Рак тонкой кишки
| Рак тонкой кишки | |
|---|---|
 | |
| МКБ-11 | 2D11.1 |
| МКБ-10 | C17 |
| МКБ-10-КМ | C17 |
| МКБ-9-КМ | 152.9[1][2] |
 Медиафайлы на РУВИКИ.Медиа | |
Ра́к то́нкой кишки́ (РТК; аденокарцино́ма то́нкой кишки́) — это редкая злокачественная опухоль, исходящая из тканей тонкой кишки, характеризующаяся неспецифической клинической картиной (боли в животе, диспепсия, потеря веса), что часто приводит к её поздней диагностике. Основной метод лечения — хирургическое удаление, дополняемое по показаниям химиотерапией. Прогноз зависит от стадии: при раннем выявлении и радикальной операции возможен благоприятный исход, однако в целом прогноз неблагоприятный[3][4].
История
Первый зарегистрированный случай аденокарциномы двенадцатиперстной кишки, который является разновидностью рака тонкой кишки, был документирован Гамбургером в 1746 году. Первая серия случаев рака тонкой кишки была описана Лихтенштейном в 1876 году[5].
Классификация
Классификация РТК по системе TNM[6]
| T (Первичная опухоль) | N (Регионарные узлы) | M (Метастазы) |
|---|---|---|
| Tx - Первичная опухоль не может быть оценена | Nx - Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены | M0 - Нет отдалённых метастазов |
| T0 - Нет признаков первичной опухоли | N0 - Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах | M1 - Имеются отдалённые метастазы |
| Tis - Карцинома in situ | N1 - Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах | |
| T1 - Опухоль прорастает в собственную пластинку, мышечную пластинку слизистой или подслизистую основу | N2 - Метастазы в 4 или более регионарных лимфатических узлах | |
| T1a - Опухоль прорастает в собственную пластинку или мышечную пластинку слизистой | ||
| T1b - Опухоль прорастает в подслизистую основу | ||
| T2 - Опухоль прорастает в мышечную оболочку | ||
| T3 - Опухоль прорастает ≤2 см в субсерозу или перимышечную ткань | ||
| T4 - Опухоль перфорирует висцеральную брюшину или прорастает в другие органы |
Стадирование РТК по системе TNM[6].
| Стадия | T | N | M |
|---|---|---|---|
| 0 | Tis | N0 | M0 |
| I | T1, T2 | N0 | M0 |
| IIA | T3 | N0 | M0 |
| IIB | T4 | N0 | M0 |
| IIIA | Любая T | N1 | M0 |
| IIIB | Любая T | N2 | M0 |
| IV | Любая T | Любая N | M1 |
Этиология
Из-за редкости РТК о факторах риска и этиологии этого заболевания известно относительно мало. Как и в случае с большинством видов рака пищеварительного тракта, курение и употребление алкоголя связаны с более высоким риском его развития. Некоторые исследования сообщают, что высокое потребление рафинированных углеводов, красного мяса или копчёной пищи также связано с повышенным риском, тогда как большее потребление кофе и овощей, по-видимому, обладает защитным эффектом. Большинство случаев РТК носят спорадический характер, но повышенный риск наблюдается при наследственных онкологических синдромах, таких как синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз и синдром Пейтца — Егерса. Большинство спорадических случаев связано с воспалительными заболеваниями кишечника, например, болезнь Крона и целиакия[3][4].
Патогенез
Поскольку РТК является редким заболеванием, было сложно сформировать единую гипотезу относительно её патогенеза. Тем не менее, среди вероятных предположений — высокая скорость обновления эпителия тонкой кишки, ведущая к накоплению генетических повреждений, а также обилие лимфоидной ткани[3].
Рак тонкой кишки может иметь полиповидный, инфильтративный или стенозирующий характер роста. Опухоли двенадцатиперстной кишки чаще имеют экзофитный рост. Аденокарциномы тощей и подвздошной кишки обычно проявляются стенозирующими поражениями[3].
Эпидемиология
Распространённость РТК варьируется от 1 до 3,5 случаев на 100 000 человек. По данным популяционного исследования в 2020 году было зарегистрировано около 64 477 новых случаев рака тонкой кишки со стандартизированным по возрасту показателем заболеваемости 0,60 на 100 000 населения. Наивысшие показатели заболеваемости отмечены в Северной Америке, а самые низкие — в странах Африки к югу от Сахары. Среди отдельных стран максимальные показатели зафиксированы во Французской Гвиане и Норвегии. Распространённость была выше среди мужского населения по сравнению с женским, а также среди пожилых людей (старше 60 лет) по сравнению с более молодыми возрастными группами[7][8].
