Хронический запор

Первое описание датировано XVI век до н. э.: в папирусе Эберса сказано, что причина запора — гниение отходов жизнедеятельности в толстой кишке. Считалось, что вещества, выделяющиеся при запорах, отравляют организм. С конца 1700-х годов европейские и американские врачи считали, что запоры развиваются из-за изменений диеты, физической активности и ритма жизни у городских жителей. В начале XIX века запоры уже считали главной проблемой индустриальных обществ и причиной 90 % болезней. Распространилась теория аутоинтоксикации, которая оставалась популярной и в XX веке: С. Э. Билик, В. Штеммерман, Дж. Уортон, М. Матиас считали, что содержимое толстой кишки — источник ядов, оно загрязняет кровь и укорачивает жизнь. В 30-е годы XX века для лечения активно применяли слабительные средства, оборудование для клизм и ирригации толстой кишки, поддерживающие пояса для живота и машины для массажа живота. Густав Цандер разработал физиотерапевтические аппараты, которые стали популярны в мире. В начале XX века в Петербурге, Одессе, Риге и Минеральных Водах открылись институты, в которых врачи применяли массажёры живота Цандера для лечения запоров. В 1980 в Риме впервые собралась рабочая группа по проблеме запоров. Встреча закончилась выработкой Римских критериев, которые помогли лучше понять суть проблемы и унифицировать подходы к диагностике^[1].

• Первичный хронический запор:
  • функциональный запор,
  • синдром раздражённого кишечника с преобладанием запора,
  • нарушения моторики тонкотолстокишечного типа и аноректального типа.
• Вторичный хронический запор^[2][3].

• Старение, снижение физической активности, хирургические вмешательства в области малого таза.
• Механическое препятствие прохождению каловых масс: колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, анальная трещина, сдавление кишки снаружи, спаечные процессы и др.
• Неврологические заболевания: автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, опухоль спинного мозга, инсульт, рассеянный склероз и др.
• Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипотиреоз, заболевания надпочечников и др.
• Психические расстройства: депрессия, шизофрения, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, анорексия и др.
• Системные заболевания соединительной ткани: дерматомиозит, системная склеродермия и др.
• Особенности питания: низкое содержание в рационе пищевых волокон, употребление термически обработанной пищи, нарушение ритма питания (приём пищи 1-2 раза в день).
• Приём медикаментов: антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические препараты, опиоиды, растительные алкалоиды, таксаны, диуретики, препараты алюминия, железа, адсорбенты и анионообменные смолы^[1][2].

У детей большинство запоров функциональные — развиваются на фоне особенностей географического региона и образа жизни, физических и психологических нарушений. Вторичные запоры обычно возникают на фоне болезни Гиршпрунга, муковисцидоза, аноректальные пороки развития и аномалии развития спинного мозга^[4].

С возрастом снижается сократимость гладких мышц кишечника и проводимость нервных импульсов. В результате ослабевает перистальтика, снижается ректальная чувствительность и аноректальная функция. Предполагают, что кишечные бактерии могут способствовать твёрдости стула. Бактерии вырабатывают короткоцепочечные жирные кислоты, влияющие на нервную проводимость, проницаемость кишечника и выработку серотонина, который регулирует моторику кишечника^[2].

В ходе патологоанатомических исследований выявлено истончение толстой кишки, гиперплазия бокаловидных клеток и сглаженность рельефа слизистой оболочки. Сглаженность и истончение указывают на атрофию, а гиперплазия бокаловидных клеток — на компенсаторные процессы. Усиленную выработку слизи можно трактовать как воспаление, вызванное условно-патогенной микрофлорой. Со временем число бокаловидных клеток резко снижается, что говорит о декомпенсации процесса. Пассаж содержимого кишки замедляется, слизистая оболочка инфильтрируется лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофилами, которые усугубляют дистрофию. Подслизистая оболочка разволокняется вследствие отёка. Мышечная оболочка утолщается из-за гипертрофии гладкомышечных клеток. Сниженная моторная функция толстой кишки провоцирует усиленную антигенную стимуляцию условно-патогенной микрофлорой. В результате активируется лимфоидный аппарат кишечника: в начале развивается реактивная гиперплазия, а со временем реактивная способность истощается и интенсивность иммунной реакции снижается^[5].

Распространённость 10—15 %, увеличивается с возрастом. Хронический запор в 2,22 раза чаще встречается у женщин^[2]. Распространённость среди детей 12 %, среди младенцев — 0,05—39,3 %. На долю запоров приходится 3 % обращений к врачам общей практики и до 25 % обращений к детскому гастроэнтерологу. В 95 % случаев запоры первичные. У большинства детей в возрасте до 2 лет запоры длятся менее 6 месяцев, у большинства детей старше 7 лет — более 12 месяцев. Дети младше 2 лет лучше отвечают на лечение^[4]. Большинство (68 %) детей с хроническими запорами старше 4 лет. Болезнь начинается в период формирования гигиенических навыков. В это время причиной может стать как раннее, так и позднее обучение дефекации^[6].

