Синдром хронической абдоминальной ишемии

Патология висцеральных артерий была впервые описана Тидеманном в 1843 году, когда при вскрытии была обнаружена бессимптомная окклюзия ВБА. В 1901 году Шницлер описал клинические проявления хронической окклюзии висцеральных артерий, включающие боли в животе, метеоризм, снижение массы тела и функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Позже, в 1867 году, для таких симптомов хронической ишемии, обусловленных поражением висцеральных ветвей аорты, Бачелли ввёл термин «брюшная жаба» («angina abdominalis»)^[2].

Важным этапом в диагностике хронической абдоминальной ишемии стало использование рентгенконтрастных методов исследования висцеральных артерий. В 1957 году W.R. Mikkelsen и J.A. Zaro впервые при помощи ангиографии поставили дооперационный диагноз «брюшной жабы», вызванной стенозом ВБА. В этом же году Шоу и Мейнард успешно выполнили первые трансартериальные эндартерэктомии при стенозе ВБА^[3][4].

В СССР значительный вклад в хирургическое лечение этой патологии внёс А. В. Покровский. В 1962 году он впервые успешно провёл декомпрессию чревного ствола, а в 1963 году выполнил первую реконструктивную операцию на висцеральных артериях. Первое сообщение о применении чрескожной транслюминальной ангиопластики для лечения СХАИ было опубликовано J.J. Furrer и соавторами в 1980 году^[1][5].

Оценить частоту встречаемости СХАИ довольно затруднительно из-за разнообразия клинических проявлений и сложности диагностики. Однако, по данным U. Numan и соавторов, частота СХАИ составляет 1 случай на 100 тысяч населения в год. Другие исследования указывают, что поражение висцеральных артерий встречается у 19,2-70,0 % пациентов, а при ангиографическом обследовании поражение выявляется в 4,1-53,5 % случаев^[6][7].

(СХАИ может развиваться из-за окклюзионной или неокклюзионной мезентериальной ишемии. Наиболее частой причиной окклюзионной формы является атеросклероз, особенно у женщин (65-72 %). Стеноз брыжеечных артерий при атеросклерозе вызывает СХАИ у 90 % пациентов. Распространённость бессимптомных брыжеечных стенозов увеличивается с возрастом: 3 % у лиц младше 65 лет, до 18 % у пациентов старше 65 лет, и до 67 % у лиц старше 80 лет^{[8][9][10][11]}.

Экстравазальной причиной СХАИ чаще всего является компрессия ЧС срединной дугообразной связкой (СДС) или диафрагмальной ножкой. Компрессия ЧС встречается у 3,4-7,3 % бессимптомных пациентов. Редкими причинами СХАИ являются васкулиты (узелковый периартериит, болезнь Такаясу) и венозный мезентериальный тромбоз, хотя последний редко вызывает хроническую ишемию из-за быстрого развития коллатералей^{[12][13][14][15][16]}.

Неокклюзионная ишемия была описана J.J. Kolkman et al. в 2008 году. Она встречается у 13-29 % пациентов и характеризуется симптомами СХАИ при отсутствии сосудистого стеноза. Возможные причины включают сердечную и дыхательную недостаточность, микроэмболии, спазмы артерий и анемию^[8][17][18].

Атеросклероз является причиной мезентериальной ишемии более чем в 95 % случаев. Атеросклеротические бляшки локализуются в проксимальных сегментах артерий и переходят со стенок аорты. Основной механизм болей при ишемии сходен со стенокардией и связан с недостатком оксигенированной крови. Нарушение кровотока при стенозе может привести к тромбообразованию, эмболии и развитию острых осложнений^{[2][19][20][21]}.

История классификации нарушений мезентериального кровообращения началась с работ R. Breuer, G. Carrière и E. Neusser в 1900—1902 годах. В дальнейшем классификации J. Vollmar (1967), V. Cicala (1970), Ю. Л. Шалькова (1970), G. Freidman и W. Sloan (1972) основывались на этиологических принципах или клинических проявлениях. Несмотря на разнообразие предложенных подходов, единой общепринятой классификации СХАИ до сих пор не существует^[22][23][24].

Ключевые классификации:

1. А. В. Покровский и соавт. выделяют:
   • этиологию (интравазальные, экстравазальные факторы);
   • характер (врождённые или приобретённые);
   • клинические формы (чревная, брыжеечная);
   • стадии (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная)^[25].
2. О. Ш. Ойноткинова и Ю. В. Немытин выделяют:
   • клинические формы (чревная, брыжеечная, чревно-брыжеечная);
   • клинические и морфологические варианты (висцералгия и висцеропатия с гастродуоденопатией, гепатопатией, панкреатопатией и др.);
   • анатомо-морфологические признаки и осложнения^[26].
3. J.J. Kolkman делит ишемию на:
   • окклюзивную (при стенозах или окклюзии артерий);
   • неокклюзивную (гипоперфузия, сердечная недостаточность, состояния у диализных пациентов)^[27].
4. Е. П. Кохан и соавт. вводят классификацию, включающую:
   • этиологию, локализацию процесса;
   • формы поражения артерий, функциональные классы;
   • фазы течения и осложнения^[28].

Типичными симптомами СХАИ являются постпрандиальная боль в животе, отвращение к пище и снижение массы тела. Классическая триада (боли после еды, похудание, систолический шум) встречается у 16-22 % пациентов, хотя вероятность наличия всех трёх симптомов достигает 60 %^{[9][29][30][31]}.

