Выпадение прямой кишки

Первые известные описания ВПК содержатся в древнеегипетских папирусах (около 1500 г. до н. э.), где описывались слабительные, клизмы и мази для лечения. Гиппократ (V—IV вв. до н. э.) рекомендовал вправление мягкой губкой, подвешивание пациента вниз головой и использование стула с небольшим отверстием для дефекации. Древнеиндийский врач Сушрута связывал ВПК с натуживанием и поносом и применял ручное вправление с маслами и химическое прижигание. В XVII веке Джон Вудолл предлагал вправлять пролапс тёплой тканью, а при рецидивах — использовать дым от горящих растений или опийные свечи^[5].

В 1831 году Фредерик Салмон впервые предположил, что ВПК начинается с внутренней инвагинации, и предложил иссечение выпавшей кишки с фиксацией булавками. В 1891 году Карл Тирш выполнил ушивание ануса серебряной проволокой, а Арман Верней — первую промежностную ректопексию. В 1900 году Эдмонд Делорм разработал резекцию слизистой с пликацией мышечного слоя. В 1950-х годах Чарльз Рипстейн применил переднюю ректопексию с фасцией, а Дагер Кутаи и Чарльз Уэллс — заднюю фиксацию кишки к крестцу. С конца XX века лапароскопические и роботические методики стали стандартом лечения ВПК^[5].

Выделяют два типа ВПК^[6]:

• внутренняя ректальная инвагинация характеризуется циркулярным впячиванием стенки прямой кишки в просвет при натуживании;
• наружное ВПК — полностенное выпячивание всех слоёв прямой кишки через анальный канал.

Оксфордская рентгенологическая классификация пролапса прямой кишки выделяет^[3]:

1. Высокую ректо-ректальную инвагинацию (выпадение остаётся выше пуборектальной линии).
2. Низкую ректо-ректальную инвагинацию (пролапс на уровне пуборектальной линии).
3. Высокую ректо-анальную инвагинацию (пролапс доходит до анального канала).
4. Низкую ректо-анальную инвагинацию (пролапс в анальном канале, но не выходит за анальную складку).
5. Наружное ВПК.

Согласно классификации Национального медицинского исследовательского центра колопроктологии имени А. Н. Рыжих, выделяют три стадии ВПК^[3]:

1. Прямая кишка выпадает только при акте дефекации.
2. Прямая кишка выпадает при дефекации и физической нагрузке.
3. Прямая кишка выпадает при ходьбе.

По фазе компенсации функции тазового дна^[3]:

• фаза компенсации — выпавшая кишка вправляется за счёт сокращения мышц тазового дна;
• фаза декомпенсации — вправление кишки осуществляется только при помощи руки.

По степени недостаточности анального сфинктера^[3]:

1. Недержание газов.
2. Недержание клизменных вод и жидкого кала.
3. Недержание всех компонентов кишечного содержимого.

ВПК развивается вследствие слабости связочно-мышечного аппарата органов малого таза и рассматривается как проявление синдрома опущения промежности. Это состояние чаще встречается у женщин, хотя оно может развиваться и у мужчин при наличии факторов риска. У женщин риск значительно повышается при осложнённом течении беременности и родов, включая стремительные роды, разрывы промежности, роды крупным плодом и применение акушерских пособий. Тяжёлые физические нагрузки и интенсивные занятия спортом, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления и резкими вертикальными нагрузками, приводят к смещению органов таза и провоцируют выпадение. Хронические заболевания кишечника (запоры) и лёгких (провоцирующие упорный кашель) вызывают многократное резкое повышение внутрибрюшного давления, что ведёт к перерастяжению мышечно-фасциальных структур тазового дна. К конституциональным особенностям, предрасполагающим к выпадению, относятся большая глубина прямокишечно-маточного углубления у женщин и прямокишечно-пузырного — у мужчин, диастаз порций леватора, недостаточная фиксация прямой кишки к крестцу, а также слабость анального сфинктера^[3].

В патогенезе ВПК выделяют три основные теории^[3]:

• первая — грыжевая теория — описывает механизм, при котором на фоне повышения внутрибрюшного давления в Дугласов карман смещаются петли тонкой кишки, раздвигая порции леватора и оказывая прямое давление на тазовую брюшину и переднюю стенку прямой кишки. Под этим воздействием передняя стенка кишки постепенно смещается вниз по типу скользящей промежностной грыжи, достигает анального отверстия и со временем выпадает наружу;
• вторая, инвагинационная теория, отводит первичную роль в развитии выпадения прямокишечной инвагинации, которая возникает вследствие слабости связочно-мышечного аппарата. При этом все остальные изменения, включая расслабление сфинктера и рубцовое перерождение стенки кишки, считаются вторичными;
• третья, нейрогенная теория, утверждает, что в основе пролапса лежит первичное поражение полового нерва, что приводит к опущению тазового дна и последующему выпадению прямой кишки.

ВПК составляет в среднем 9 % от всех колопроктологических заболеваний и встречается у 0,3—5,2 % пациентов общехирургических стационаров. Женщины старше 50 лет страдают этим заболеванием в шесть раз чаще мужчин. Пик заболеваемости у женщин приходится на 70 лет, тогда как у мужчин проблема может развиться уже в 40 лет и ранее. ВПК, возникающий в молодом возрасте, чаще всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного развития и различных психических заболеваний, требующих длительного приёма нейролептиков. Кроме того, у 31 % больных заболевание развивается на фоне тяжёлого физического труда^[3].

