Разрыв диафрагмы

В 1579 году Амбруаз Паре впервые описал разрыв диафрагмы у французского капитана артиллерии, раненого за восемь месяцев до смерти. Он умер от осложнений, вызванных разрывом. Используя данные аутопсий, Паре также описал разрыв диафрагмы у людей, получивших тупые и проникающие травмы. Сообщения о диафрагмальных грыжах, вызванных травмами, датируются, по крайней мере, XVII веком. Пети первым установил различие между приобретённой и врождённой диафрагмальной грыжей, которая возникает вследствие врождённого порока развития диафрагмы. В 1888 году Науманн провёл операцию по удалению грыжи желудка в левую часть грудной клетки, вызванной травмой^[1].

Разрыв диафрагмы является распространённым и хорошо известным осложнением тупой травмы живота у кошек и собак. Органы, которые выпячиваются в плевральную полость, определяются местом разрыва. Чаще всего это циркулярные разрывы, которые возникают в месте прикрепления диафрагмы и рёбра. В этих случаях органы, которые выпячиваются, могут включать печень, тонкий кишечник, желудок, селезёнку, сальник и/или матку. Дорсальные разрывы встречаются редко и могут привести к выпячиванию почки в грудную клетку. Симптомы включают затруднённое дыхание, рвоту, коллапс и отсутствие пальпируемых органов в брюшной полости. Симптомы могут быстро ухудшаться и быть летальными, особенно в случае сильного кровотечения, ушиба сердца или ущемления грыжей кишечника. Также возможно, что могут быть только едва заметные признаки, и состояние обнаруживается только случайно через несколько месяцев или лет после травмы во время медицинского сканирования^[1].

Разрыв диафрагмы может быть вызван тупой травмой, проникающей травмой и в результате медицинского вмешательства, например, во время операции на брюшной полости или грудной клетке. Он также может возникать спонтанно во время беременности или без видимой причины. Сообщается, что повреждение диафрагмы присутствует в 8% случаев тупой травмы грудной клетки. В случаях тупой травмы наиболее частыми причинами являются автомобильные аварии и падения. Сообщается, что проникающая травма является причиной 12,3–20% случаев, но она также была предложена как более распространённая причина, чем тупая травма; расхождения могут быть связаны с различными региональными, социальными и экономическими факторами в исследованных районах. Колото-резаные и огнестрельные ранения могут вызывать повреждения диафрагмы. Врачи обучены подозревать разрыв диафрагмы, особенно если проникающая травма произошла в нижнюю часть грудной клетки или верхнюю часть живота. При проникающей травме содержимое брюшной полости может не сразу выпадать в грудную полость, а позже, что приводит к задержке вступительного этапа. Поскольку диафрагма совершает движения вверх и вниз во время дыхания, проникающие ранения различных частей туловища могут привести к её повреждению; было установлено, что проникающие ранения диафрагмы происходят от уровня третьего ребра до уровня двенадцатого. Ятрогенные случаи возникали как осложнение медицинских процедур, затрагивающих грудную клетку или брюшную полость, например, торакоцентеза и радиочастотной абляции^[2].

От 50 до 80% разрывов диафрагмы происходят с левой стороны. Возможно, печень, расположенная в правом верхнем квадранте живота, выполняет функцию амортизатора диафрагмы. Однако повреждения с левой стороны также легче обнаружить на рентгеновских снимках. Половина разрывов диафрагмы с правой стороны связана с повреждением печени. Повреждения с правой стороны связаны с более высоким уровнем смертности и более многочисленными и серьёзными сопутствующими травмами. Двусторонний разрыв диафрагмы, который встречается в 1–2% случаев, связан с гораздо более высокой смертностью, чем повреждения с одной стороны^[1].

Хотя механизм неизвестен, предполагается, что удар в живот может настолько повысить давление в брюшной полости, что приведёт к разрыву диафрагмы. Тупая травма создаёт большой градиент давления между брюшной и грудной полостями; этот градиент, помимо того, что вызывает разрыв, может также вызвать грыжевое выпячивание содержимого брюшной полости в грудную полость. Содержимое брюшной полости, находящееся в плевральной полости, нарушает работу сердца и лёгких. Высокое внутригрудное давление приводит к повышению давления в правом предсердии, нарушая наполнение сердца и венозный возврат крови. Поскольку венозный возврат определяет сердечный выброс, это приводит к его снижению. Если вентиляция лёгкого на стороне разрыва сильно затруднена, возникает гипоксемия (низкое содержание кислорода в крови). Обычно разрыв происходит с той же стороны, что и удар. Удар в бок в три раза чаще вызывает разрыв диафрагмы, чем удар в переднюю часть^[1].

