АссистентНовый вопросИсторияОбласти знаний
Партнёрские проектыСпецпроектыСтать автором
Сменить язык
О РУВИКИ

Первичный склерозирующий холангит

Экспертиза РАН

Logo-ran-black.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее
Aprove.svg

Экспертиза РАН

Arrow-Right.png
Logo-ran.png
Проведена экспертиза
Российской академией наук
Подробнее

Перви́чный склерози́рующий холанги́т (ПСХ) — это хроническое, медленно прогрессирующее заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением и фиброзированием в том числе и внепечёночных жёлчных протоков с появлением участков их стенозирования, облитерации и мешковидной дилатации и исходом во вторичный билиарный цирроз печени, протекающий с портальной гипертензией и летальным исходом вследствие нарастающей гепатоцеллюлярной недостаточности[1][2].

Общие сведения
Первичный склерозирующий холангит
МКБ-11 DB96.2
МКБ-10 K83
МКБ-10-КМ K83.0
МКБ-9 576.1
OMIM 613806
DiseasesDB 10643
MedlinePlus 000285
MeSH C536419

История

До середины 1960-х годов большинство опубликованных статей представляли собой описания клинических случаев. Широкое внедрение эндоскопической ретроградной холангиографии на протяжении 1970-х годов привело к большей частоте распознавания этого заболевания, а в 1980 году три знаковые статьи из США, Великобритании и Норвегии установили клиническое определение[3][4][5]. Впоследствии была выявлена ​​ассоциация ПСХ с холангиокарциномой[6], неоплазией толстой кишки[7] и субфенотипами ПСХ мелких протоков, ПСХ с высоким уровнем IgG4 были описаны уровни и «синдром перекрытия» аутоиммунного гепатита. Прогрессирование заболевания и терминальная стадия заболевания печени неизбежны у большинства пациентов, а в 1983 году трансплантация печени была признана единственным вариантом радикального лечения. Рецидив ПСХ после трансплантации печени у некоторых пациентов был отмечен несколько лет спустя[8].

Этиология

Этиология ПСХ остаётся неизвестной. Трудно свести воедино все имеющиеся генетические, иммунные и инфекционные факторы и объяснить связь заболевания с неспецифическим язвенным колитом (НЯК). По-прежнему вероятным представляется наличие инфекционного агента, поражающего генетически и иммуннопредрасположенных людей. Почти у 70 % больных с первичным склероизрующим холангитом имеется сопутствующий неспецифический язвенный колит и очень редко— регионарный илеит. Вместе с тем, из 10—15 % случаев поражения печени при неспецифическим язвенным колитом на долю больных со склерозирующим холангитом приходится приблизительно 5 %. Развитие холангита может предшествовать колиту на срок до 3 лет. ПСХ и НЯК в редких случаях могут быть семейными. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Заболевание обычно развивается в возрасте 25—45 лет, но возможно даже у детей 2 лет (средний возраст 5 лет), обычно в сочетании с хроническим НЯК[9][10][11].

Распространенность ПСХ в популяции составляет от 0,1 до 1,3 на 100 тыс. населения (в Северной Европе и США встречается чаще, чем в Южной Европе и Азии)[12].

Патогенез

ПСХ характеризуется воспалением жёлчных протоков (холангитом), что приводит к их сужению и уплотнению (склерозу) вследствие образования рубцовой ткани как внутри, так и за пределами печени. Это рубцевание блокирует отток жёлчи, что усугубляет повреждение жёлчных протоков и печени. Хроническое нарушение оттока жёлчи из-за обструкции и нарушения её транспортировки (холестаз) вызывает прогрессирующий билиарный фиброз, который в конечном итоге приводит к билиарному циррозу и печёночной недостаточности. Основная физиологическая функция жёлчи — способствовать расщеплению и всасыванию жиров в кишечнике. При её относительном дефиците может возникать нарушение всасывания жиров и дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Помимо этого, на фоне цирроза печени возникает синдром портальной гипертензии, приводящий к варикозному расширению венозных сосудов, асциту и другим осложнениям[13].

Клиническая картина

Первым проявлением, особенно при скрининговом обследовании пациентов с язвенным колитом, может быть повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Однако даже при нормальных показателях щелочной фосфатазы заболевание можно выявить с помощью холангиографии. Иногда ПСХ проявляется увеличением активности сывороточных трансаминаз, и на основании этого признака его могут случайно обнаружить у доноров крови. Несмотря на бессимптомное течение, болезнь может прогрессировать и привести к развитию цирроза печени и портальной гипертензии без признаков холангита или холестаза. В таких случаях пациенты могут годами лечиться от «криптогенного» цирроза.

