Мальабсорбция

Причины, которые могут вызвать мальабсорбцию многочисленны. К ним относят:

• целиакию — аутоиммунное заболевание, при котором иммунный ответ на глютен вызывает воспаление и повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к мальабсорбции;
• болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание, которое может поражать все отделы желудочно-кишечного тракта, что приводит к нарушению всасывания и ухудшению кишечной функции;
• избыточный бактериальный рост в тонкой кишке — избыточное размножение бактерий в тонком кишечнике нарушает переваривание и всасывание питательных веществ;
• дефицит ферментов (например, лактаза, панкреатические ферменты) — неспособность переваривать углеводы или жиры, что вызывает мальабсорбцию;
• амилоидоз — отложение амилоида в тканях кишечника, что нарушает нормальную функцию слизистой и приводит к потере питательных веществ;
• инфекции (лямблиоз, криптоспоридиоз, тропическая спру) — паразитарные инфекции, которые повреждают слизистую оболочку и могут вызывать хроническую диарею и мальабсорбцию;
• хирургические вмешательства — бариатрические операции, гастрэктомия, ваготомия^[1][2].

Первичная мальабсорбция может быть связана с наследственными и врожденными нарушениями строения тонкой кишки, нарушениями систем транспорта.

Может быть первичной, наследственно обусловленной, развивающейся без очевидных причин, вторичной (приобретенной), либо возникающей при многих заболеваниях внутренних органов, парциальной и тотальной (по степени тяжести).

Кроме этого, мальабсорбция может быть ятрогенной, то есть искусственно созданной хирургическим путём, в бариатрической операции с целью лечения морбидного ожирения и диабета 2-го типа^[3].

Мальабсорбция представляет собой патологическое нарушение нормальной физиологической последовательности процессов переваривания (внутриполостного), всасывания (мукозального) и транспорта (постмукозальных) питательных веществ. Конкретные механизмы возникновения мальабсорбции могут варьироваться. Кишечная мальабсорбция может быть вызвана:

• врожденным или приобретённым уменьшением абсорбционной поверхности;
• нарушениями транспорта ионов;
• дефектами специфического гидролиза;
• нарушением энтерогепатической циркуляции;
• повреждением слизистой оболочки (энтеропатией);
• недостаточностью поджелудочной железы^[4][5].

Гастроинтестинальные проявление

В зависимости от природы заболевания, вызывающего мальабсорбцию, и его степени, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта могут варьироваться от тяжёлых до малозаметных или даже полностью отсутствовать.

• У пациентов может наблюдаться диарея. Хотя диарея является частой жалобой, характер и частота стула могут значительно различаться — от более 10 водянистых стулов в день до менее одного объёмного пластилинообразного стула, что иногда заставляет пациентов жаловаться на запоры;

• Потеря веса часто наблюдается у пациентов с выраженной мальабсорбцией, однако её необходимо оценивать в контексте калорийного потребления. Некоторые пациенты компенсируют потери питательных веществ за счёт значительного увеличения объёма потребляемой пищи;

• Избыточное газообразование и вздутие живота могут быть результатом избыточного образования газа вследствие брожения непоглощенных углеводов, особенно у пациентов с первичной или вторичной недостаточностью дисахаридаз, например, при непереносимости лактозы или сахарозы. Мальабсорбция пищевых веществ и избыточная секреция жидкости воспалённой тонкой кишкой также способствуют вздутию живота;

• Распространённость, тяжесть и характер болей в животе значительно различаются при различных заболеваниях, связанных с кишечной мальабсорбцией^[4].

Внекишечные проявления

У значительного числа пациентов с кишечной мальабсорбцией первоначально проявляются симптомы или лабораторные отклонения, указывающие на поражение других систем органов, при отсутствии или преобладании этих симптомов над жалобами, связанными с желудочно-кишечным трактом.

• Микроцитарная, макроцитарная или диморфная анемия может быть следствием нарушенного всасывания железа, фолиевой кислоты или витамина B12. Пурпура, субконъюнктивальные кровоизлияния или даже выраженные кровотечения могут быть обусловлены гипопротромбинемией, связанной с мальабсорбцией витамина K.

