Доброкачественные опухоли молочной железы

По гистологическому типу выделяют:

• эпителиальные опухоли:
  • аденома;
  • фиброаденома;
  • папиллома;
• мезенхимальные опухоли:
  • гранулёматозная миобластома;
  • лейомиома;
  • нейрофиброма;
  • гибернома;
  • липома;
  • атерома;
  • гемангиома;
  • гамартома;
  • хондрома;
  • радиальный рубец;
• псевдоопухоли:
  • туберкулёма;
  • киста;
  • галактоцеле;
  • жировой некроз;
  • организовавшиеся гематомы;
  • воспалительные псевдоопухоли;
  • паразитарные псевдоопухоли^[2][6].

К факторам риска доброкачественных опухолей относят возраст старше 40 лет, отягощённую наследственность, ожирение, употребление более трёх порций животных жиров и мяса в день в подростковом возрасте, употребление алкоголя, кофеина, низкое содержание растительной пищи в рационе, гиподинамия, заместительная гормональная терапия^[1][2], высокий социально-экономический статус, низкий индекс массы тела в детском и подростковом возрасте, быстрый рост в подростковом возрасте, генетические болезни, высокая маммографическая плотность молочной железы^[3], гиперпролактинемия, хронический стресс^[4].

Доброкачественная дисплазия молочной железы развивается на фоне гиперэстрогении, которая обусловлена дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Гиперэстрогения стимулирует рост протокового альвеолярного эпителия и стромы. Гипертрофированная ткань закупоривает протоки. Незатронутая часть протоков расширяется с образованием кист^[3]. Важное место в патогенезе дисплазии и доброкачественных опухолей молочных желёз занимает пролактин — он стимулирует метаболизм в железе и лактацию, повышает число рецепторов к эстрадиолу в протоках железы^[1].

Периканаликулярная фиброаденома — опухоль из плотной волокнистой соединительной ткани, разрастающейся вокруг протоков. Фиброаденома часто окружена плотной капсулой и подвержена кальцинозу. Интраканаликулярная фиброаденома — дольчатая бугристая опухоль с нечёткими контурами и без кальцинатов; протоки удлинены и кистозно расширены, в просвет выступают сосочки из рыхлой отёчной или миксоматозной соединительной ткани. Доброкачественная листовидная фиброаденома имеет выраженную капсулу и минимальную атипию клеток стромы; количество митозов минимально, железистый и стромальный компоненты распределены равномерно^[2].

Олеогранулёма (жировой некроз) — узелковое разрастание эпителиоидных клеток в виде грануляций. Ткань содержит гигантские многоядерные липофаги и пенистые клетки вокруг капелек жира. Со временем участок жирового некроза замещается фиброзной тканью с пенистыми клетками. Сохраняются тонкостенные кисты с маслянистым содержимым^[2].

Кисты образуются при гиперплазии соединительной ткани вокруг протоков молочной железы — секрет желёз застаивается и расширяет протоки. Кисты обычно одиночные, однако мелкие кисты могут сливаться в многокамерные полости. Возможно перифокальное воспаление с фиброзированием капсулы кисты и нагноением. В период грудного вскармливания может развиться галактоцеле — киста из растянутых млечных протоков в области соска^[2].

Гамартома инкапсулированное образование, состоящее из железистой, жировой и фиброзной ткани^[1].

Хондрома состоит из фиброзной и жировой ткани, протоков желёз и островков хряща^[2].

Аденома — разрастание железистой дольки с избыточным количеством функционирующих концевых отделов. Строение ацинозное. Строма развита слабо, может содержать хрящевую и костную ткань. Некоторые аденомы имеют капсулу^[2].

Доброкачественные болезни молочной железы встречаются у 25 % женщин в возрасте до 30 лет и у 50 % женщин старше 40 лет^[1]. Распространённость доброкачественной дисплазии молочной железы оценивают выше 50 %, однако статистических данных по этой болезни нет. Заболеваемость в возрасте 40—44 лет оценивают в 200—400 случаев на 100 000 женщин в год^[3]. Узловые формы мастопатии выявляют у 15 % женщин, фиброаденомы — у 10 %. У подростков часто выявляют фиброаденомы, кисты, очаговые гиперплазии, внутрипротоковые папилломы^[1].

Фиброаденома — вторая опухоль молочной железы по распространённости после карцином и самая частая опухоль у женщин моложе 30 лет^[10]. На фиброаденомы приходится 18 % случаев узловых образований: 51 % — периканаликулярные образования (преобладают у женщин в возрасте до 45 лет), 47 % — интраканаликулярные (характерны для женщин старше 50 лет), 2 % — смешанные. В 9,3 % случаев фиброаденомы двусторонние, в 9,4 % — множественные. Вероятность малигнизации 0,5—1 %. Риск малигнизации интраканаликулярных фиброаденом в 2—7,5 раза выше, чем периканаликулярных^[2].

