Синдром короткой кишки

Первое сообщение об успешной резекции кишечника было опубликовано в 1880 году. Вскоре после этого была установлена зависимость между объёмом удалённого участка кишки и продолжительностью жизни пациентов. В 1935 году Хеймонд проанализировал результаты лечения 257 пациентов, перенёсших резекцию кишечника. Он установил, что после удаления не более трети тонкой кишки её функция могла оставаться близкой к нормальной. Резекция более половины тонкой кишки сопровождалась тяжёлыми последствиями, которые впоследствии стали обозначать как синдром короткой кишки. Совершенствование анестезиологического обеспечения, интенсивной и антибактериальной терапии, а также внедрение полного парентерального питания расширили возможности лечения пациентов с этим синдромом^[4].

В зависимости от анатомического строения сохранившихся отделов кишечника различают три типа синдрома короткой кишки^[5]:

• первый тип — развивается после резекции подвздошной кишки с удалением илеоцекального клапана и наложением еюноколоноанастомоза;
• второй тип — формируется после резекции тощей или подвздошной кишки с наложением энтероэнтероанастомоза;
• третий тип — возникает после частичной резекции тощей кишки и полного удаления подвздошной и толстой кишки с формированием еюностомы.

Тяжесть течения синдрома определяется соотношением всасывания и секреции воды и электролитов. По характеру водно-электролитного обмена выделяют следующие формы^[5]:

• преобладание всасывания — длина оставшейся части тонкой кишки обычно превышает 100 см, что позволяет усваивать воду, натрий, калий и хлор при обычном пероральном питании, суточные потери кишечного содержимого через еюностому не превышают 2 кг, а парентеральное введение жидкости требуется только при декомпенсации состояния;
• преобладание секреции — длина оставшейся части тонкой кишки обычно составляет менее 100 см, суточные потери кишечного содержимого через стому достигают 4—8 кг и превышают количество жидкости, поступающей перорально, пациентам требуется частичное или полное парентеральное питание.

По характеру начала, продолжительности и предполагаемому исходу кишечную недостаточность подразделяют на три типа^[2]:

• первый тип — острое кратковременное состояние продолжительностью несколько дней, реже недель, которое часто разрешается самостоятельно на фоне диетической коррекции;
• второй тип — затяжное острое состояние, требующее участия специалистов разных профилей и проведения парентерального питания в течение нескольких недель или месяцев;
• третий тип — хроническое состояние у метаболически стабильных пациентов, требующее длительной внутривенной инфузионной терапии и парентерального питания в течение нескольких месяцев или лет; кишечная недостаточность этого типа может быть обратимой или необратимой.

По степени тяжести выделяют три формы синдрома короткой кишки^[2]:

• лёгкая степень — характеризуется периодически возникающими диареей и метеоризмом, незначительным снижением массы тела, анемией и умеренными нарушениями белкового обмена;
• средняя степень — сопровождается постоянным жидким стулом до 5—7 раз в сутки, нередко связанным с приёмом пищи, прогрессирующим снижением массы тела, стойкой анемией и гиповитаминозом;
• тяжёлая степень — проявляется диареей до 10—15 раз в сутки, выраженным снижением массы тела с возможным развитием саркопении и кахексии, тяжёлыми метаболическими нарушениями и дисфункцией внутренних органов.

В зависимости от времени, прошедшего после резекции кишечника, и выраженности адаптационных процессов выделяют три стадии развития синдрома^[2]:

• стадия декомпенсации — продолжается не менее 2—3 недель после операции и сопровождается выраженной диареей, значительными потерями жидкости и электролитов, катаболизмом и нутритивной недостаточностью;
• стадия субкомпенсации — развивается по мере структурной и функциональной адаптации желудочно-кишечного тракта, в течение последующих 6—12 месяцев уменьшаются число дефекаций и объём каловых масс, нормализуется их консистенция и стабилизируется масса тела;
• стадия относительной компенсации — формируется в среднем через 12—18 месяцев после операции, замедляется продвижение кишечного содержимого, улучшаются переваривание и всасывание пищевых веществ, а в сохранившихся отделах кишечника развивается заместительная гипертрофия с частичным восполнением утраченных функций.

Синдром короткой кишки преимущественно развивается после обширной резекции тонкой кишки. У взрослых основными заболеваниями и состояниями, приводящими к такой операции, являются болезнь Крона, мезентериальная ишемия, лучевой энтерит, спаечная кишечная непроходимость и осложнения ранее перенесённых хирургических вмешательств. Мезентериальная ишемия может возникать вследствие тромбоза или эмболии верхней брыжеечной артерии и приводить к обширному некрозу кишечника. К другим причинам относятся новообразования и травмы живота с повреждением крупных брыжеечных сосудов. К ятрогенным причинам относятся операции тоще-подвздошного шунтирования, ранее применявшиеся при тяжёлом ожирении. Исключение значительной части тонкой кишки из пищеварения при таких операциях приводило к выраженной мальабсорбции. У детей основными причинами обширной резекции кишечника служат некротизирующий энтероколит, заворот кишечника при врождённом нарушении его поворота и фиксации, а также врождённые пороки развития, включая множественные атрезии тощей и подвздошной кишки^[6][7].