• Остеопения является распространённым состоянием, особенно при стеаторее. Нарушенное всасывание кальция и витамина D, а также связывание кальция непоглощенными жирными кислотами с последующей потерей кальция с калом могут способствовать её развитию. При длительном дефиците кальция может развиться вторичный гиперпаратиреоз.

• Продолжительные дефицитные состояния могут приводить к аменорее, бесплодию и импотенции.
• Отёк и даже асцит могут быть следствием гипопротеинемии, связанной с энтеропатией с потерей белка, вызванной лимфатической обструкцией или выраженным воспалением слизистой оболочки.

• Дерматит и периферическая нейропатия могут быть вызваны мальабсорбцией определённых витаминов, микроэлементов и незаменимых жирных кислот^[6][7]

Симптомы мальабсорбции являются отражением расстройств обмена веществ: белкового, жирового, углеводного, минерального, водно-солевого, а также нарушения метаболизма витаминов.

Характеризуется диареей, которая в течение ряда лет может быть нерегулярной, но затем становится постоянной. Нередко встречаются малосимптомные формы, при которых временно возникает учащенный стул, выраженный метеоризм с выделением зловонных газов. Сопутствующие признаки включают: жажду, сонливость, быструю утомляемость, апатию, мышечную слабость, снижение веса. Кожный покров становится сухим, в области органов полости рта отмечаются явления глоссита и стоматита. Язык обычно ярко-красного цвета со сглаженными сосочками^[8].

В выраженных случаях наблюдается полифекалия — суточное количество испражнений превышает 200 граммов и может достигать 2500 граммов. Стул неоформлен, кашицеобразный или водянистый с резким неприятным запахом, может быть учащен до 6 раз в сутки.

Постоянным признаком является стеаторея (недостаточное всасывание и вывод жиров). Дефицит минеральных веществ приводит к костным изменениям, в тяжелых случаях к остеомаляции (размягчение и деформация костей). Кроме того, возникают отеки, анемия, ярко проявляются трофические изменения кожи, ногтей, прогрессирует атрофия мышц. В печени развивается жировая и белковая дистрофия, в последующем сменяющаяся атрофией паренхемы органа^[9]. Уменьшение массы тела может доходить до степени кахексии.

ОАК, БХ крови, витамины, исследование кала: количество в сутки, копрограмма, pH.

Для подтверждения диагноза мальабсорбции исследования проводятся в случаях неясной симптоматики или причины заболевания. Большинство диагностических тестов направлены на оценку нарушения усвоения жиров, так как этот процесс проще количественно измерить. При выявлении стеатореи обычно нет необходимости дополнительно исследовать усвоение углеводов. Анализы на мальабсорбцию белков выполняются редко из-за сложности измерения азота в кале.

Золотым стандартом диагностики стеатореи считается измерение содержания жира в кале, собранного за 72 часа. Однако при выраженной стеаторее с очевидной причиной это исследование не требуется и выполняется лишь в ограниченном числе специализированных центров. Для проведения анализа пациент должен потреблять не менее 100 г жира в день. При потере жира с калом более 7 г/день диагностируется стеаторея. Значительная потеря жира (≥ 40 г/день) может указывать на панкреатическую недостаточность или патологии тонкой кишки, однако данный тест не выявляет конкретную причину. В некоторых случаях проводят расчёт фракционной экскреции жира — отношение суточной потери жира с калом к потреблению жира. Значение более 7 % свидетельствует о нарушении усвоения жиров. Несмотря на диагностическую ценность, тест трудоёмкий, неудобный и требует времени, что ограничивает его использование.

Для скрининга стеатореи применяется окрашивание мазка кала суданом III. Этот метод простой, но не позволяет количественно оценить потерю жира. Альтернативой является кислотный стеатокрит, который определяет процентное содержание жира в образце кала и обладает высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с 72-часовым тестом.