Повреждения диафрагмы встречаются у 1–7% людей со значительной тупой травмой и в среднем в 3% случаев травмы живота. Высокий индекс массы тела может быть связан с более высоким риском разрыва диафрагмы у людей, попавших в дорожно-транспортные происшествия. Более 90% случаев происходят из-за травм в результате дорожно-транспортных происшествий. Из-за большой силы, необходимой для разрыва диафрагмы, редко повреждается только диафрагма, особенно при тупой травме; другие травмы сопутствуют в 80–100% случаев. Фактически, если повреждена диафрагма, это указывает на то, что могли иметь место более серьёзные повреждения органов. Таким образом, смертность после постановки диагноза разрыва диафрагмы составляет 17%, причём большинство смертей происходит из-за осложнений со стороны лёгких. К распространённым сопутствующим травмам относятся черепно-мозговая травма, травмы аорты, переломы таза и длинных трубчатых костей, а также разрывы печени и селезёнки. Сопутствующие травмы могут возникать более чем в трёх четвертях случаев^[2].

Симптомы могут включать боль, ортопноэ (одышку в положении лёжа) и кашель. У людей с грыжей органов брюшной полости могут наблюдаться признаки кишечной непроходимости или сепсиса в брюшной полости. В грудной клетке могут прослушиваться перистальтические шумы, а также может ощущаться боль в плече или эпигастрии. Если травма не обнаружена сразу, основными проявлениями являются симптомы, указывающие на кишечную непроходимость^[3].

Физикальные обследования неточны, так как обычно нет специфических физических признаков, которые можно было бы использовать для диагностики этого состояния. Торакоскопические и лапароскопические методы могут быть точными. Рентгенография грудной клетки, как известно, ненадёжна в диагностике разрыва диафрагмы; она имеет низкую чувствительность и специфичность для травмы. Часто другая травма, такая как ушиб лёгкого, маскирует травму на рентгеновском снимке. В половине случаев первичные рентгеновские снимки нормальные; в большинстве случаев, когда это не так, присутствует гемоторакс или пневмоторакс. Назогастральный зонд из желудка может быть виден на снимке в грудной полости; этот признак патогномоничен для разрыва диафрагмы, но встречается редко. Рентгеновский снимок лучше выявляет травму, если делать его сзади, когда человек стоит вертикально, но это обычно невозможно, потому что человек, как правило, недостаточно стабилен; поэтому его обычно делают спереди, когда человек лежит на спине. Вентиляция с положительным давлением помогает предотвратить выпячивание органов брюшной полости в грудную полость, но также может помешать обнаружению травмы на рентгенограмме^[1].

КТ имеет более высокую точность диагностики по сравнению с рентгенографией, но специфичных признаков для установления диагноза при КТ не существует. Свободный край разорванной диафрагмы может загибаться и становиться перпендикулярным грудной стенке, признак, известный как «свисающая диафрагма». Грыжевой орган может сжиматься в месте разрыва, признак, известный как «воротниковый симптом». Если печень выпячивается через разрыв с правой стороны, могут наблюдаться два признака, известные как «горб» и «полоса». «Горб» является разновидностью «воротникового симптома» справа. «Полоска» — это яркая линия, пересекающая печень. Считается, что это происходит из-за сдавливания разорванной диафрагмы. Хотя КТ увеличивает вероятность того, что разрыв диафрагмы будет диагностирован до операции, частота диагностики до операции по-прежнему составляет всего 31–43,5%. Другим диагностическим методом является лапаротомия, но он пропускает разрывы диафрагмы до 15% случаев. Часто повреждение диафрагмы обнаруживается во время лапаротомии, предпринятой из-за другой травмы живота. Поскольку лапаротомии чаще встречаются у пациентов с проникающей травмой, чем у тех, кто получил травму тупым предметом, разрыв диафрагмы у этих людей обнаруживается чаще. Торакоскопия более надёжна для обнаружения разрывов диафрагмы, чем лапаротомия, и особенно полезна при подозрении на хроническую диафрагмальную грыжу^[1].

• Пневмоторакс
• Тупая/проникающая травма живота
• Пневмоперитонеум^[1]

Поскольку диафрагма постоянно движется при дыхании и находится под напряжением, разрывы не заживают самостоятельно. Если не устранить повреждение, со временем оно обычно становится больше. Главные цели хирургического вмешательства — восстановить повреждённую диафрагму и вернуть в исходное положение грыжевые органы брюшной полости. Это достигается путём удаления нежизнеспособных тканей и закрытия разрыва. В большинстве случаев повреждение восстанавливается во время лапаротомии. Раннее хирургическое вмешательство важно, поскольку со временем развиваются атрофия диафрагмы и спайки. При восстановлении используются швы. Другие повреждения, такие как гемоторакс, могут представлять более непосредственную угрозу и, возможно, потребуют первоочередного лечения, если они сопровождаются разрывом диафрагмы. Может быть использована видеоторакоскопия^[4].

В большинстве случаев изолированный разрыв диафрагмы при хирургическом лечении приводит к благоприятному исходу. Смертность от разрыва диафрагмы после тупой и проникающей травмы оценивается в 15–40% и 10–30% соответственно, однако другие травмы играют важную роль в определении исхода. Грыжа органов брюшной полости наблюдается у 3–4% пациентов с травмой живота, обращающихся в травматологический центр^[5].