Галактоцеле составляет 0,5 % всех узловых образований молочной железы, олеогранулёма — 0,6 %, атерома — 0,2 %; хондрома — 2,5 % всех доброкачественных опухолей молочной железы; гамартома — 0,1 % всех заболеваний молочной железы^[2]. Папилломы обнаруживают в 1—3 % образцов биопсийной ткани молочных желёз^[10].

Доброкачественные опухоли могут не вызывать симптомов и не прощупываться при обследовании. Такие опухоли выявляют случайно во время рентгенографии органов грудной полости, профилактическом ультразвуковом исследовании молочных желёз или маммографии. Симптоматические опухоли проявляются болью различной интенсивности в молочной железе, выделениями из сосков. Цвет выделений может быть молозиво-подобным, тёмно-жёлтым, зелёным, бурым или алым. Боль может быть связана с менструальным циклом. Во время пальпации в молочной железе обнаруживают плотный эластичный круглый или овальный участок, поверхность которого может быть ровной или бугристой (доброкачественная дисплазия)^[3][10]. Могут пальпироваться дольчатые опухоли, состоящие из сливающихся узлов (фиброаденома). Кожа над опухолью бывает истончена и растянута, выступают расширенные подкожные вены (листовидная фиброаденома). Возможны болезненность при пальпации и спаянность с окружающей тканью, кожа над опухолью может быть втянута. Лимфатические узлы обычно не пальпируются, но могут быть увеличены (олеогранулёма)^[2][6].

Выполняют:

• цитологическое исследование отделяемого из молочной железы, отпечатков или соскобов эрозированной поверхности соска, биоптатов опухоли или лимфатического узла;
• биохимический анализ крови (исследуют концентрации хорионического гонадотропина и пролактина),
• молекулярно-генетическое исследование (при подозрении на злокачественную опухоль)^[2][3].

Выполняют:

• дуплексное ультразвуковое исследование молочных желёз и регионарных лимфатических узлов;
• маммографию^[2][3];
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию молочных желёз с контрастированием и головного мозга (для исключения аденомы гипофиза)^[3][5];
• томосинтез молочной железы^[2][3].

Доброкачественные опухоли молочной железы дифференцируют от:

• злокачественных опухолей^[2];
• мастита;
• болезни Мондора;
• синдрома Титце;
• травмы грудной клетки;
• радикулопатии;
• опоясывающего лишая;
• побочных эффектов лекарственных препаратов (комбинированные оральные контрацептивы, антидепрессанты, домперидон, метоклопрамид, метилдопа, верапамил)^[3].

Возможна злокачественная трансформация^[2]. Риск рака молочной железы повышен у больных комплексной фиброаденомой, множественными внутрипротоковыми папилломами, радиальными рубцами, склерозирующим аденозом^[6].

Решение о вмешательстве принимают индивидуально — доброкачественные новообразования молочной железы можно наблюдать без лечения^[2]. Боль купируют с помощью психотерапии, релаксации, приёма лекарственных препаратов (гестагены, экстракт плодов прутняка обыкновенного, индолкарбинол, антиэстрогены, агонисты дофаминовых рецепторов, нестероидные противовоспалительные препараты). Рекомендуют подобрать комфортное бельё, ограничить употребление бодрящих напитков и животных жиров^[3].

Удаление опухоли показано, если имеются признаки малигнизации:

• рост опухоли;
• пристеночные разрастания;

• выраженная пролиферация эпителия;
• атипия клеток;
• геморрагическое содержимое кисты;
• размытость контуров опухоли;
• изменение конфигурации опухоли;
• повышение скорости кровотока до 0,17 ± 0,5 м/с;
• появление питающих сосудов^[3][5].

После хирургического лечения женщинам может понадобиться курс реабилитации, в который входят психотерапия, физиотерапия, протезирование молочной железы силиконовыми имплантатами или экзопротезами и послеоперационными бюстгальтерами^[2].

Большинство доброкачественных опухолей не склонны к малигнизации^[2].

Больных наблюдают онкологи и маммологи с индивидуальной частотой и планом обследования^[2][5].

Для профилактики рекомендуют бороться с гиподинамией и ожирением, повысить долю растительной пищи и снизить долю животной пищи в рационе, проводить самообследование молочных желёз, регулярно проходить профилактические осмотры и маммографический скрининг. Женщинам с очень высоким риском развития инвазивного рака молочной железы, рекомендованы химиопрофилактика или профилактическая мастэктомия^[2][3].