Основным звеном патогенеза является уменьшение площади всасывающей поверхности тонкой кишки в сочетании с ускоренным продвижением кишечного содержимого. Выраженность нарушений определяется протяжённостью и локализацией удалённого участка, состоянием слизистой оболочки, моторикой сохранившихся отделов кишечника и осмолярностью кишечного содержимого. Нарушение рефлекторных взаимодействий между различными отделами желудочно-кишечного тракта изменяет его двигательную и секреторную функции, а также регуляцию пищеварения. В результате снижается всасывание воды, электролитов, продуктов расщепления белков, углеводов, жиров, витаминов и микроэлементов, увеличиваются потери жидкости и нарушается последовательность ферментативной обработки пищевых веществ^[2][7].

Значительная часть переваривания и всасывания происходит в проксимальном отделе тощей кишки, слизистая оболочка которого отличается высокими ворсинками, глубокими криптами и выраженной ферментативной активностью. После резекции тощей кишки её всасывательную функцию частично принимает на себя подвздошная кишка. Обширная резекция также нарушает гормональную регуляцию пищеварения, уменьшает поступление панкреатического сока и жёлчи в кишечник и усиливает секрецию гастрина. Возникающая гиперсекреция соляной кислоты может повреждать слизистую оболочку тонкой кишки. Повышенная кислотность кишечного содержимого снижает активность панкреатических ферментов, а поступление невсосавшихся осмотически активных пищевых веществ в дистальные отделы кишечника увеличивает потери воды с кишечным содержимым. Резекция подвздошной кишки существенно снижает всасывание воды и электролитов. В её терминальном отделе также всасываются жёлчные кислоты и витамин B₁₂. Удаление этого участка нарушает кишечно-печёночную циркуляцию жёлчных кислот, вследствие чего ухудшается всасывание жиров и жирорастворимых витаминов. Отсутствие илеоцекального клапана ускоряет продвижение кишечного содержимого и способствует заселению тонкой кишки бактериями из толстой кишки, создавая условия для избыточного бактериального роста^[2][7].

Сохранение толстой кишки частично компенсирует уменьшение всасывающей поверхности. В ней усиливается всасывание воды, а невсосавшиеся углеводы расщепляются кишечной микрофлорой до ацетата, пропионата и бутирата. Эти короткоцепочечные жирные кислоты всасываются и используются организмом как дополнительный источник энергии. Бактериальная ферментация углеводов может также сопровождаться избыточным образованием D-лактата и развитием D-лактат-ацидоза. В толстой кишке кальций связывается с невсосавшимися жирными кислотами и перестаёт образовывать нерастворимые соединения с оксалатами. Свободные оксалаты всасываются и выводятся с мочой, создавая условия для образования конкрементов из оксалата кальция. Избыточный бактериальный рост поддерживает хроническое воспаление, а проникновение бактерий через кишечную стенку в кровоток повышает риск генерализованной инфекции. Уменьшение числа иммунокомпетентных клеток в кишечной стенке дополнительно ослабляет местную иммунную защиту и способствует развитию вторичных иммунных нарушений^[2][7].

Точная распространённость синдрома короткой кишки не установлена. Имеющиеся оценки значительно различаются из-за отсутствия единых критериев учёта и преимущественного включения пациентов, нуждающихся в длительном домашнем парентеральном питании. Поскольку такая поддержка требуется не всем пациентам, полученные данные могут занижать распространённость заболевания. Среди взрослого населения отдельных стран синдром короткой кишки выявляется у 2—3 человек на 100 тысяч населения. Распространённость форм заболевания, требующих длительного парентерального питания, оценивается в 3—4 случая на 1 млн человек. В европейских странах она составляет в среднем около 1,4 случая на 1 млн населения, а в США — приблизительно 30 случаев на 1 млн. Общее число пациентов, получающих в США полное парентеральное питание в домашних условиях по поводу синдрома короткой кишки, оценивается в 10—20 тысяч^[2][7]. Синдром короткой кишки развивается приблизительно у 15 % взрослых пациентов, перенёсших резекцию тонкой кишки. В трёх четвертях таких случаев была выполнена массивная резекция, а в одной четверти — множественные резекции. Достоверные сведения о распространённости синдрома короткой кишки в России отсутствуют^[3].