РТК среди населения России встречается крайне редко – меньше 1 случая на 100 тыс. населения. В 2019 г. в России учтено 1 643 случая РТК: среди мужчин 750 случаев, среди женщин – 893[9].
Диагностика
Клиническая картина
Наиболее распространённым симптомом является схваткообразная боль в животе, тошнота и рвота, симптомы анемии, желудочно-кишечное кровотечение, потеря веса и желтуха. Начальные проявления часто ограничиваются неспецифическим дискомфортом в животе, их часто пропускают, и РТК обычно манифестирует как неотложное состояние вследствие кишечной непроходимости или кровотечения[3].
Лабораторные исследования
Гистологическое исследование биоптата опухоли: гистологически РТК характеризуются сложной железистой архитектоникой, клеточным и ядерным полиморфизмом, потерей полярности эпителия, десмопластической стромальной реакцией, наличием некроза в просвете желёз и признаками инвазии[3].
При иммуногистохимическом исследовании РТК более чем в 50 % случаев проявляет позитивность к цитокератину 7. Также может наблюдаться экспрессия CD20, CDX2, SMAD4 и виллина. Ключевым дифференциально-диагностическим признаком служит профиль CK7+/CK20-, который позволяет отличить эту опухоль от колоректального рака, имеющего противоположный профиль CK7-/CK20+. Важной особенностью является частая потеря экспрессии APC и ядерная аккумуляция β-катенина, что указывает на роль сигнального пути Wnt в канцерогенезе[3].
Молекулярно-генетичекий анализ методом секвенирования: молекулярный профиль РТК характеризуется уникальным набором генетических мутаций. Для этого заболевания типичен относительно высокий уровень микросателлитной нестабильности и мутаций в генах KRAS и TP53, при этом мутации в гене APC встречаются значительно реже. Также характерны мутации в генах CDKN2A и SMAD4, а также особый паттерн мутаций BRAF (с редкой встречаемостью варианта V600E). Важной особенностью является частое наличие мутации в генах HER2 и PIK3CA[3].
Инструментальные исследования
Рентгенография органов брюшной полости: обзорная рентгенография позволяет выявить признаки частичной или полной кишечной непроходимости. Проведение серии рентгенологических снимков желудочно-кишечного тракта с исследованием пассажа бария по тонкой кишке позволяет визуализировать её контуры и выявить патологию слизистой оболочки[3].
Компьютерная томография является стандартным методом диагностики, позволяющим выявить патологические изменения в тонкой кишке, распространение заболевания за её пределы, а также исключить лимфогенное и отдалённое метастазирование. Проявления варьируют в зависимости от локализации опухоли: в двенадцатиперстной кишке опухоли визуализируются как полиповидные образования с чёткими контурами, тогда как в тощей и подвздошной кишке они проявляются кольцевидным сужением просвета с концентрическими или неровными краями, что может приводить к частичной или полной непроходимости. После внутривенного контрастирования обычно наблюдается умеренное неоднородное усиление сигнала. Отсутствие симптома "гребня" и наличие одиночного очагового поражения вместо множественных участков утолщения стенки кишки позволяют дифференцировать аденокарциному подвздошной кишки от болезни Крона[3].
Позитронно-эмиссионная томография применяется для первичной диагностики, определения стадии заболевания, оценки ответа на лечение и повторного стадирования или исключения рецидива. Однако этот метод не рекомендуется для рутинного использования[3].
Дуоденоэнтероскопия: позволяет визуализировать опухоль и выполнить биопсию[3].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика РТК включает следующие заболевания: спаечная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздражённого кишечника, дивертикулит, аденоматоз тонкой кишки, доброкачественные новообразования тонкой кишки и язвенная болезнь[3].
Осложнения
К возможным осложнениям РТК относятся: стеноз просвета тонкой кишки, кишечная непроходимость, внутрибрюшное и желудочно-кишечное кровотечение[10].
