Функциональные расстройства билиарной системы
Функциона́льные расстро́йства билиа́рной систе́мы (син. функциона́льные заболева́ния билиа́рной систе́мы, билиа́рная дисфу́нкция, билиа́рная дискинези́я) — группа нарушений, обусловленных преходящим спазмом и повышением висцеральной чувствительности жёлчного пузыря и сфинктера Одди. Расстройства проявляются специфической болью в эпигастрии или правом подреберье. Для лечения нормализуют диету, назначают спазмолитики, урсодезоксихолевую кислоту, нейромодуляторы, холеретики, холекинетики, нестероидные противовоспалительные препараты или антидепрессанты. При дисфункции сфинктера Одди возможно хирургическое лечение[1][2].
История
В первой половине XX века появился термин «дискинезия жёлчных путей». Различали гипокинетическую и гиперкинетическую дискинезию, дискинезию жёлчного пузыря и дискинезию жёлчных путей, первичную и вторичную дискенезию. Первичную дискенезию считали функциональной, вторичную связывали с болезнями печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, миопатией, нейропатией, нарушением местных рефлексов и выработки энтерогормонов. Применяли Милуокскую классификацию, основанную на исследованиях У. Дж. Хогана и Дж. Э. Тейлза. В ней стенотические изменения и дискинезия сфинктера Одди были под термином «дисфункция сфинктера Одди». В 2016 году предложены новая классификация и 4-й пересмотр Римских критериев функциональных билиарных расстройств. Этим критериям отвечает только первичная дискинезия из традиционной классификации[2].
Классификация
Классификация по Римским критериям IV пересмотра
Классификация по МКБ-11
- DD94. Функциональное расстройство жёлчного пузыря.
- DD95. Функциональное расстройство сфинктера Одди[4].
Этиология
Причины: ожирение, холецистэктомия, кишечные инфекции и паразитозы[2][5].
Факторы риска: повышенный уровень соматизации, депрессии, тревоги, склонность к обсессивно-компульсивному поведению[2].
Патогенез
Механизм развития обусловлен дискоординацией перистальтики желчевыводящих путей, приводящей к спазму, повышению висцеральной чувствительности. Дисфункция жёлчного пузыря развивается в результате спазма в области шейки жёлчного пузыря. Спазм приводит к недостаточному объёму сокращения жёлчного пузыря, нарушению динамики сокращения и повышению давления жёлчи. Небольшого повышения давления в области шейки достаточно для появления боли[2].
Дискинезия сфинктера Одди после холецистэктомии связана с повышением нагрузки на общий жёлчный проток и сфинктер Одди, повреждением нервов во время вмешательства. В папиллярной зоне сфинктера Одди развивается воспаление, холестероз, мышечная гипертрофия, фиброз и аденомиоз. Спазмируясь, сфинктер вызывает преходящую обструкцию жёлчного или панкреатического протоков. В результате появляется боль, повышается активность печёночных или панкреатических ферментов[2].
Важным патогенетическим фактором считают литогенную жёлчь — в тканях, перенасыщенных холестерином, нарушается сократимость мышечных волокон и восприятие сигналов от холецистокининового рецептора; жёлчные кристаллы и микролиты травмируют сфинктер, чем поддерживают длительный рефлекторный спазм и хроническое воспаление. Воспаление сопровождается повышенным синтезом циклооксигеназы, синтазы оксида азота и активацией перекисного окисления липидов. Медиаторы воспаления нарушают реакцию миоцитов на холецистокинин. Развивается функциональная обструкция антрального отдела желудка или гастропарез. Дисфункции жёлчных путей могут сопутствовать функциональная диспепсия и гиперчувствительность двенадцатиперстной кишки к растяжению[2].
Эпидемиология
Распространённость в мире 10–15 %. Заболеваемость выше среди женщин, объясняют влиянием эстрогенов и более частой обращаемостью за медицинской помощью. Дисфункция сфинктера Одди выявляется у 30–40 % пациентов, перенёсших холецистэктомию; заболеваемость составляет 7–10 случаев на 100 тыс. населения в год[1]. Среди детей с болезнями желчевыводящих путей распространённость дисфункций билиарной системы достигает 24 %[6].
Диагностика
Клиническая картина
Пациенты жалуются на приступы билиарной боли. Её главный критерий — эпизоды стойкой боли в эпигастрии или правом подреберье:
- длительностью 30 мин или более;
- рецидивирующие с разными интервалами;
- нарушающие активность пациента и/или требующие обращения за неотложной медицинской помощью;
- без явной связи с моторикой кишечника;
- без существенного облегчения при изменении положения тела, приёме антацидов или антисекреторных средств[1][2].
Поддерживающие критерии:
Лабораторные исследования
Для оценки общего состояния пациентов выполняют:
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови (исследуют концентрации билирубина, активность аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, амилазы и липазы в сыворотке крови)[1].