Дифференциальную диагностику синдрома короткой кишки необходимо проводить со следующими заболеваниями^[6][8][9]:

• гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка;
• атрофический гастрит;
• обструкция выходного отдела желудка;
• гастринома;
• состояние после ваготомии;
• почечная недостаточность;
• синдром оставленного антрального отдела желудка;
• активная болезнь Крона;
• целиакия;
• злокачественные новообразования тонкой кишки;
• хроническая интестинальная псевдообструкция;
• механическая кишечная непроходимость;
• кишечные свищи;
• лучевой энтерит;
• аутоиммунная энтеропатия;
• энтеропатия при общей вариабельной иммунной недостаточности;
• первичная кишечная лимфангиэктазия;
• энтерит, вызванный противоопухолевой лекарственной терапией.

Выраженные нарушения водно-электролитного и кислотно-основного равновесия могут приводить к расстройствам сердечного ритма, коллапсу и острому повреждению почек. Гипероксалурия способствует развитию кристаллурии, нефролитиаза с образованием кальций-оксалатных конкрементов, почечной колики и обструктивной уропатии. К метаболическим осложнениям относятся метаболический ацидоз, метаболический алкалоз, D-лактат-ацидоз и метаболическая болезнь костной ткани. D-лактат-ацидоз может сопровождаться нарушением сознания, судорожным синдромом и энцефалопатией. Дефицит железа и витамина B₁₂ может приводить к анемии, а недостаток жирорастворимых витаминов, кальция и магния способствует поражению костной ткани. У детей следствием продолжительной нутритивной недостаточности могут стать задержка роста и полового развития. К осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта относятся энтерит, энтероколит и синдром избыточного бактериального роста. Нарушение обмена и кишечно-печёночной циркуляции жёлчных кислот способствует развитию жёлчнокаменной болезни и холангита. Связанное с кишечной недостаточностью поражение печени может проявляться стеатозом, гепатитом, холестазом, фиброзом и циррозом. У взрослых и детей старшего возраста чаще развивается стеатоз, тогда как у младенцев преобладают холестаз и быстрое прогрессирование фиброза печени^[6][10].

Установка и длительное использование центрального венозного катетера могут осложняться пневмотораксом, гемотораксом, воздушной эмболией, повреждением сосудов и нервов, смещением, разрывом или непреднамеренным удалением катетера. К инфекционным осложнениям относятся инфекции в области выхода катетера и подкожного туннеля, катетер-ассоциированный сепсис, септический эндокардит и септический тромбофлебит. Возможны также катетер-ассоциированные тромбозы и тромбоэмболические осложнения. Проведение парентерального питания может сопровождаться жировой эмболией, осмотическим диурезом и синдромом возобновления питания. После хирургического лечения возможны кровотечение, раневые и лёгочные осложнения, тромбоэмболия лёгочной артерии, кишечная непроходимость, некроз кишки, нарушение её моторики, несостоятельность анастомоза и застой кишечного содержимого. У реципиентов кишечного трансплантата дополнительно могут развиваться острое или хроническое отторжение, тромбоз печёночных, воротной или брыжеечных вен, системные инфекции, лимфопролиферативные заболевания, злокачественные новообразования и болезнь «трансплантат против хозяина»^[10][7].

Лечение синдрома короткой кишки направлено на коррекцию водно-электролитных нарушений, предупреждение нутритивной недостаточности, поддержание кишечной адаптации и постепенный переход к питанию через желудочно-кишечный тракт. В раннем послеоперационном периоде первоочередными задачами являются восполнение объёма циркулирующей жидкости и стабилизация гемодинамики. Потери воды и электролитов с кишечным содержимым возмещают с учётом физиологических потребностей пациента. Эффективность инфузионной терапии оценивают по состоянию гемодинамики и диурезу. После массивной резекции тонкой кишки большинству пациентов назначают полное парентеральное питание. Оно обеспечивает потребность организма в белке, энергии, макро- и микроэлементах в период адаптации сохранившихся отделов кишечника^[2][7].

В стационаре парентеральное питание первоначально может вводиться непрерывно в течение суток. Перед выпиской продолжительность инфузии постепенно сокращают и переходят к циклическому введению, при котором пациент часть суток не подключён к инфузионной системе. По мере восстановления функции кишечника начинают приём пищи небольшими порциями несколько раз в день и постепенно расширяют рацион с учётом переносимости. Увеличение количества усваиваемой пищи позволяет последовательно уменьшать объём парентерального питания, а у части пациентов полностью отказаться от него. Для усиления кишечной адаптации рацион изменяют за счёт увеличения доли углеводов и ограничения жиров. Возможность прекращения парентеральной поддержки определяется длиной и функциональным состоянием оставшейся кишки^[2][7].

