Рак тонкой кишки

Первый зарегистрированный случай аденокарциномы двенадцатиперстной кишки, который является разновидностью рака тонкой кишки, был документирован Гамбургером в 1746 году. Первая серия случаев рака тонкой кишки была описана Лихтенштейном в 1876 году^[5].

Классификация РТК по системе TNM^[6]

Стадирование РТК по системе TNM^[6].

Из-за редкости РТК о факторах риска и этиологии этого заболевания известно относительно мало. Как и в случае с большинством видов рака пищеварительного тракта, курение и употребление алкоголя связаны с более высоким риском его развития. Некоторые исследования сообщают, что высокое потребление рафинированных углеводов, красного мяса или копчёной пищи также связано с повышенным риском, тогда как большее потребление кофе и овощей, по-видимому, обладает защитным эффектом. Большинство случаев РТК носят спорадический характер, но повышенный риск наблюдается при наследственных онкологических синдромах, таких как синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз и синдром Пейтца — Егерса. Большинство спорадических случаев связано с воспалительными заболеваниями кишечника, например, болезнь Крона и целиакия^[3][4].

Поскольку РТК является редким заболеванием, было сложно сформировать единую гипотезу относительно её патогенеза. Тем не менее, среди вероятных предположений — высокая скорость обновления эпителия тонкой кишки, ведущая к накоплению генетических повреждений, а также обилие лимфоидной ткани^[3].

Рак тонкой кишки может иметь полиповидный, инфильтративный или стенозирующий характер роста. Опухоли двенадцатиперстной кишки чаще имеют экзофитный рост. Аденокарциномы тощей и подвздошной кишки обычно проявляются стенозирующими поражениями^[3].

Распространённость РТК варьируется от 1 до 3,5 случаев на 100 000 человек. По данным популяционного исследования в 2020 году было зарегистрировано около 64 477 новых случаев рака тонкой кишки со стандартизированным по возрасту показателем заболеваемости 0,60 на 100 000 населения. Наивысшие показатели заболеваемости отмечены в Северной Америке, а самые низкие — в странах Африки к югу от Сахары. Среди отдельных стран максимальные показатели зафиксированы во Французской Гвиане и Норвегии. Распространённость была выше среди мужского населения по сравнению с женским, а также среди пожилых людей (старше 60 лет) по сравнению с более молодыми возрастными группами^[7].

РТК среди населения России встречается крайне редко — меньше 1 случая на 100 тыс. населения. В 2019 г. в России учтено 1 643 случая РТК: среди мужчин 750 случаев, среди женщин — 893^[8].

Наиболее распространённым симптомом является схваткообразная боль в животе, тошнота и рвота, симптомы анемии, желудочно-кишечное кровотечение, потеря веса и желтуха. Начальные проявления часто ограничиваются неспецифическим дискомфортом в животе, их часто пропускают, и РТК обычно манифестирует как неотложное состояние вследствие кишечной непроходимости или кровотечения^[3].

Гистологическое исследование биоптата опухоли: гистологически РТК характеризуются сложной железистой архитектоникой, клеточным и ядерным полиморфизмом, потерей полярности эпителия, десмопластической стромальной реакцией, наличием некроза в просвете желёз и признаками инвазии^[3].

При иммуногистохимическом исследовании РТК более чем в 50 % случаев проявляет позитивность к цитокератину 7. Также может наблюдаться экспрессия CD20, CDX2, SMAD4 и виллина. Ключевым дифференциально-диагностическим признаком служит профиль CK7+/CK20-, который позволяет отличить эту опухоль от колоректального рака, имеющего противоположный профиль CK7-/CK20+. Важной особенностью является частая потеря экспрессии APC и ядерная аккумуляция β-катенина, что указывает на роль сигнального пути Wnt в канцерогенезе^[3].

Молекулярно-генетичекий анализ методом секвенирования: молекулярный профиль РТК характеризуется уникальным набором генетических мутаций. Для этого заболевания типичен относительно высокий уровень микросателлитной нестабильности и мутаций в генах KRAS и TP53, при этом мутации в гене APC встречаются значительно реже. Также характерны мутации в генах CDKN2A и SMAD4, а также особый паттерн мутаций BRAF (с редкой встречаемостью варианта V600E). Важной особенностью является частое наличие мутации в генах HER2 и PIK3CA^[3].

Рентгенография органов брюшной полости: обзорная рентгенография позволяет выявить признаки частичной или полной кишечной непроходимости. Проведение серии рентгенологических снимков желудочно-кишечного тракта с исследованием пассажа бария по тонкой кишке позволяет визуализировать её контуры и выявить патологию слизистой оболочки^[3].

Компьютерная томография является стандартным методом диагностики, позволяющим выявить патологические изменения в тонкой кишке, распространение заболевания за её пределы, а также исключить лимфогенное и отдалённое метастазирование. Проявления варьируют в зависимости от локализации опухоли: в двенадцатиперстной кишке опухоли визуализируются как полиповидные образования с чёткими контурами, тогда как в тощей и подвздошной кишке они проявляются кольцевидным сужением просвета с концентрическими или неровными краями, что может приводить к частичной или полной непроходимости. После внутривенного контрастирования обычно наблюдается умеренное неоднородное усиление сигнала. Отсутствие симптома «гребня» и наличие одиночного очагового поражения вместо множественных участков утолщения стенки кишки позволяют дифференцировать аденокарциному подвздошной кишки от болезни Крона^[3].

