Области знаний
Партнёрские проектыМатериалы БРЭСпецпроектыСтать автором
Настроить видСменить языкИнформация
О РУВИКИ
Найти статью

Синдром Бадда — Киари

Pause

Синдро́м Ба́дда — Киа́ри (англ. Budd–Chiari syndrome) — заболевание, характеризующееся нарушением венозного оттока из печени вследствие обструкции сосудов на любом уровне от мелких внутрипечёночных вен до места впадения нижней полой вены в правое предсердие. Обструкция может быть обусловлена тромбозом, опухолевой инвазией, стенозом или мембранозной непроходимостью сосудов. Развитию тромбоза способствуют нарушения свёртывания крови, гематологические заболевания, беременность и приём пероральных контрацептивов. Нарушение венозного оттока может приводить к портальной гипертензии и циррозу печени. Клинические проявления зависят от характера и скорости развития обструкции. При острой обструкции возникают слабость, боль в правом подреберье, тошнота, рвота, умеренная желтуха, болезненное увеличение печени и асцит. При хроническом течении симптомы могут длительно отсутствовать или оставаться слабо выраженными. Возможны отёки нижней части тела, асцит и увеличение печени. В редких случаях развивается фульминантная печёночная недостаточность[2][3].

Общие сведения

История

Первое описание заболевания относится к 1845 году. Английский врач Джордж Бадд представил наблюдения воспалительной облитерации печёночных вен, сочетавшейся с абсцессом печени и тромбофлебитом. В 1899 году австрийский патологоанатом Ганс Киари описал тромбоз печёночных вен, вызывавший застой крови в печени и системе воротной вены с последующей печёночной декомпенсацией. Он связывал развитие тромбоза с воспалением внутренней оболочки вен и назвал это состояние облитерирующим эндофлебитом. В основе нарушения венозного оттока исследователи предполагали фиброз или тромбоз, преимущественно возникавшие в области устьев печёночных вен. Связь синдрома Бадда — Киари с заболеваниями системы крови впервые была отмечена в 1929 году. У молодой женщины с истинной полицитемией, асцитом и желтухой при посмертном исследовании выявили венозный застой в печени и тромбоз печёночных вен. В 1945 году на основании анализа 20 случаев заболевания было предложено разделять синдром Бадда — Киари на первичную и вторичную формы. К вторичной форме отнесли нарушение венозного оттока, обусловленное сдавлением сосудов рубцовой тканью или злокачественным новообразованием. Долгое время прогноз при синдроме Бадда — Киари считался крайне неблагоприятным. Это представление начало меняться после публикации в 1968 году серии наблюдений из Японии, в которой были отмечены более благоприятные исходы по сравнению с предшествующими сообщениями. Авторы объяснили это преобладанием хронических форм заболевания[4][5].

Классификация

По длительности и тяжести течения выделяют четыре формы синдрома Бадда — Киари[6][7]:

  • фульминантная (молниеносная) — развивается в течение нескольких дней и характеризуется тяжёлой печёночной недостаточностью, повышением активности аминотрансфераз, гипербилирубинемией, коагулопатией и печёночной энцефалопатией, возникающей в пределах восьми недель после появления желтухи;
  • острая нефульминантная — развивается в течение нескольких недель, обычно в пределах одного месяца, характеризуется рефрактерным асцитом, болью в животе, увеличением печени и некрозом печёночной ткани;
  • подострая — наиболее распространённая клиническая форма, характеризующаяся постепенным началом и медленным развитием обструкции, что позволяет сформироваться коллатеральным путям венозного оттока, при этом некроз печёночной ткани минимален, а асцит незначителен или отсутствует;
  • хроническая — характеризуется портальной гипертензией и застойным циррозом печени, асцит приводит к постепенному увеличению живота, при этом лабораторные показатели функции печени могут оставаться нормальными или изменяться незначительно.

Этиология

По характеру обструкции печёночного венозного оттока различают первичный и вторичный синдром Бадда — Киари. Первичный синдром обусловлен изменениями внутри просвета сосудов, прежде всего тромбозом, вторичный — сдавлением сосудов окружающими образованиями, в том числе опухолями и кистами, либо опухолевой инвазией. Развитие тромбоза обычно связано с наследственными или приобретёнными состояниями, предрасполагающими к повышенной свёртываемости крови. Среди основных факторов риска выделяют миелопролиферативные заболевания: истинную полицитемию, эссенциальную тромбоцитемию и первичный миелофиброз. Эти заболевания нередко сопровождаются соматической мутацией гена JAK2[4][8].