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение желудочной и кишечной секреции, замедление продвижения кишечного содержимого и усиление адаптации сохранившихся отделов кишечника. После обширной резекции может развиваться гиперсекреция соляной кислоты, сохраняющаяся до одного года. Для её подавления применяют ингибиторы протонной помпы или блокаторы гистаминовых H₂-рецепторов. При диарее назначают противодиарейные средства, преимущественно лоперамид, который уменьшает перистальтику и кишечную секрецию. При выраженной диарее может применяться октреотид. Он снижает секрецию и замедляет продвижение кишечного содержимого. Для фармакологической стимуляции кишечной адаптации используют соматотропный гормон и глутамин. К патогенетическим средствам относится тедуглутид — аналог глюкагоноподобного пептида-2. Препарат способствует росту ворсинок и углублению кишечных крипт, увеличивает всасывание жидкости и пищевых веществ, уменьшает желудочную секрецию и замедляет моторику кишечника. Его применение позволяет снизить потребность в парентеральном питании^[2][7].

Хирургическое лечение рассматривают после исчерпания возможностей парентерального и энтерального питания, диетической коррекции и медикаментозной поддержки кишечной адаптации. Показаниями к операции могут служить сохраняющаяся зависимость от парентерального питания, осложнения его длительного проведения, застой кишечного содержимого и синдром избыточного бактериального роста. Перед вмешательством проводят коррекцию выраженной нутритивной недостаточности, сепсиса и тяжёлых нарушений свёртывания крови, связанных с поражением печени. Формирование искусственного клапана тонкой кишки, предназначенного для замедления продвижения кишечного содержимого, не проводят при уже имеющемся застое или избыточном бактериальном росте. При стойком прогрессирующем поражении печени пациента обследуют для определения возможности трансплантации кишечника до развития цирроза^[2][7].

Прогноз при синдроме короткой кишки связан прежде всего с остаточной длиной тонкой кишки и потребностью в парентеральном питании. При сохранении более 180 см тонкой кишки оно обычно не требуется. Если длина оставшегося участка составляет от 90 до 180 см, возникшая потребность в парентеральном питании, как правило, сохраняется менее одного года. При остаточной длине тонкой кишки менее 60 см высока вероятность пожизненной парентеральной поддержки. Четырёхлетняя выживаемость зависимых от неё пациентов составляет около 70 %, а основной причиной смерти в этой группе является печёночная недостаточность. Трансплантация кишечника сопряжена с высоким риском ранних послеоперационных осложнений, при этом послеоперационная летальность может достигать 30 %^[6][7].

Пациенты с синдромом короткой кишки подлежат пожизненному диспансерному наблюдению. Наблюдение осуществляет многопрофильная команда, включающая гастроэнтеролога, абдоминального и трансплантационного хирургов, а также диетолога. При наличии психосоциальных затруднений к ведению пациента привлекают психолога. Пациентам, получающим парентеральное питание, регулярно проводят биохимическое исследование крови, оценивают функциональное состояние печени и определяют концентрацию витаминов, макро- и микроэлементов в сыворотке крови. После стабилизации водного баланса в послеоперационном периоде регулярно контролируют массу тела. При необходимости оценивают азотистый баланс по результатам исследования мочи, собранной за 12—24 часа. Аналогичные принципы наблюдения применяют у пациентов, получающих специализированное энтеральное питание^[6][7].

После хирургических вмешательств контролируют заживление операционной раны и восстановление функции кишечника. Реципиенты кишечного трансплантата нуждаются в наблюдении для раннего выявления отторжения, оппортунистических инфекций, злокачественных новообразований и лимфопролиферативных заболеваний. У них также контролируют концентрацию иммунодепрессантов в крови. Для выявления острого отторжения проводят эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки. При наблюдении учитывают возможность развития болезни «трансплантат против хозяина» с поражением кожи, желудочно-кишечного тракта, печени и лёгких^[7].

Профилактика синдрома короткой кишки проводится на предоперационном и интраоперационном этапах. До хирургического вмешательства необходимо своевременно выявлять поражения сосудов и другие состояния, способные привести к неоправданно обширной резекции кишечника. Особое значение это имеет при болезни Крона и травмах живота, при которых нераспознанное повреждение сосудов увеличивает риск последующей утраты значительной части тонкой кишки. При соответствующих показаниях применяется тактика программируемой повторной ревизии органов брюшной полости. Она позволяет своевременно оценить жизнеспособность кишечника, уменьшить риск послеоперационных осложнений и избежать дополнительных незапланированных резекций. Во время операции стремятся сохранить максимально возможную длину жизнеспособной тонкой кишки. Для этого могут применяться методы удлинения расширенных кишечных сегментов, а при стриктурах, связанных с болезнью Крона, — стриктуропластика^[3][7].