Часто ПСХ начинается бессимптомно. На ранних стадиях ПСХ может сопровождаться потерей массы тела, утомляемостью, зудом, болями в правом верхнем квадранте живота и периодической желтухой. Появление симптомов указывает на прогрессирование болезни. Лихорадка нехарактерна, если только не развивается восходящий холангит вследствие хирургических вмешательств на жёлчных путях или эндоскопических процедур. Тем не менее, в некоторых случаях заболевание начинается с лихорадки, озноба, болей в правом верхнем квадранте, зуда и желтухи, что напоминает острый бактериальный холангит. При этом посев крови редко даёт положительные результаты, а антибиотики оказываются неэффективны.

Диагностика

Первым проявлением, особенно при скрининговом обследовании пациентов с язвенным колитом, может быть повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови. При исследовании сыворотки крови выявляются признаки холестаза с повышением активности ЩФ в 3 раза выше нормы. Концентрация билирубина значительно колеблется и в редких случаях превышает 10 мг% (170 мкмоль/л). Как у всех больных с холестазом, увеличивается содержание меди в сыворотке крови и церулоплазмина, а также меди в печени. Титры у-глобулинов и IgM повышаются в 40—50 % случаев. В сыворотке могут выявляться низкие титры антител к гладкой мускулатуре и антинуклеарных антител, но антимитохондриальные антитела отсутствуют. Изредка наблюдается эозинофилия в общем анализе крови. Иногда ПСХ проявляется повышением активности сывороточных трансаминаз, и на основании этого признака его могут случайно обнаружить у доноров крови. Несмотря на бессимптомное течение, болезнь может прогрессировать и привести к развитию цирроза печени и портальной гипертензии без признаков холангита или холестаза. В таких случаях пациенты могут годами лечиться от «криптогенного» цирроза.

Даже при отсутствии симптомов со стороны кишечника необходимо исключать язвенный колит (и реже болезнь Крона) с помощью ректороманоскопии и биопсии слизистой оболочки прямой кишки. Колит, как правило, носит хронический, диффузный характер лёгкой или средней степени тяжести. Активность холангита обратно пропорциональна активности колита, а ремиссии обычно длительные. ПСХ может быть выявлен как раньше, так и позже, чем колит. Наличие язвенного колита не влияет на течение первичного склерозирующего холангита[9]. С целью определения тяжести и распространённости поражения проводится эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — метод выбора, хотя с успехом может быть использована чреспечёночная холангиография. Диагностическим критерием считается выявление участков неравномерного сужения и расширения (чёткообразность) внутри- и внепечёночных жёлчных путей[9].

Лечение

С целью улучшения клинической картины и прогноза у пациентов с ПСХ проводится комплексная терапия, включающая:

  • поддерживающая терапия — урсодезоксихолевая кислота (УДХК) улучшает лабораторные показатели пациентов с ПСХ, что было показано в ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований;
  • иммуносупрессивная терапия — направлена подавление аутоимунных процессов, который, предположительно лежат в основе ПСХ;
  • антибактериальная терапия — при применении длительных многомесячных курсов метронидазола, ванкомицина и миноциклина улучшаются клинико-лабораторных показатели и расчётные индексы прогноза. Также антибактериальная терапия используется при возникновении инфекционных осложнений (инфекционный холангит)[14].
  • Трансплантация печени — является единственным методом, позволяющим достичь полного излечения пациента и повысить его выживаемость. Пятилетняя актуальная выживаемость пациентов после трансплантации печени составляет 75-86 %, а 10-летняя — около 70 %. Однако рецидив ПСХ в трансплантате регистрируется у 20-25 % пациентов[15].

Осложнения

Для ПСХ характер ряд осложнений, связанный с нарушением оттока жёлчи из печени и поражением печёночной ткани. К ним относятся:

Прогноз

Исследования показали, что медиана безтрансплантационной выживаемости пациентов с ПСХ колеблется в пределах 9,3—18 лет[16]. При наблюдении за больными с бессимптомным течением заболевания в течение 6 лет выявлено его прогрессирование у 70 % из них у трети с развитием печёночной недостаточности. Хотя некоторые больные могут чувствовать себя удовлетворительно, у большинства прогрессируют холестатическая желтуха и поражение печени, наиболее ярко проявляющееся кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, печёночной недостаточностью и холангиокарциномой. Прогноз при поражении внепечёночных жёлчных протоков хуже, чем при поражении только внутрипечёночных . Выполнение трансплантации печени может значительно улучшить прогноз, однако, возможен рецидив заболевания после трансплантации[9].