К наследственным факторам риска относятся лейденская мутация фактора V, дефицит протеинов C и S и антитромбина. Среди приобретённых состояний выделяют антифосфолипидный синдром, пароксизмальную ночную гемоглобинурию и гипергомоцистеинемию. Дополнительными факторами риска служат беременность, послеродовой период и приём пероральных контрацептивов, особенно при сочетании с другими состояниями, предрасполагающими к тромбозу[4][8].

Синдром Бадда — Киари также может быть связан с болезнью Бехчета, саркоидозом, воспалительными заболеваниями кишечника, целиакией и системными заболеваниями соединительной ткани, включая системную красную волчанку и синдром Шёгрена. Причинами вторичной обструкции могут быть гепатоцеллюлярная и почечноклеточная карцинома, метастатическое поражение печени, лейомиосаркома нижней полой вены, бактериальные и амёбные абсцессы печени, а также эхинококковые кисты. Нарушение венозного оттока может быть обусловлено стенозом или гипоплазией печёночных вен, послеоперационной либо посттравматической обструкцией[4][9].

Патогенез

Характер поражения печени определяется локализацией, распространённостью и скоростью развития венозной обструкции. Обструкция одной печёночной вены обычно протекает бессимптомно, тогда как выраженные проявления, как правило, возникают при поражении не менее двух вен. Венозный застой вызывает увеличение печени и растяжение её капсулы. Нарушение венозного оттока повышает давление в печёночных синусоидах, приводя к гипоксическому и ишемическому повреждению гепатоцитов. Окислительный стресс способствует гибели клеток и активации синусоидальных эндотелиальных и звёздчатых клеток печени. Степень нарушения её функции зависит от выраженности застоя и гипоксии[4][9].

При остром течении в поражённых участках преобладают застойные изменения и некроз, при хроническом — фиброз и атрофия, тогда как непоражённые участки могут гипертрофироваться. Со временем развивается центролобулярный фиброз и формируются венозные коллатерали. Неодновременная обструкция печёночных вен обусловливает неравномерную перестройку печени. Часто наблюдается гипертрофия хвостатой доли, венозный отток из которой осуществляется непосредственно в нижнюю полую вену. Заболевание может сопровождаться местным тромбозом воротной вены или обратным направлением портального кровотока. При хроническом течении также отмечаются изменения экспрессии генов, участвующих в перестройке внеклеточного матрикса: повышение экспрессии MMP7 и SCG10 и снижение экспрессии тромбоспондина-1[4][9].

Эпидемиология

Синдром Бадда — Киари относится к редким заболеваниям. Его распространённость оценивается в 1,4—7,69 случая на 1 млн населения. Заболевание обычно проявляется в возрасте 20—45 лет. В европейских странах средний возраст установления диагноза составляет 38—40 лет. Вторичный синдром Бадда — Киари чаще встречается у пациентов старшего возраста, чем первичный. В детском возрасте заболевание встречается редко. Распределение пациентов по полу различается между регионами. В западных странах преобладают женщины, составляющие 54—69 % пациентов. В Японии, Китае, Индии и Непале синдром чаще встречается у мужчин, тогда как в Южной Корее соотношение мужчин и женщин примерно одинаково[4][3].

Диагностика

Клиническая картина

Клинические проявления синдрома Бадда — Киари варьируют от бессимптомного течения до фульминантной печёночной недостаточности. Их выраженность зависит от характера и скорости развития венозной обструкции, а также наличия коллатерального кровотока. Бессимптомное течение наблюдается не более чем у 20 % пациентов и может быть связано с развитием крупных венозных коллатералей. Характерна триада симптомов: боль в животе, асцит и гепатомегалия, однако эти признаки неспецифичны[2][9].