Должны присутствовать 2 или более признаков:

• Количественные признаки запора
  • QS1 Комковатый или твёрдый стул более чем в 25 % дефекаций
  • QS2 Меньше 3 спонтанных опорожнений кишечника в неделю
• Субъективные симптомы, связанные с дефекацией
  • SS1 Натуживание более чем в 25 % дефекаций
  • SS2 Ощущение неполного опорожнения кишечника более чем в 25 % дефекаций
  • SS3 Ощущение аноректальной обструкции более чем в 25 % дефекаций
  • SS4 Ручные манипуляции, облегчающие более 25 % дефекаций
• Диагноз «хронический запор» ставят, если перечисленные признаки наблюдаются в течение последних 3 месяцев и появились не менее чем за 6 месяцев до обследования^[2].

Запор проявляется редкой, затруднённой дефекацией или ощущением неполного опорожнения кишечника без очевидной причины^[4]. Стул плотной консистенции большого диаметра 1-2 раза в неделю, боль во время дефекации. В ходе осмотра выявляют вздутие живота, изменение громкости перистальтических звуков, болезненность или объёмные образования в животе. Возможны выпадение кишечника, подтекание кала, нарушения моторики мышц тазового дна. На органическое заболевание указывают быстрые изменения в работе кишечника, кровавый стул, неожиданная потеря массы тела (10 % или более в течение 3 месяцев^[3]), лихорадка, боли в суставах. При пальпации обнаруживают образование в брюшной полости, волнообразные движения живота, кровь при ректальном исследовании. С хроническим запором могут сочетаться функциональная диспепсия гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь^[2][6].

• Клинический анализ крови. Анемия указывает на злокачественную опухоль кишечника.
• Биохимический анализ крови. Исследуют концентрацию глюкозы, свободного тироксина, тиреотропного гормона, кальция в сыворотке крови для выявления эндокринных болезней.
• Исследование кала на скрытую кровь — скрининговый тест на колоректальный рак^[2].

• Колоноскопия показана при подозрении на опухоль или воспалительное заболевание кишечника.
• Рентгенологическое исследование брюшной полости и ирригоскопия позволяют исключить кишечную непроходимость и заворот толстой кишки.
• Метод рентгеноконтрастных маркеров позволяет установить время транзита маркера по желудочно-кишечному тракту.
• Магнитно-резонансная и компьютерная томография позволяют выявить аномалии тазового дна и опухоли.
• Рентгеновскую или магнитно-резонансную дефекографию используют для детальной диагностики ректоцеле и инвагинации прямой кишки, изменения аноректального угла и нарушения координации во время дефекации. Эта информация необходима для выявления показаний к хирургическому вмешательству.
• Аноректальная манометрия помогает оценить функцию анального сфинктера и способность к дефекации^[2].

Разработано несколько анкет для лечения хронических запоров, но неясно, какая из них наиболее полезна^[2].

• Снижение качества жизни
• Смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт)
• Болезнь Паркинсона
• Хроническая болезнь почек
• Колоректальный рак^[2]

Целью терапии — поддержание полной спонтанной дефекации. С этой целью рекомендуют включать в пищевой рацион

• источники растительных волокон (киви, чернослив, псиллиум, инулин, полидекстроза, галактоолигосахариды, пектин, пшеничные отруби, гуаровую камедь, мальтодекстрин);
• пробиотики со штаммами Lactobacillus casei Shirota, Bifidobacterium lactis, Bifidobacterium animalis, Lactobacillus reuteri, Lactococcus lactis, Lactobacillus и Bifidobacterium bifidum G9-1^[2][3].

Метаанализ показал эффективность аэробных упражнений^[2].

Медикаментозная терапия показана при неэффективности диеты и изменения образа жизни:

• осмотические слабительные (полиэтиленгликоль, лактулоза, лактитол),
• контактные слабительные (бисакодил, натрия пикосульфат, антрахинон),
• прокинетики из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов (прукалоприд)^[3].

Хирургическое лечение: колэктомия с формированием илеоректального, цекоректального или асцендоректального анастомоза; для лечения вторичных запоров — устранение основного заболевания^[3].

При лечении детей важно уделять внимание приучению к туалету, ведению дневника дефекации и системе поощрений. Альтернативные методы включают инъекции ботулотоксина в анальный сфинктер, трансанальное орошение и антеградную континентную клизму^[4].

Благоприятный. У 60,6 % детей симптомы исчезают через 6—12 мес. Частота излечения не коррелирует с частотой опорожнения кишечника или семейным анамнезом^[4].

Индивидуально.

Диета, богатая пищевыми волокнами; приём достаточного количества жидкости; высокая физическая активность^[3].