Примечания

  1. ↑ E.V. Skazyvaeva Skazyvaeva, I.G. Bakulin Bakulin, E.B. Avaluyeva Avaluyeva, M.I. Skalinskaya Skalinskaya. PRIMARY SCLEROSING CHOLANGITIS AND INFLAMMATORY BOWEL DISEASES: MODERN VIEWS // Pharmateca. — 2018-10-15. — Т. 9_2018. — С. 10–17. — ISSN 2414-9128. — doi:10.18565/pharmateca.2018.9.10-17.
  2. ↑ Подымова С. Д. Первичный склерозирующий холангит // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2009. — № 2.
  3. ↑ Schrumpf E, Elgjo K, Fausa O, Gjone E, Kolmannskog F, Ritland S. Sclerosing cholangitis in ulcerative colitis. Scand J Gastroenterol. 1980;15(6):689-97. doi: 10.3109/00365528009181516. PMID 7209379.
  4. ↑ Chapman RW, Arborgh BA, Rhodes JM, Summerfield JA, Dick R, Scheuer PJ, Sherlock S. Primary sclerosing cholangitis: a review of its clinical features, cholangiography, and hepatic histology. Gut. 1980 Oct;21(10):870-7. doi: 10.1136/gut.21.10.870. PMID 7439807; PMCID: PMC1419383.
  5. ↑ Wiesner RH, LaRusso NF. Clinicopathologic features of the syndrome of primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology. 1980 Aug;79(2):200-6. PMID 7399227.
  6. ↑ Wee A, Ludwig J, Coffey RJ Jr, LaRusso NF, Wiesner RH. Hepatobiliary carcinoma associated with primary sclerosing cholangitis and chronic ulcerative colitis. Hum Pathol. 1985 Jul;16(7):719-26. doi: 10.1016/s0046-8177(85)80158-1. PMID 4007848.
  7. ↑ Broomé U, Lindberg G, Löfberg R. Primary sclerosing cholangitis in ulcerative colitis--a risk factor for the development of dysplasia and DNA aneuploidy? Gastroenterology. 1992 Jun;102(6):1877-80. doi: 10.1016/0016-5085(92)90308-l. PMID 1587406
  8. ↑ Karlsen TH, Folseraas T, Thorburn D, Vesterhus M. Primary sclerosing cholangitis — a comprehensive review. J Hepatol. 2017 Dec;67(6):1298-1323. doi: 10.1016/j.jhep.2017.07.022. Epub 2017 Aug 10. PMID 28802875.
  9. ↑ 1 2 3 4 Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули; ред.: З. Г. Апросина, Н. А. Мухин. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 1999. — 860 с. : ил.. — ISBN 5-88816-013-X
  10. ↑ Циммерман, Я. С. (2014). Первичный склерозирующий холангит: современные представления. Клиническая медицина, 92 (1), 5-11.
  11. ↑ Александрова, Е. А., Бурневич, Э. З., & Арион, Е. А. (2013). Системные проявления первичного склерозирующего холангита. Клиническая медицина, 91 (4), 38-42.
  12. ↑ Александрова Е. А., Бурневич Э. З., Арион Е. А. Беременность при первичном склерозирующем холангите // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2011. — № 4.
  13. ↑ Hirschfield GM, Karlsen TH, Lindor KD, Adams DH (November 2013). «Primary sclerosing cholangitis». Lancet. 382 (9904): 1587—1599. doi:10.1016/s0140-6736(13)60096-3.
  14. ↑ Primary sclerosing cholangitis: review of recommendations for diagnosis and treatment of disease // Consilium Medicum. — 2017. — Т. 19, вып. 8. — С. 121–130. — ISSN 2075-1753. — doi:10.26442/2075-1753_19.8.121-130.
  15. ↑ Christopher L. Bowlus, Lionel Arrivé, Annika Bergquist, Mark Deneau, Lisa Forman, Sumera I. Ilyas, Keri E. Lunsford, Mercedes Martinez, Gonzalo Sapisochin, Rachna Shroff, James H. Tabibian, David N. Assis. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma (англ.) // Hepatology. — 2022-10-20. — Т. 77, вып. 2. — С. 659–702. — ISSN 0270-9139. — doi:10.1002/hep.32771.
  16. ↑ Ponsioen C. Diagnosis, prognosis, and management of primary sclerosing cholangitis. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013 Jul;9(7):453-65. PMID 23935556; PMCID: PMC3736784.

Литература

  1. Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — Москва: Советская энциклопедия, 1982. — Т. 1. — 1424 с. — 100 000 экз. Архивная копия от 29 августа 2009 на Wayback Machine
  2. Малая медицинская энциклопедия. — под ред. В. И. Покровского. — М.: Советская энциклопедия, 1991. — Т. 1. — 577 с. — ISBN 5-85270-040-1. Архивная копия от 6 декабря 2009 на Wayback Machine.
  3. Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3 — е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — 784 с: ил. — ISBN 5-225-00920-4
  4. Заболевания печени и жёлчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули; ред.: З. Г. Апросина, Н. А. Мухин. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 1999. — 860 с. : ил.. — ISBN 5-88816-013-X
  5. Внутренние болезни. Система органов пищеварения: учеб. пособие / Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. — 5-е изд., перераб. и доп. — М. : МЕДпресс-информ, 2018. — 576 с. : ил. ISBN 978-5-00-030523-2
  6. Нейман, К. П., Голованова, Е. В., Румянцев, В. Г., & Ильченко, Л. Ю. (2008). Воспалительные заболевания кишечника и первичный склерозирующий холангит. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, (2), 63-70.
  7. Подымова Светлана Дмитриевна. Первичный склерозирующий холангит // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2009. — № 2.

Дополнительно по теме

Категории