Основным клиническим симптомом ВПК является наличие выпадения или выворачивания прямой кишки через задний проход во время акта дефекации с последующим самостоятельным или ручным вправлением, а также выделение слизи из заднего прохода. Пациенты с внутренней инвагинацией обычно предъявляют жалобы на чувство неполного опорожнения, затруднение эвакуации кишечного содержимого и ощущение препятствия на выходе из кишки, что в совокупности составляет синдром обструктивной дефекации. У 50—75 % пациентов с ВПК отмечается недержание кишечного содержимого, включая газы и жидкий кал. При физикальном обследовании выявляется полностенное циркулярное выпадение или выворачивание прямой кишки через задний проход при натуживании или акте дефекации^[3][4].

Специфических лабораторных тестов для диагностики ВПК не разработано. Лабораторные исследования проводят пациентам на этапе подготовки к операции для выявления сопутствующих заболеваний, а также в случаях, когда требуется дифференциальная диагностика с другими состояниями^[3].

Эндоскопическое исследование: при аноскопии и ректороманоскопии можно обнаружить избыточную подвижность складок, которые внедряются в тубус ректоскопа при натуживании, что является характерным эндоскопическим симптомом внутренней инвагинации. Кроме того, выявляются проявления синдрома солитарной язвы и различные изменения слизистой оболочки прямой кишки: небольшие участки инфильтрации и гиперемии, язвенные дефекты диаметром от 0,5 до 3 см, которые преимущественно локализуются по передней полуокружности прямой кишки на расстоянии 5—10 см от анального отверстия, а также полиповидные образования, иногда циркулярно охватывающие кишечную стенку^[3].

Рентгенография пассажа бария проводится с целью оценки моторики толстой кишки^[3].

Комплексная сфинктерометрия проводится для оценки нервно-рефлекторной деятельности сфинктера прямой кишки и определения степени анальной инконтиненции^[3].

Электромиографию мышц тазового дна производят для оценки соматической иннервации мышц тазового дна^[3].

Дифференциальную диагностику ВПК проводят со следующими забооеваниями^[4]:

• геморрой;
• инвагинация;
• проктит;
• ректальные полипы.

При отсутствии лечения ВПК может привести к ущемлению и странгуляции, однако чаще возникают нарастающие проблемы в виде ректального кровотечения (обычно незначительного), изъязвления и недержания^[4].

Консервативное лечение ВПК проводится для устранения запоров, однако оно не приводит к излечению у взрослых и носит исключительно симптоматический характер, будучи направленным на нормализацию двигательной и эвакуаторной функции толстой кишки, уменьшение боли и воспалительных изменений в стенке прямой кишки, а также коррекцию анального недержания. У больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, когда риск операции превышает ожидаемый эффект, применяют ручное пособие при дефекации и упражнения для повышения тонуса мышц тазового дна. Пациентам с внутренним выпадением и функциональными расстройствами дефекации рекомендуется биологически обратная связь (БОС-терапия), основанная на принципе обратной связи: датчики, установленные в анальный канал или на кожу, выводят на экран информацию о состоянии мышц, позволяя пациенту волевыми усилиями улучшать их функцию; курс составляет 10—15 сеансов, эффективность отмечается у 70 % пациентов, а у половины из них эффект сохраняется в отдалённом периоде^[3].

Хирургический метод является основным при лечении ВПК. Операции делятся на трансабдоминальные (через брюшную полость) и промежностные. Трансабдоминальные вмешательства предпочтительны у пациентов без тяжёлых сопутствующих заболеваний и с низким анестезиологическим риском, тогда как промежностные обычно выполняются пожилым и ослабленным больным. Основные типы трансабдоминальных операций: шовная ректопексия (операция Зеренина — Кюммеля), заднепетлевая ректопексия (операция Уэллса) и ректокольпосакропексия. Промежностные операции: восстановление прямой кишки (промежностная проктопластика по Делорму), промежностная резекция прямой кишки (операция Альтмейера), а при внутреннем выпадении — трансанальная слизисто-подслизистая резекция (операция Лонго). Трансабдоминальные методы обеспечивают лучшие функциональные результаты и более низкую частоту рецидивов (6—15 %) по сравнению с промежностными, однако выбор конкретной операции зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, состояния кишечной моторики, а также опыта и предпочтений хирурга^[3].

Прогноз при ВПК в целом благоприятный при условии своевременного и адекватного лечения. У детей обычно наступает спонтанное выздоровление: среди пациентов в возрасте от 9 месяцев до 3 лет у 90 % достаточно консервативной терапии. После хирургического лечения функция удержания кишечного содержимого вначале часто ухудшается, но у большинства пациентов со временем улучшается, однако степень этого улучшения непредсказуема^[4].

Пациентам, перенёсшим оперативное лечение по поводу ВПК, показано динамическое наблюдение у врача-колопроктолога. В течение первого года после операции рекомендуется проходить осмотр каждые шесть месяцев. В дальнейшем такие пациенты нуждаются в контрольных осмотрах один раз в год для оценки состояния мышц тазового дна и функции тазовых органов^[3].

Профилактика ВПК заключается в устранении факторов риска: снижении повышенного внутрибрюшного давления при тяжёлых физических нагрузках, лечении запоров и хронических заболеваний лёгких, а также в эффективном ведении послеродового периода и адекватном выполнении акушерских пособий. Для первичной профилактики рецидива при наличии запоров перед операцией рекомендуется консервативная терапия, включающая диету с высоким содержанием клетчатки и обильным питьём; при неэффективности диеты используют слабительные средства. Дополнительно проводится оценка функционального состояния мышц тазового дна и анального сфинктера с помощью сфинктерометрии и электромиографии^[3].