Гистиоцитома

Одна из первых классификаций гистиоцитарных опухолей была создана в 1987 г. Она включала 3 группы заболеваний в зависимости от патологического клеточного субстрата: 1-2 группы относились к доброкачественным опухолям, 3-я к злокачественным.

• 1-я группа — заболевания, связанные с патологией дендритных клеток;
• 2-я группа — патологические состояния в связи с морфофункциональной дисфункцией макрофагальных клеток;
• 3-я группа — злокачественный гистиоцитоз, включала опухоли, а также некоторые разновидности лейкоза^[1].

Сейчас классификация пересмотрена в связи с наличием новых данных о молекулярной патологии, клеточном происхождении и клинических особенностях гистиоцитомы^[2].

Согласно МКБ-10 доброкачественные гистиоцитарные опухоли кодируются D76 (D76.0; D76.1; D76.2; D76.3)^[3].

Гистиоцитарные заболевания с 2016 г. подразделяют на 5 групп:

• L-группа — относятся заболевания, вызванные гистиоцитозом из клеток Лангерганса (лангергансоклеточный гистиоцитоз, опухоль из дендритических клеток неуточнённая, смешанный вариант лангергансоклеточного гистеоцитоза и болезни Эрдгейма-Честера);
• С-группа — кожные нелангергансоклеточные гистиоцитозы, семейная ксантогранулёма (включая ювенильную);
• R-группа — родственные заболевания болезни Розаи-Дорфмана (экстранодальные, спорадические, классические);
• H-группа — заболевания, родственные гемофагоцитарному лимфогистиоцитозу, синдром активации макрофагов.
• М-группа — группа злокачественных заболеваний, включает первичный и вторичный гистиоцитоз^[1][2].

Причины развития гистиоцитомы до конца изучены. У некоторых больных предполагают роль генетической предрасположенности^[4], либо ослабление иммунитета ^[5]. в связи с наличием вируса герпеса типа 6, Эпстайна-Барр или иммунодефицитных состояний^[6].

Заболевание характеризуется аномальным размножением клеток гистиоцитарного ряда. Эти клетки (макрофаги и дендритные клетки) — часть мононуклеарных фагоцитов. Их основной функцией является поглощение и уничтожение чужеродных частиц, бактерий, вирусов^[6]. При гистиоцитозах эти клетки под воздействием мутаций или внешних факторов начинают неконтролируемо размножаться, вызывают воспаление, повреждение тканей и нарушение их функций. В некоторых случаях возможно образование гранулём (скопления клеток, включая клетки иммунной системы) вокруг очагов инфильтрации. Гранулёмы имеют разрушающее действие на окружающие ткани в местах локализации^[1].

Ежегодно регистрируется от 2,6 до 8,9 случая развития гистиоцитарных опухолей на 1 млн населения в возрасте младше 15 лет. На момент постановки диагноза средний возраст пациента составляет 3 года^[1][7]. Частота возникновения гистиоцитарных опухолей у взрослых составляет от 0,5 до 5,4 случая на 1 млн взрослого населения. Преимущественно у молодых людей в возрасте от 20 до 50 лет. Исследования показывают, что у женщин они возникают чаще, чем у мужчин^[1][8].

Клиническая картина и соматический статус пациента определяют виды и объём диагностических и лабораторных обследований^[1].

При гистиоцитозах могут поражаться различные органы: кожа, кости, лёгкие, печень, селезёнка, лимфоузлы, центральная нервная система и эндокринные железы. Опухоль может быть единичная или мультисистемная. При мультисистемных формах поражаются несколько органов одновременно. Клинические проявления зависят от локализации и объёма опухоли^[1][9].

• Общий анализ крови с дифференцировкой;
• Объёмная метаболическая панель;
• Коагулограмма;
• Общий анализ мочи;
• Анализ на осмоляльность мочи^[9].

• Исследование скелета, включая рентгенографию грудной клетки;
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• КТ грудной клетки (если у пациента присутствуют лёгочные симптомы или есть отклонения на рентгенограмме грудной клетки);
• КТ или МРТ брюшной полости (если при обследовании выявляется гепатоспленомегалия, есть отклонения показателей проб печени);
• ПЭТ/КТ (для идентифицикации повреждения костей, которые не обнаруживаются при обзорном исследовании скелета);
• МРТ позвоночника (при выявленных поражениях);
• МРТ головы (оценка состояния гипофиза, височных костей и глазницы)^[9].

Дифференциальная диагностика проводится с другими клональными гистиоцитозами, опухолями лимфоидной ткани, доброкачественными лимфаденопатиями (дерматопатической лимфаденопатией, болезнью Кимуры)^[10], дерматофибросаркомой^[11], пигментной крапивницей, липоидным некробиозом, кольцевидной гранулёмой, саркоидозом, остеомиелитом, остеогенным раком, лимфомой, миеломной болезнью, себорейным дерматитом, туберкулёзом кожи^[12].

Как минимум одно хроническое заболевание после завершения программного лечения наблюдается у 21,4-50 % пациентов. Некоторые исследователи приводят данные о более частых неблагоприятных отдалённых эффектах среди пациентов с мультисистемным заболеванием или множественными очагами поражения. Наиболее частые осложнения — несахарный диабет и болезни опорно-двигательного аппарата — возникают у 15,1-20 % пациентов, что приводит к задержке роста, потере слуха и нейродегенерации. Примерно у 2,7-10 % пациентов отмечаются холангиты или билиарный цирроз, у 5 % — дыхательная недостаточность, у 4,1 % больных — нейродегенеративный синдром^[1].

С целью ислючения осложнений и оказания своевременной помощи за пациентами с системной патологией ведётся наблюдение для выявления возможной инвалидизации в связи с косметическими, функциональными ортопедическими и кожными нарушениями, а также психологическими проблемами и неврологическими поражениями^[9].

Протоколы лечения различаются в зависимости от категории риска и зависят от локализации опухоли, распространённости процесса, поражения и вовлечения органов риска, наличия сопутствующей патологии:

• Местное лечение применяется при односистемной кожной форме.
• Химиотерапия при мультисистемном поражении с вовлечением зон риска. У пациентов, не отвечающих на агрессивную химиотерапию, может применяться трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
• Хирургическое лечение при необходимости^[9].

При необходимости проводят заместительную гормональную терапию с целью лечения несахарного диабета или других проявлений гипопитуитаризма^[9].

Прогноз варьирует от благоприятного до фатального в зависимости от варианта заболевания. Показатели многолетней общей выживаемости у детей составляют 90-98,7 %, у взрослых этот показатель меньше — 70 %. Несмотря на хорошие результаты лечения, возможны рецидивы заболевания^[1]. Пациенты с вовлечением множества органов и поздним ответом на терапию находятся в группе высокого риска^[13].

Утверждённой программы диспансерного наблюдения при гистиоцитоме нет.

Точные причины развития гистиоцитоза не установлены^[6], что не позволяет утвердить единый перечень профилактических мероприятий.