Инструментальные исследования
Для исключения органических поражений желчевыводящих путей выполняют:
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- ультразвуковую холецистографию;
- магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (позволяет визуализировать состояние билиарных протоков на всем протяжении; информативна для исключения холедохолитиаза и опухолей);
- эндоскопическое ультразвуковое исследование (метод наиболее чувствителен для исключения опухолевого и фиброзного стеноза большого сосочка, микрохолелитиаза, фиброза поджелудочной железы, ранних стадий хронического панкреатита);
- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (отличается лучшей визуализацией ампулы фатерова сосочка и дистальных отделов желчевыводящих путей);
- билиосцинтиграфия (метод используют для оценки накопления и выведения желчи);
- эзофагогастродуоденоскопия (позволяет исключить язвенную болезнь, периампулярные дивертикулы, папиллит, опухолевые поражения большого дуоденального сосочка, инфильтрацию стенки двенадцатиперстной кишки);
- манометрия сфинктера Одди (используют в сложных случаях)[1].
При функциональном расстройстве жёлчного пузыря нет камней, сладжа или структурных изменений жёлчного пузыря; фракция опорожнения жёлчного пузыря составляет менее 40 % по данным ультразвуковой холецистографии или билиосцинтиграфии; нет изменений в биохимическом исследовании крови[1].
При расстройстве билиарной порции сфинктера Одди повышена активность печёночных ферментов или расширен желчный проток; активности амилазы и липазы нормальные; нет камней и других структурных изменений жёлчного пузыря; есть изменения по результатам билиосцинтиграфии и манометрии сфинктера Одди[1].
При расстройстве панкреатической порции сфинктера Одди в анамнезе зафиксированы обострения панкреатита; другие причины панкреатита не выявляются; отсутствуют изменения по данным эндоскопического ультразвукового исследования; есть изменения по данным манометрии сфинктера Одди[1].
Дифференциальная диагностика
Состояния, от которых необходимо дифференцировать:
- синдром раздражённого кишечника;
- функциональная диспепсия;
- диспепсия, ассоциированная с инфекцией Helicobacter pylori;
- гастропарез;
- острый гастрит;
- желчный гастрит;
- язвенная болезнь и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
- билиарный сладж;
- жёлчнокаменная болезнь;
- лямблиоз;
- фасциолёз;
- описторхоз;
- панкреатит;
- заболевания кишечника;
- спаечная болезнь брюшной полости;
- ишемическая болезнь сердца;
- плеврит;
- мочекаменная болезнь;
- костохондрит;
- радикулопатия;
- миопатия[2].
Осложнения
Могут развиться:
- хронический холецистит;
- жёлчнокаменная болезнь;
- билиарный панкреатит[1][2].
Лечение
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение направлено на нормализацию диеты, сна, режима труда и отдыха. Рекомендуют отказаться от курения и алкогольных напитков, приёма препаратов, влияющих на перистальтику и желчеотделение. Советуют употреблять механически, термически и химически щадящую пищу каждые 3 часа. Ограничивают потребление животных жиров, жареных блюд, крепких бульонов, копчёностей, консервов, специй, маринадов, газированных напитков, кофе и цитрусовых. Желательно заменить эти продукты варёными, тушёными, печёными или паровыми блюдами. В течение 1,5–2 часов после приёма пищи желательно сохранять вертикальное положение. Полезны кисломолочные продукты, каши на воде или молоке низкой жирности, бананы, печёные яблоки, картофельное пюре, овощные супы, нежирное мясо, тёплая негазированная минеральная вода[2][6].
Медикаментозное лечение
Назначают спазмолитики, урсодезоксихолевую кислоту, нейромодуляторы, холеретики, холекинетики, нестероидные противовоспалительные препараты и антидепрессанты[2][6].
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение — эндоскопическую папиллосфинктеротомию — выполняют больным дисфункцией сфинктера Одди, если консервативное лечение оказалось неэффективно[2][6].
Прогноз
Диспансерное наблюдение
Больных наблюдают гастроэнтерологи и хирурги. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально.
Профилактика
Профилактика заключается в частом дробном питании с низким содержанием углеводов и холестерина, поддержании нормального индекса массы тела, физической активности, отказ от курения и алкогольных напитков[2].
Примечания
Литература
- Dicheva D. T., Goncharenko A. Yu., Zaborovsky A. V., et al. Functional disorders of the biliary tract: modern diagnostic criteria and principles of pharmacotherapy // Meditsinskiy sovet = Medical Council. — 2020-08-08. — № 11. — С. 116–123. — ISSN 2079-701X 2658-5790, 2079-701X. — doi:10.21518/2079-701x-2020-11-116-123.
- Ivashkin V. T., Mayev I. V., Shulpekova Yu. O., et al. Diagnostics and treatment of biliary dyskinesia: clinical guidelines of the Russian gastroenterological Association // Rossijskij žurnal gastroènterologii gepatologii koloproktologii. — 2018-06-05. — Т. 28, № 3. — С. 63–80. — ISSN 1382-4376. — doi:10.22416/1382-4376-2018-28-3-63-80.
Дополнительно по теме
|
Правообладателем данного материала является АНО «Интернет-энциклопедия «РУВИКИ». Использование данного материала на других сайтах возможно только с согласия АНО «Интернет-энциклопедия «РУВИКИ». |