени также несколько снижена у пациентов с тяжёлым ГПС^[5].

• Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — Москва: Советская энциклопедия, 1982. — Т. 1. — 1424 с. — 100 000 экз. Архивная копия от 29 августа 2009 на Wayback Machine
• Малая медицинская энциклопедия. — под ред. В. И. Покровского. — М.: Советская энциклопедия, 1991. — Т. 1. — 577 с. — ISBN 5-85270-040-1. Архивная копия от 6 декабря 2009 на Wayback Machine.
• Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3 — е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — 784 с: ил. — ISBN 5-225-00920-4
• Заболевания печени и жёлчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули; ред.: З. Г. Апросина, Н. А. Мухин. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 1999. — 860 с. : ил.. — ISBN 5-88816-013-X
• Внутренние болезни. Система органов пищеварения: учеб. пособие / Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. — 5-е изд., перераб. и доп. — М. : МЕДпресс-информ, 2018. — 576 с. : ил. ISBN 978-5-00-030523-2
• Нейман, К. П., Голованова, Е. В., Румянцев, В. Г., & Ильченко, Л. Ю. (2008). Воспалительные заболевания кишечника и первичный склерозирующий холангит. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, (2), 63-70.
• Подымова Светлана Дмитриевна. Первичный склерозирующий холангит // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2009. — № 2.
• Ильинский И. М., Цирульникова О. М. Первичный билиарный холангит. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2021;23(1):162-170. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2021-1-162-170
• Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. (2008). Harrison’s principles of internal medicine (17^e éd.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. (ISBN 978-0-07-146633-2).