Острое и подострое течение характеризуются быстрым развитием симптомов. При острой обструкции возникают интенсивная боль в правом подреберье, увеличение печени и асцит, сопровождающиеся слабостью, тошнотой и рвотой. Возможно появление умеренно выраженной желтухи. Накопление асцитической жидкости приводит к увеличению объёма живота. Хроническое течение может длительно оставаться бессимптомным или сопровождаться слабо выраженными проявлениями: слабостью, болью в животе, гепатомегалией и постепенно нарастающим асцитом. Желтуха может отсутствовать. Отёки нижней части тела и асцит возникают вследствие венозной обструкции даже при отсутствии цирроза. Примерно у половины пациентов с хронической формой отмечается нарушение функции почек. По мере прогрессирования заболевания могут развиваться проявления портальной гипертензии и цирроза: массивный асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и желудка, кровотечения из этих вен и гепатопульмональный синдром. Варикозное кровотечение может проявляться кровавой рвотой. Фульминантная форма встречается редко и характеризуется тяжёлой печёночной недостаточностью с энцефалопатией. Возможны асцит, болезненная гепатомегалия, желтуха и почечная недостаточность. При полной обструкции нижней полой вены возникают отёк брюшной стенки и видимое расширение подкожных вен, идущих от пупка к рёберному краю. При осмотре также могут выявляться отёки в области лодыжек и язвы, обусловленные венозным застоем[2][9].

Лабораторные исследования

Выполняют общий анализ крови. В сыворотке крови определяют активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, концентрации билирубина, альбумина и креатинина. Свёртывание крови оценивают по протромбиновому времени и международному нормализованному отношению, определяемым в плазме крови. Для выявления заболеваний, предрасполагающих к тромбозу, используют молекулярно-генетическое исследование крови. Оно позволяет обнаружить мутацию гена JAK2, лейденскую мутацию фактора V и мутацию гена протромбина. Пароксизмальную ночную гемоглобинурию выявляют с помощью проточной цитометрии клеток периферической крови[8][9].

При обследовании на тромбофилию в плазме крови определяют концентрации естественных антикоагулянтов — протеинов C и S и антитромбина, а также концентрацию гомоцистеина. Для выявления признаков антифосфолипидного синдрома исследуют плазму крови на волчаночный антикоагулянт, а сыворотку крови — на антитела к кардиолипину и бета-2-гликопротеину I. При наличии асцита исследуют асцитическую жидкость: определяют концентрации общего белка и альбумина и число лейкоцитов. Обычно концентрация общего белка превышает 2,5 г/дл, а число лейкоцитов составляет менее 500/мкл[8][9].

При гистологическом исследовании биопсийного материала печени могут выявляться выраженный венозный застой, расширение синусоидов, атрофия и некроз гепатоцитов в центролобулярных зонах, фиброз и тромбы в терминальных печёночных венулах[4][9].

Инструментальные исследования

Диагноз устанавливают на основании выявления обструкции печёночного венозного оттока. Методом первой линии служит ультразвуковое исследование с допплерографией. Компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) применяют для подтверждения диагноза и уточнения распространённости поражения[8][9].

Ультразвуковое исследование позволяет выявить тромбы и стенозы печёночных вен, гипоэхогенный материал в их просвете или гиперэхогенные тяжи, замещающие вены. При допплерографии могут определяться отсутствие, обратное направление или турбулентность кровотока, его ускорение в области сужения и изменение формы допплеровского спектра в печёночных венах. Также выявляются внутрипечёночные и подкапсульные коллатерали и увеличение хвостатой доли[4][9].

КТ с контрастированием и МРТ позволяют оценить состояние сосудов и паренхимы печени, обнаружить коллатерали, участки сниженной перфузии или некроза и узловые образования. МРТ также помогает охарактеризовать печёночные узлы и разграничить острое и хроническое поражение. Результаты исследований используют для планирования эндоваскулярных вмешательств[8][9]. При остром течении могут выявляться отсутствие кровотока в печёночных венах, обратный кровоток в воротной вене и неоднородная перфузия печени при сохранённой перфузии хвостатой доли. Для хронического течения характерны венозные коллатерали, атрофия поражённых участков и гипертрофия непоражённых, преимущественно хвостатой доли. Возможны признаки портальной гипертензии и регенераторные узлы. Катетеризация вен с венографией позволяет уточнить характер и выраженность обструкции[4][9].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику синдрома Бадда — Киари следует проводить со следующими заболеваниями[9]:

