Стеноз пищевода

Частота возникновения составляет 1,1 случай на 10 000, причём этот показатель увеличивается с возрастом. Пептические СП, являющиеся наиболее распространёнными, стали встречаться реже после 1994 года, что связано с существенным увеличением использования ингибиторов протонной помпы. СП пищевода могут возникать в любом возрасте или популяции, если учитывать все возможные этиологические причины. Однако, СП, вызванный химическими ожогами или эозинофильным эзофагитом, чаще встречаются у детей и молодых пациентов. В то же время СП, связанные с кислотным рефлюксом, ятрогенным или лекарственным эзофагитом, более характерны для взрослых. СП на фоне злокачественных процессов чаще выявляется у пожилых людей, поскольку распространённость рака выше в старшей возрастной группе^[1].

Частота развития СП на фоне стриктур анастомозов, расположенных на уровне глотки и шейного отдела пищевода, значительно варьируется по данным различных исследований. После реконструкции пищевода с использованием желудочного стебля сужение анастомозов наблюдается в 3—42 % случаев. При использовании толстой кишки для пластики пищевода СП возникают в 11,7—27,5 % случаев, а при пластике тонкой кишкой — в 25,9 % случаев^[2].

Этиологические факторы, вызывающие СП делятся на злокачественные и доброкачественные.

Причины развития доброкачественного СП.

1. Химический ожог

Случайное проглатывание или суицидальное отравление едкими веществами встречается нередко. Проглатывание таких веществ может вызвать как лёгкое повреждение, так и обширный полнослойный некроз пищевода. СП часто является осложнением отравления токсичными веществами в отдалённом периоде^[1][3].

2. Эозинофильный эзофагит (ЭЭ)

Основная статья: Эозинофильный эзофагит

Это хроническое иммуноопосредованное заболевание пищевода, клинически характеризующееся дисфагией и гистологически — преобладанием эозинофильного воспаления. Из-за хронического характера и роста распространённости ЭЭ в последние годы, он вносит значительный вклад в число случаев СП. Риск СП увеличивается с задержкой диагностики ЭЭ (от 17 % при 0 - 2 годах до 71 % при более чем 20 годах), что связано с фиброзными изменениями, прогрессирующими при длительном отсутствии лечения^[1][4].

3. Лекарственный эзофагит

Многие лекарства могут вызывать эзофагит. Наиболее часто лекарственный эзофагит развивается на фоне приёма НПВП и антибиотиков тетрациклинового ряда. Часто начальные симптомы самостоятельно проходят, и пациент продолжает приём препарата, что приводит к хроническому эзофагиту и, в редких случаях, к СП^[5].

4. Повреждение на фоне лучевой терапии

СП часто является отдалённым осложнением лучевой терапии, которое, как правило, развивается через 6 месяца от её начала. Риск СП значительно возрастает при увеличении дозы облучения^[1].

5. Ятрогенные стриктуры после эндоскопических вмешательств

Эндоскопические вмешательства на пищеводе, такие как биопсия при подозрении на пищевод Барретта или злокачественные новообразования, а также эндоскопическая резекция слизистой оболочки, могут повредить регенеративный слой клеток, что приводит к фиброзу и стриктурам, что может взывать СП. Риск СП возрастает при обширной циркулярной резекции^[1].

6.Стенозы пищеводных анастомозов

После эзофагэктомии с формированием анастомоза (например, при раке пищевода или местно-распространённом раке органов головы и шеи) риск развития стриктуры пищевода и развития СП составляет 22—50 %^[1][6].

7. Термическое повреждение

Редкая причина СП, возникающая при случайном употреблении горячих напитков (например, кофе или чая)^[1].

8. Инфекционный эзофагит

Основная статья: Инфекционный эзофагит

Вирусные (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус иммунодефицита человека) и грибковые (кандида) инфекции могут вызывать воспаление слизистой и стриктуры, которые приводят к СП. Чаще встречаются у иммунокомпрометированных пациентов и сопровождаются одинофагией^[1][7].