Лечение
Хирургическая резекция остаётся основным методом радикального лечения локализованного РТК. Ключевым принципом является выполнение полной резекции опухоли с получением негативных краёв резекции и адекватной лимфодиссекцией (удалением лимфатических узлов). Объём резекции включает удаление поражённого сегмента кишки с захватом не менее 5 см проксимального и дистального краёв, а также удаление соответствующего участка брыжейки. Тактика хирургического лечения определяется локализацией опухоли. При новообразованиях тощей и подвздошной кишки методом выбора является сегментарная резекция с лимфодиссекцией, которая затрагивает брыжеечные лимфатические узлы. Опухоли дистального отдела подвздошной кишки или илеоцекального угла требуют выполнения резекции илеоцекального угла или правосторонней гемиколэктомии (удаление правой половины ободочной кишки) с удалением сопутствующих лимфоузлов[3].
Для опухолей, расположенных в луковице или горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, также может быть выполнена сегментарная резекция. Однако при локализации опухоли в нисходящей части двенадцатиперстной кишки с вовлечением Фатерова сосочка или поджелудочной железы необходимо рассматривать проведение панкреатодуоденальной резекции (операция Уиппла). Лимфодиссекция при дуоденальных опухолях включает панкреатодуоденальные, пилорические, печёночные и верхние брыжеечные лимфатические узлы[3].
Основой лечения распространённого РТК является системная химиотерапия. Наибольшую эффективность в первой линии терапии демонстрируют комбинации на основе фторпиримидинов и оксалиплатина, например, FOLFOX или CAPOX. Эти режимы показывают объективный ответ у 45-50% пациентов и с медианой общей выживаемости от 15 до 20 месяцев. При прогрессировании заболевания во второй линии может применяться режим FOLFIRI (комбинация фторпиримидина с иринотеканом), который обеспечивает контроль заболевания у половины пациентов. Также в качестве вариантов терапии второй линии рассматриваются таксаны и гемцитабин, однако данные об их эффективности ограничены[11].
В связи с молекулярным сходством с колоректальным раком изучается применение таргетных препаратов. При отсутствии мутаций в генах RAS может рассматриваться использование анти-EGFR терапии (препараты направленные на рецепторы эпидермального фактора роста), хотя данные об её эффективности противоречивы. Перспективным направлением является применение антиангиогенных препаратов, например, бевацизумаба, в комбинации с химиотерапией. Для пациентов с определёнными молекулярными мутациями потенциальную эффективность могут демонстрировать анти-HER2 терапия, ингибиторы NTRK, MEK и PIK3CA[11].
Ингибиторы контрольных точек показали значительную эффективность у пациентов с микросателлитной нестабильностью, где пембролизумаб демонстрирует уровень объективного ответа около 42 %. У пациентов со стабильными опухолями эффективность иммунотерапии существенно ниже[11].
Перитонеальный канцероматоз встречается у 25-50 % пациентов с метастатическим РТК. Для данной группы пациентов изучается комбинированный подход, включающий циторедуктивную операцию и гипертермическую интраперитонеальную химиотерапия. Согласно данным наблюдательных исследований, такое комбинированное лечение позволяет достичь медианы общей выживаемости от 16 до 47 месяцев[3].
Для ограниченной группы пациентов с метастатическим РТК может рассматриваться возможность радикального хирургического лечения. Согласно данным исследования ARCAD-NADEGE, у пациентов с одиночными метастазами (преимущественно перитонеальными, печёночными или лимфатическими), которым была выполнена радикальной резекции, медиана общей выживаемости достигала 28,6 месяцев[3].
Прогноз
Общая пятилетняя выживаемость пациентов с РТК составляет 29 %. Медиана выживаемости достигает 2 года. Ключевым фактором, влияющим на прогноз, является стадия заболевания на момент диагностики. При выявлении болезни на I стадии пятилетняя выживаемость достигает 71,1 %. Однако при IV стадии заболевания этот показатель резко снижается до 4,3 %[12].
Диспансерное наблюдение
Не разработано.
Профилактика
Не разработана.
Примечания
- ↑ Disease Ontology (англ.) — 2016.
- ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Khosla D., Dey T., Madan R. et al. Small bowel adenocarcinoma: An overview (англ.) // World J Gastrointest Oncol. — 2022. — Vol. 14, no. 2. — P. 413-422. — doi:10.4251/wjgo.v14.i2.413.
- ↑ 1 2 Pan S.Y., Morrison H. Epidemiology of cancer of the small intestine (англ.) // World J Gastrointest Oncol. — 2011. — Vol. 3, no. 3. — P. 33-42. — doi:10.4251/wjgo.v3.i3.33.