Определение активности эластазы и химотрипсина в кале помогает различать панкреатическую недостаточность и кишечную мальабсорбцию: при экзокринной недостаточности поджелудочной железы активность этих ферментов снижается, а при патологиях кишечника остаётся нормальной.

Тест на абсорбцию D-ксилозы используется для диагностики мальабсорбции неизвестного происхождения, но сейчас его применяют редко благодаря развитию эндоскопии и методов визуализации. Этот тест позволяет оценить состояние эпителиального барьера и отличить заболевания кишечника от панкреатической недостаточности. При выявлении отклонений рекомендована эндоскопия тонкой кишки с биопсией, которая стала предпочтительным методом диагностики патологий кишечника, вытеснив тест с D-ксилозой^[1][10].

Для диагностики причин мальабсорбции в отдельных случаях применяются специфические методы исследования, включая эндоскопию верхних отделов ЖКТ, колоноскопию и рентгеновские исследования с барием.

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ с биопсией тонкой кишки проводится для оценки состояния слизистой оболочки тонкой кишки при подозрении на её поражение. Этот метод особенно показан пациентам с выраженной стеатореей или отклонениями в дыхательном тесте с D-ксилозой. Биопсия позволяет выявить морфологические изменения в слизистой оболочке, а аспират из тонкой кишки направляют на культуральное исследование для подтверждения избыточного бактериального роста.

Видеокапсульная эндоскопия применяется для визуализации дистальных отделов тонкого кишечника, недоступных стандартной эндоскопии.

Рентгеновские методы исследования (например, пассаж бария, КТ-энтерография, МР-энтерография) выявляют анатомические изменения, такие как дивертикулы, фистулы, стриктуры или изъязвления, а также особенности слизистой оболочки.

Методы визуализации поджелудочной железы (КТ, МРХПГ, ЭРХПГ) используются для диагностики хронического панкреатита.

Лабораторные исследования для оценки функции поджелудочной железы включают секретиновый тест, тест с бентиромидом, панкреато-лауриловый тест, определение уровня сывороточного трипсиногена, а также активности фекальных ферментов (эластаза и химотрипсин).

Дыхательные тесты применяются для диагностики синдрома избыточного бактериального роста. Наиболее часто используют водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой. Эти тесты оценивают содержание водорода и метана в выдыхаемом воздухе, что связано с активностью кишечных бактерий.

Тест Шиллинга помогает определить причину мальабсорбции витамина B12.

• Этап 1: пациенту дают радиоактивный B12 и оценивают его экскрецию с мочой; снижение экскреции указывает на мальабсорбцию.
• Этап 2: повторение теста с добавлением внутреннего фактора позволяет диагностировать пернициозную анемию.
• Этап 3: добавление панкреатических ферментов выявляет панкреатическую недостаточность.
• Этап 4: антибиотикотерапия позволяет подтвердить связь с избыточным бактериальным ростом.

При выявлении отклонений, обусловленных поражением подвздошной кишки, изменения наблюдаются на всех этапах теста^[1][11][12].

При копроскопии обнаруживаются остатки непереваренной пищи, в анализе крови — гипопротеинемия^[13].

В лечении синдрома мальабсорбции важны следующие факторы:

1. Лечение основного заболевания — выявление и лечение заболевания, вызывающего мальабсорбцию (например, целиакия, болезнь Крона, панкреатическая недостаточность и др.).
2. Питание — диетотерапия, включая специализированные диеты (например, безглютеновая при целиакии).
3. Заместительная терапия — ферменты поджелудочной железы, витамины и минералы.
4. Антибиотики при избыточном бактериальном росте.
5. Мониторинг состояния — контроль за уровнем питательных веществ и нутритивной поддержкой в условиях длительного дефицита^[14][1].

Назначение диеты, в ряде случаев, парентерального питания,^[15] антимикробной терапии (с целью восстановления эубиоза кишечника), регуляторов моторики, энтеросорбентов, вяжущих, желчегонных и ферментных препаратов, а в ряде случаев иммуномодуляторов^[16].