9. Редкие причины:

• длительное использование назогастрального зонда;
• коллагеновые заболевания, такие как склеродермия или системная красная волчанка;
• реакция «трансплантат против хозяина»;
• пищеводные перепонки при синдроме Пламмера-Винсона;
• болезнь Крона;
• туберкулёз^[1][8].

Основным причинами развития злокачественного СП являются:

1. Аденокарцинома пищевода.

2. Плоскоклеточный рак пищевода.

3. Метастатические опухоли пищевода^[1].

Независимо от природы СП, пациенты обычно обращаются с одним или несколькими из следующих симптомов: дисфагия, обтурация пищевода пищей, одинофагия (боль при глотании), боль в груди и потеря веса. Наиболее характерным симптомом является прогрессирующая дисфагия, сначала при приёме твёрдой пищи, а затем, при прогрессировании, при приёме полужидкой и жидкой пищи. Скорость и характер прогрессирования симптомов зависят от типа СП. При физикальном обследовании значимых изменений обычно не выявляется^[1].

СП на фоне доброкачественных процессов развивается медленно и незаметно, в то время как СП обусловленный злокачественным процессом прогрессирует быстро. Иногда дисфагия сопровождается болью, особенно при остром эзофагите^[1].

Диагностика СП основывается на методах визуализации.

Рентгенологическое исследование

Стандартная рентгенография в двух проекциях дополненная пероральным контрастированием бариевой взвесью позволяет выявить СП, определить уровень и распространённость поражения^[1].

Эзофагогастродуоденоскопия

Метод позволяет выявить наличие СП, однако, информативность метода невелика в случаях критического стеноза, не позволяющего провести эндоскоп за пределы препятствия. В случае подозрения на злокачественный характер процесса позволяет выполнить биопсию стенки пищевода с последующим гистологическим исследованием материала^[1].

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

Позволяет получить высококачественные изображения стенки пищевода и предоставляет детальную информацию о степени повреждения, нарушения слоёв стенки пищевода и степени инвазии при злокачественных процессах^[1].

Дилатация

В клинической практике используются два основных типа дилататоров: механические и баллонные, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

• механические дилататоры, такие как буж Малони и буж Савари-Жильяра.
• баллонные дилататоры, которые работают за счёт расширения баллона, который создаёт радиальную силу для дилатации просвета^[1].

Стентирование пищевода

Стентирование пищевода чаще всего используются при злокачественных и рефрактерных доброкачественных процессах. Основная цель установки стента — удерживать пищевод открытом в течение длительного времени, что способствует ремоделированию тканей и предотвращает возникновение повторного сужение после удаления стента. В случае злокачественных процессов стенты могут применяться как для паллиативного лечения при запущенных стадиях рака, так и для временного облегчения симптомов во время проведения неоадъювантной терапии^[1][9].

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяется при злокачественных заболеваниях, вызывающих СП, или при доброкачественных состояниях, устойчивых к мениинвазивным методам лечения. При злокачественных процессах, особенно если стадия заболевания позволяет, может потребоваться обширное хирургическое вмешательство, включающее удаление опухоли. В таких случаях выполняется резекция пищевода или эзофагэктомия с формированием анастомоза с использованием желудочного стебля или участка тонкой кишки. Если радикальное лечение невозможно, рассматриваются паллиативные хирургические подходы, такие как гастростомия, чтобы облегчить симптомы, устранить обструкцию и обеспечить путь для энтерального питания ниже уровня стеноза^[1][10].

Прогноз при СП зависит от основного заболевания, лежащего в основе процесса. СП на фоне язвенной болезни имеет благоприятный прогноз при своевременном лечении с помощью эндоскопической дилатации и длительной терапии ингибиторами протонной помпы. Хирургическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, если она присутствует, также даёт отличные результаты с минимальным риском рецидива и значительным улучшением симптомов. Установка стентов применяется при доброкачественных процессах, вызывающих СП, когда повторные дилатации неэффективны, а контроль симптомов недостаточен^[1].

В случае развития СП на фоне злокачественных процессов прогноз зависит от типа рака, степени инвазии опухоли и стадии заболевания. Хирургическое удаление опухоли демонстрирует лучший прогноз, если рак ещё не распространился на лимфатические узлы и окружающие ткани^[1].