Осложнения

К осложнениям синдрома Бадда — Киари относятся печёночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно расширенных вен, гепаторенальный синдром и декомпенсация функции печени, в том числе фульминантная печёночная недостаточность. При наличии асцита возможно развитие бактериального перитонита. Сопутствующие состояния, характеризующиеся повышенной свёртываемостью крови, могут приводить к дополнительным тромботическим осложнениям. В отдалённом периоде возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы. При первичном синдроме Бадда — Киари её возникновение связано с обструкцией нижней полой вены и сужением путей печёночного венозного оттока[9][8].

У пациенток с синдромом Бадда — Киари беременность сопровождается повышенным риском её потери, преимущественно на сроках менее 10 недель, и рождения детей с низкой массой тела для гестационного возраста. Основными осложнениями со стороны матери являются тромбоэмболия[4].

Лечение

Лечение синдрома Бадда — Киари направлено на восстановление венозного оттока из печени, ограничение распространения тромбоза, лечение предрасполагающих к нему заболеваний и контроль осложнений портальной гипертензии. Обычно применяют поэтапный подход с переходом от менее инвазивных методов к более инвазивным при недостаточном ответе на лечение. При отсутствии существенных противопоказаний антикоагулянты назначают независимо от наличия симптомов. Предпочтительно применение низкомолекулярных гепаринов с последующим переходом на антагонисты витамина K. В связи с риском повторного тромбоза антикоагулянтную терапию, как правило, проводят бессрочно. Перед инвазивными вмешательствами возможно временное снижение дозы или приостановка терапии. Осложнения портальной гипертензии при их адекватном лечении сами по себе не являются противопоказанием к антикоагуляции. Длительного применения нефракционированного гепарина избегают вследствие риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении и кровотечений[4][9].

Для уменьшения асцита ограничивают потребление натрия и назначают диуретики. Препаратом первой линии обычно служит спиронолактон, при необходимости к нему добавляют фуросемид или хлоротиазид. Во время лечения контролируют уровень электролитов, поскольку чрезмерный диурез может приводить к водно-электролитным нарушениям и развитию гепаторенального синдрома. При необходимости выполняют лечебный парацентез, оценивая ожидаемую пользу и риск осложнений. Для лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка могут применяться эндоскопическое лигирование или склеротерапия. Для первичной профилактики кровотечений используют неселективные бета-адреноблокаторы, в том числе пропранолол и надолол[4][9].

При недавно возникшем тромбозе с неполной окклюзией печёночных вен возможно проведение тромболизиса, преимущественно в дополнение к эндоваскулярным вмешательствам. Из-за риска осложнений системного тромболизиса предпочтение отдают локальному введению тромболитиков. При стенозах коротких участков печёночных вен или нижней полой вены рассматривают баллонную ангиопластику со стентированием или без него в сочетании с антикоагулянтной терапией. Ангиопластика также применяется при мембранозной обструкции. При недостаточной эффективности медикаментозного лечения или ангиопластики выполняют трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS), предпочтительно с использованием стентов, покрытых политетрафторэтиленом. При полной обструкции печёночных вен альтернативой может служить прямое внутрипечёночное портокавальное шунтирование. Хирургическое шунтирование рассматривают при невозможности проведения или неэффективности TIPS[4][9].

Трансплантацию печени рассматривают при неэффективности медикаментозного лечения и шунтирующих вмешательств, острой печёночной недостаточности с неблагоприятными прогностическими признаками, декомпенсированном циррозе или гепатоцеллюлярной карциноме. После операции большинству пациентов требуется продолжение антикоагулянтной терапии для предупреждения повторного тромбоза[4][9].

Прогноз

Прогноз при синдроме Бадда — Киари зависит от распространённости и скорости развития венозной обструкции, характера течения заболевания и сопутствующей патологии. Острое течение и острое ухудшение на фоне хронического заболевания связаны с повышенным риском смерти. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся обструкция, обусловленная злокачественной опухолью, пожилой возраст, тромбоз нижней полой вены, распространение тромбоза на воротную вену, печёночная энцефалопатия, рефрактерный асцит и гепаторенальный синдром[4].