Позитронно-эмиссионная томография применяется для первичной диагностики, определения стадии заболевания, оценки ответа на лечение и повторного стадирования или исключения рецидива. Однако этот метод не рекомендуется для рутинного использования^[3].

Дуоденоэнтероскопия: позволяет визуализировать опухоль и выполнить биопсию^[3].

Дифференциальная диагностика РТК включает следующие заболевания: спаечная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздражённого кишечника, дивертикулит, аденоматоз тонкой кишки, доброкачественные новообразования тонкой кишки и язвенная болезнь^[3].

К возможным осложнениям РТК относятся: стеноз просвета тонкой кишки, кишечная непроходимость, внутрибрюшное и желудочно-кишечное кровотечение^[9].

Хирургическая резекция остаётся основным методом радикального лечения локализованного РТК. Ключевым принципом является выполнение полной резекции опухоли с получением негативных краёв резекции и адекватной лимфодиссекцией (удалением лимфатических узлов). Объём резекции включает удаление поражённого сегмента кишки с захватом не менее 5 см проксимального и дистального краёв, а также удаление соответствующего участка брыжейки. Тактика хирургического лечения определяется локализацией опухоли. При новообразованиях тощей и подвздошной кишки методом выбора является сегментарная резекция с лимфодиссекцией, которая затрагивает брыжеечные лимфатические узлы. Опухоли дистального отдела подвздошной кишки или илеоцекального угла требуют выполнения резекции илеоцекального угла или правосторонней гемиколэктомии (удаление правой половины ободочной кишки) с удалением сопутствующих лимфоузлов^[3].

Для опухолей, расположенных в луковице или горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, также может быть выполнена сегментарная резекция. Однако при локализации опухоли в нисходящей части двенадцатиперстной кишки с вовлечением Фатерова сосочка или поджелудочной железы необходимо рассматривать проведение панкреатодуоденальной резекции (операция Уиппла). Лимфодиссекция при дуоденальных опухолях включает панкреатодуоденальные, пилорические, печёночные и верхние брыжеечные лимфатические узлы^[3].

Основой лечения распространённого РТК является системная химиотерапия. Наибольшую эффективность в первой линии терапии демонстрируют комбинации на основе фторпиримидинов и оксалиплатина, например, FOLFOX или CAPOX. Эти режимы показывают объективный ответ у 45-50 % пациентов и с медианой общей выживаемости от 15 до 20 месяцев. При прогрессировании заболевания во второй линии может применяться режим FOLFIRI (комбинация фторпиримидина с иринотеканом), который обеспечивает контроль заболевания у половины пациентов. Также в качестве вариантов терапии второй линии рассматриваются таксаны и гемцитабин, однако данные об их эффективности ограничены^[10].

В связи с молекулярным сходством с колоректальным раком изучается применение таргетных препаратов. При отсутствии мутаций в генах RAS может рассматриваться использование анти-EGFR терапии (препараты направленные на рецепторы эпидермального фактора роста), хотя данные об её эффективности противоречивы. Перспективным направлением является применение антиангиогенных препаратов, например, бевацизумаба, в комбинации с химиотерапией. Для пациентов с определёнными молекулярными мутациями потенциальную эффективность могут демонстрировать анти-HER2 терапия, ингибиторы NTRK, MEK и PIK3CA^[10].

Ингибиторы контрольных точек показали значительную эффективность у пациентов с микросателлитной нестабильностью, где пембролизумаб демонстрирует уровень объективного ответа около 42 %. У пациентов со стабильными опухолями эффективность иммунотерапии существенно ниже^[10].

Перитонеальный канцероматоз встречается у 25-50 % пациентов с метастатическим РТК. Для данной группы пациентов изучается комбинированный подход, включающий циторедуктивную операцию и гипертермическую интраперитонеальную химиотерапия. Согласно данным наблюдательных исследований, такое комбинированное лечение позволяет достичь медианы общей выживаемости от 16 до 47 месяцев^[3].

Для ограниченной группы пациентов с метастатическим РТК может рассматриваться возможность радикального хирургического лечения. Согласно данным исследования ARCAD-NADEGE, у пациентов с одиночными метастазами (преимущественно перитонеальными, печёночными или лимфатическими), которым была выполнена радикальной резекции, медиана общей выживаемости достигала 28,6 месяцев^[3].

Общая пятилетняя выживаемость пациентов с РТК составляет 29 %. Медиана выживаемости достигает 2 года. Ключевым фактором, влияющим на прогноз, является стадия заболевания на момент диагностики. При выявлении болезни на I стадии пятилетняя выживаемость достигает 71,1 %. Однако при IV стадии заболевания этот показатель резко снижается до 4,3 %^[11].