- ↑ Frost D.B., Mercado P.D., Tyrell J.S. Small bowel cancer: a 30-year review (англ.) // Ann Surg Oncol. — 1994. — Vol. 1, no. 4. — P. 290-295. — doi:10.1007/BF02303567.
- ↑ 1 2 Aparicio T., Zaanan A., Svrcek M. et al. Small bowel adenocarcinoma: epidemiology, risk factors, diagnosis and treatment (англ.) // Dig Liver Dis. — 2014. — Vol. 46, no. 2. — P. 97-104. — doi:10.1016/j.dld.2013.04.013.
- ↑ de Back T., Nijskens I., Schafrat P. et al. Evaluation of Systemic Treatments of Small Intestinal Adenocarcinomas: A Systematic Review and Meta-analysis (англ.) // JAMA Netw Open. — 2023. — Vol. 6, no. 2. — P. e230631. — doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.0631.
- ↑ Huang J., Chan S.C., Fung Y.C. et al. Incidence, Risk Factors, and Temporal Trends of Small Intestinal Cancer: A Global Analysis of Cancer Registries (англ.) // Gastroenterology. — 2023. — Vol. 165, no. 3. — P. 600-612. — doi:10.1053/j.gastro.2023.05.043.
- ↑ Мерабишвили В.М. Состояние онкологической помощи в России: рак тонкой кишки (С17). Заболеваемость, смертность, достоверность учета, погодичная летальность (популяционное исследование на уровне федерального округа). Часть I // Сибирский онкологический журнал. — 2022. — Т. 21, № 4. — С. 5-15. — doi:10.21294/1814-4861-2022-21-4-5-15.
- ↑ Имангазинов С. Б., Ардабаев Н. К., Каирханов Е. К., Казангапов Р. С. Осложненный рак тонкой кишки // Вестник хирургии Казахстана. — 2014. — № 1 (37).
- ↑ 1 2 3 Moati E., Overman M.J., Zaanan A. Therapeutic Strategies for Patients with Advanced Small Bowel Adenocarcinoma: Current Knowledge and Perspectives (англ.) // Cancers (Basel). — 2022. — Vol. 14, no. 5. — P. 1137. — doi:10.3390/cancers14051137.
- ↑ Teufel A., Meindl-Beinker N.M., Hösel P. et al. Characteristics and outcome of patients with small bowel adenocarcinoma (SBA) (англ.) // J Cancer Res Clin Oncol. — 2023. — Vol. 149, no. 8. — P. 4579-4590. — doi:10.1007/s00432-022-04344-z.
Литература
- Khosla D., Dey T., Madan R., Gupta R., Goyal S., Kumar N., Kapoor R. Small bowel adenocarcinoma: An overview (англ.) // World J Gastrointest Oncol. — 2022. — Vol. 14, no. 2. — P. 413-422. — doi:10.4251/wjgo.v14.i2.413.
- Мерабишвили В.М. Состояние онкологической помощи в России: рак тонкой кишки (С17). Заболеваемость, смертность, достоверность учета, погодичная летальность (популяционное исследование на уровне федерального округа). Часть I // Сибирский онкологический журнал. — 2022. — Т. 21, № 4. — С. 5-15. — doi:10.21294/1814-4861-2022-21-4-5-15.
- Moati E., Overman M.J., Zaanan A. Therapeutic Strategies for Patients with Advanced Small Bowel Adenocarcinoma: Current Knowledge and Perspectives (англ.) // Cancers (Basel). — 2022. — Vol. 14, no. 5. — P. 1137. — doi:10.3390/cancers14051137.
- Teufel A., Meindl-Beinker N.M., Hösel P., Gerken M., Roig A., Ebert M.P., Herr W., Scheiter A., Pauer A., Schlitt H.J., Klinkhammer-Schalke M. Characteristics and outcome of patients with small bowel adenocarcinoma (SBA) (англ.) // J Cancer Res Clin Oncol. — 2023. — Vol. 149, no. 8. — P. 4579-4590. — doi:10.1007/s00432-022-04344-z.
- Имангазинов С. Б., Ардабаев Н. К., Каирханов Е. К., Казангапов Р. С. Осложненный рак тонкой кишки // Вестник хирургии Казахстана. — 2014. — № 1 (37).