Более благоприятный прогноз связан с молодым возрастом на момент установления диагноза, низкой оценкой по шкале Чайлда — Пью, отсутствием асцита или его контролируемостью и низким уровнем креатинина в сыворотке крови. Без лечения большинство пациентов с полной венозной обструкцией умирают от печёночной недостаточности в течение 3—5 лет. При частичной обструкции течение заболевания значительно варьирует[2][9].

Для оценки прогноза применяют шкалы Чайлда — Пью, MELD, Clichy, Роттердамскую шкалу и BCS-TIPS. Индекс BCS-TIPS предназначен для пациентов, которым выполняют трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование. Пятилетняя выживаемость после портосистемного шунтирования составляет 38—87 %, после трансплантации печени — около 70 %. Десятилетняя выживаемость взрослых пациентов может достигать 55 %[4][8].

Диспансерное наблюдение

Пациенты с синдромом Бадда — Киари нуждаются в регулярном наблюдении для оценки ответа на лечение и выявления прогрессирования заболевания. Сохранение асцита, выраженная печёночная энцефалопатия и ухудшение лабораторных показателей функции печени служат основаниями для пересмотра лечебной тактики. При миелопролиферативных заболеваниях и других состояниях, предрасполагающих к тромбозу, необходимо также наблюдение гематолога. Для выявления гепатоцеллюлярной карциномы используют ультразвуковое исследование печени и определение уровня альфа-фетопротеина. При обнаружении узловых образований дифференциальную диагностику между доброкачественными регенераторными узлами и гепатоцеллюлярной карциномой проводят с помощью магнитно-резонансной томографии или биопсии печени. Беременность не противопоказана, однако требует наблюдения в специализированном центре, имеющем опыт ведения пациенток с синдромом Бадда — Киари[4][8].

Профилактика

У беременных с синдромом Бадда — Киари, особенно при венозных тромбоэмболических осложнениях в анамнезе, рассматривают профилактическую антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами. Для предупреждения кровотечений целесообразно обследование на наличие варикозного расширения вен до наступления беременности и во втором триместре. При выявлении крупных варикозно расширенных вен возможно профилактическое назначение бета-адреноблокаторов[4].

Примечания

  1. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  2. ↑ 1 2 3 4 Jackson W. Синдром Бадда-Киари. Справочник MSD. Merck & Co (март 2026). Дата обращения: 29 сентября 2026.
  3. ↑ 1 2 Камалова А. А., Шакирова А. Р., Хамидуллин А. Ф. Синдром Бадда — Киари (случай из практики) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2014. — Вып. 101, № 1. — С. 113—116.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Amjad W., Thuluvath P. J. Budd-Chiari Syndrome: Presentation, Management, and Prognosis (англ.) // American Journal of Gastroenterology. — 2025. — 12 December (vol. 121, iss. 7). — P. 1562–1575. — ISSN 1572-0241 0002-9270, 1572-0241. — doi:10.14309/ajg.0000000000003886.
  5. ↑ Gaillard F., Knipe H., Abdrabou A. Budd-Chiari syndrome (англ.) // Radiopaedia.org. — Radiopaedia.org, 2026. — 10 August. — doi:10.53347/rid-1023.
  6. ↑ Lai M. Budd-Chiari syndrome: Management (англ.). UpToDate. UpToDate (29 июня 2026). Дата обращения: 29 сентября 2026.
  7. ↑ Ferral H., Behrens G., Lopera J. Budd-Chiari Syndrome (англ.) // American Journal of Roentgenology. — 2012. — October (vol. 199, iss. 4). — P. 737–745. — ISSN 1546-3141 0361-803X, 1546-3141. — doi:10.2214/ajr.12.9098.
  8. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Martens P., Nevens F. Budd‐Chiari syndrome (англ.) // United European Gastroenterology Journal. — 2015. — December (vol. 3, iss. 6). — P. 489–500. — ISSN 2050-6414 2050-6406, 2050-6414. — doi:10.1177/2050640615582293.
  9. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Roy P. K. Budd-Chiari Syndrome (англ.). Medscape. WebMD (21 июля 2025). Дата обращения: 29 сентября 2026.

Дополнительно по теме

Категории

Pause