Боль обычно локализуется в эпигастрии или середине живота, возникает через 20-30 минут после еды и длится 1-2 часа. На начальном этапе она связана с приёмом тяжёлой пищи, но по мере прогрессирования возникает даже при минимальных объёмах еды. Ограничение приёма пищи временно облегчает симптомы [45, 50]^[21][32].

Атипичные симптомы включают дисфункцию кишечника: тошноту, рвоту, диарею или запоры, которые чаще возникают при окклюзии НБА. Значительное похудание из-за уменьшения потребления пищи является важным признаком заболевания^[33].

Систолический шум в эпигастрии при стенозе ЧС или ВБА выявляется менее чем у половины пациентов, преимущественно при стенозе свыше 70 %^[32].

Диагностика СХАИ основывается на клинических симптомах, методах визуализации, функциональной оценке слизистой оболочки и исключении других патологий.

1. Клинические данные: симптомы (боли после еды, потеря веса, тошнота, нарушения стула)
2. Методы визуализации:
   • мультиспиральная компьютерная компьютерная томография (МСКТ): основной метод, обладает высокой чувствительностью (100 %) и специфичностью (95 %), позволяет выявить стенозы, атеросклеротические бляшки, экстравазальную компрессию и исключить другие патологии;
   • магнитно-резонансная ангиография: используется при невозможности выполнения МСКТ, менее точна в диагностике поражения мелких сосудов;
   • ультразвуковое дуплексное сканирование: скрининговый метод с чувствительностью 72-100 % и 77-98 % специфичностью;
   • Ангиография висцеральных артерий: «золотой стандарт» для выявления стенозов, окклюзий и фиброзно-мышечной дисплазии.
3. Функциональные пробы: алиментарные (провокация симптомов приёмом пищи) и физические (нагрузка, наклонное положение);
4. Лабораторные исследования: неспецифические изменения (анемия, гипоальбуминемия, нарушения электролитного баланса);
5. Эндоскопические методы: исключают другие патологии ЖКТ, находки включают отёк, эритему, атрофию слизистой оболочки, язвы;
6. Дифференциальная диагностика: исключение заболеваний с похожими симптомами (язвенная болезнь, гастрит, панкреатит, болезнь Крона и др.) с помощью ультразвуковой диагностики, рентгена, эндоскопии^{[1][32][34][35]}.

Основные методы лечения СХАИ направлены на восстановление кровоснабжения кишечника и улучшение качества жизни пациента. Они делятся на три основные категории:

1. Эндоваскулярные методы

Эти методы применяются преимущественно при атеросклеротических поражениях мезентериальных артерий. Ангиопластика и стентирование — минимально инвазивные процедуры с высокой эффективностью (85-100 %) и низким риском осложнений. Стенты имплантируют при ригидных бляшках, диссекции сосудистой стенки или экстравазальной компрессии. Противопоказания включают извитость сосудов, значительные кальцинированные стенозы и малый диаметр артерий. Изолированная ангиопластика малоэффективна из-за высокого риска рестеноза.

2. Открытые хирургические методы

Открытая хирургия применяется в случаях, когда эндоваскулярное вмешательство невозможно или неэффективно. Включает эндартерэктомию, шунтирование и гибридные методы, такие как сочетание открытого хирургического доступа с ретроградным эндоваскулярным стентированием. Протяжённые окклюзии, выраженный кальциноз и сложные случаи являются показаниями для таких операций. Риски открытых операций включают более высокий риск осложнений (13-40 %) и летальность (5-15 %).

3. Гибридные методы

Эти вмешательства объединяют элементы эндоваскулярной и открытой хирургии, например, ретроградное стентирование через открытый доступ.

4. Лапароскопические методы:

Используются при синдроме компрессии чревного ствола, например, лапароскопическое рассечение связки, вызывающей компрессию, что является менее травматичным методом по сравнению с открытой операцией.

5. Консервативное лечение

Показано в редких случаях, например, у пациентов с васкулитом до проведения ревоскуляризации.

Эндоваскулярные методы являются предпочтительными благодаря низкому риску осложнений и хорошим долгосрочным результатам. Открытая хирургия сохраняет свою актуальность в сложных или технически непростых случаях^{[36][25][37][38]}.

Прогноз при СХАИ зависит от многих факторов, таких как степень нарушения кровоснабжения, наличие сопутствующих заболеваний и своевременность лечения.

Без лечения СХАИ может привести к тяжёлым осложнениям, таким как некроз кишечника или перфорация кишечника, что может угрожать жизни пациента. Ранняя диагностика и соответствующее лечение (например, реваскуляризация) могут значительно улучшить прогноз, помогая снизить симптомы и предотвратить прогрессирование заболевания.

В случае лечения, особенно хирургического, большинство пациентов могут рассчитывать на улучшение состояния, но в некоторых случаях может развиваться рестеноз сосудов, что потребует повторных вмешательств. Прогноз в целом лучше при открытых хирургических операциях, но эндоваскулярные методы также дают положительные результаты с меньшими рисками и более быстрым восстановлением.

Таким образом, при своевременном вмешательстве прогноз может быть относительно благоприятным, с возможностью долгосрочного улучшения качества жизни пациента^[1][2][36].