Забрюшинная флегмона

Причины возникновения:

В абдоминальной хирургии это разделяют на две группы:

1. Первичные причины:
   • Возникают из-за нарушения правил асептики и антисептики во время операций на органах малого таза и брюшной полости.
   • Инфицирование клетчатки при открытых ранениях живота.
2. Вторичные причины:
   • Распространение инфекции из других очагов: инфекция может распространяться через кровь (гематогенно) или лимфу (лимфогенно) из первичного очага воспаления, например:
     • Пионефроз (гнойное воспаление почки)
     • Гнойный панкреатит
     • Флегмонозный аппендицит
     • Остеомиелит костей таза и др.
   • Прорыв абсцесса: если в забрюшинном пространстве образуется абсцесс (ограниченное скопление гноя), он может прорваться, и гнойное содержимое попадет в клетчатку.
   • Инфицирование гематом: при закрытых травмах или ранениях крупных сосудов в забрюшинном пространстве могут образовываться гематомы (скопления крови). Если в гематому попадает инфекция, она может нагноиться и вызвать флегмону.

Вероятность развития флегмоны забрюшинной клетчатки повышается при определённых состояниях, снижающих защитные силы организма:

• Перенесенные вирусные или бактериальные инфекции
• Лечение химиотерапией или лучевой терапией
• Тяжелые хронические заболевания (сердечная недостаточность, бронхиальная астма, сахарный диабет)
• Недостаток витаминов (авитаминоз)
• Пожилой и старческий возраст

Надеюсь, это более подробное объяснение помогло вам лучше понять проблему флегмоны забрюшинной клетчатки.

Забрюшинная флегмона классифицируется по нескольким критериям, что позволяет хирургам точнее определить тактику лечения.

Течение заболевания:

• Острое: Развивается стремительно, характеризуется выраженными симптомами, сильной болью и общей интоксикацией организма.
• Хроническое: Развивается постепенно, симптомы менее выражены. Характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Обычно возникает при снижении агрессивности бактерий или при хорошей работе иммунной системы.

Характер экссудата (жидкости, образующейся в очаге воспаления):

• Серозная: Экссудат прозрачный, содержит небольшое количество белка и лейкоцитов.
• Гнойная: Экссудат мутный, содержит большое количество лейкоцитов (гной).
• Некротическая: Экссудат содержит мертвые ткани.
• Гнилостная: Экссудат имеет зловонный запах, содержит продукты распада тканей и большое количество микроорганизмов.

Локализация в забрюшинном пространстве:

• Поясничная: Наиболее частая локализация. Флегмона располагается в области поясницы, выше гребня подвздошной кости, распространяется вдоль наружного края поясничной мышцы к длинным мышцам спины.
• Подвздошная: Инфильтрат (уплотнение) локализуется в подвздошной ямке (в нижней части живота), начинаясь вблизи лобковой кости, идет вдоль поясничной мышцы и достигает передней верхней ости подвздошной кости. Верхнюю границу флегмоны часто можно прощупать через живот.
• Паховая: Редкая локализация. Инфильтрат расположен в забрюшинной клетчатке в области наружной подвздошной артерии и вены.

Понимание этих классификаций помогает врачам определить стадию заболевания, степень его тяжести и наиболее вероятную причину, что необходимо для выбора оптимального метода лечения, включая антибиотикотерапию и хирургическое вмешательство. Выбор тактики лечения также зависит от общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.^[2]

Начальная стадия:

• Неспецифические признаки воспаления: Высокая температура, слабость, усталость, озноб, тошнота и головокружение — это общие симптомы, которые могут сопровождать многие инфекционные процессы. В начале заболевания они не позволяют точно определить причину недуга.

Прогрессирование патологии (развитие флегмоны):

• Боль:
  • Характер боли: Вначале тянущая, пульсирующая, периодическая.
  • Локализация: Зависит от места расположения флегмоны (поясничная область, левая или правая половина живота).
  • Интенсивность: Постепенно нарастает, становится постоянной и интенсивной.
  • Диффузность: Теряет четкую локализацию, что характерно для распространяющегося гнойного процесса в рыхлой забрюшинной клетчатке.
  • Усиление боли: При движениях (встать, сесть, повернуться) — это важный признак, указывающий на вовлечение в воспалительный процесс мышц и нервных окончаний, расположенных в забрюшинном пространстве.

Объективные данные (то, что можно обнаружить при осмотре):

• Болезненность при пальпации: Резкая болезненность в поясничной области и/или животе — ключевой признак, указывающий на воспаление.
• Изменения контуров: Сглаженность контуров поясницы на стороне поражения (при поясничной локализации флегмоны) — говорит о наличии инфильтрата (скопления воспалительной жидкости) в мягких тканях.
• Утолщение клетчатки: При глубокой пальпации живота можно определить утолщение в зоне воспаления, что свидетельствует об инфильтрации и воспалении забрюшинной клетчатки.

Влияние на качество жизни:

• Выраженный болевой синдром существенно ограничивает двигательную активность и снижает качество жизни пациента.^[3]

• Гнойный перитонит: Если гнойный процесс локализуется в брюшной полости, то его распространение на брюшину (тонкую оболочку, выстилающую брюшную полость) вызывает её воспаление — перитонит. В случае гнойного процесса, это гнойный перитонит, характеризующийся тяжелым течением и высоким риском летального исхода. При гнойном перитоните происходит массивное воспаление брюшины, приводящее к нарушению её функций, накоплению жидкости в брюшной полости и общей интоксикации организма.
• Пиелонефрит: Распространение гнойного процесса на почки приводит к пиелонефриту — воспалению почечной лоханки и ткани почки. Если воспаление имеет гнойный характер, речь идет о гнойном пиелонефрите, который может привести к формированию абсцессов в почке, нарушению её функций и, в конечном итоге, к почечной недостаточности.
• Эмпиема плевры: В случае локализации гнойного процесса в грудной клетке, его распространение на плевральную полость (пространство между легкими и грудной стенкой) приводит к эмпиеме плевры — скоплению гноя в плевральной полости. Это серьёзное состояние, которое затрудняет дыхание, вызывает боль в груди и требует немедленного хирургического вмешательства для дренирования гноя.

Осложнения, связанные с попаданием инфекции в кровоток:

• Тромбофлебит: Попадание инфекции в кровеносное русло может вызывать воспаление стенки вены, приводящее к образованию тромба (тромбофлебит). Инфицированный тромбофлебит опасен тем, что тромб может отрываться и мигрировать в другие органы, вызывая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) или другие жизнеугрожающие состояния.
• Лимфаденит: Лимфатические узлы — это часть иммунной системы, которые фильтруют лимфу и задерживают инфекцию. При попадании инфекции в лимфатические узлы развивается лимфаденит — воспаление лимфатических узлов. Если инфекция гнойная, то лимфаденит может перерасти в гнойный лимфаденит, с формированием абсцесса в лимфатическом узле.
• Артериит: Поражение стенки артерии инфекцией приводит к артерииту — воспалению артерии. Это может ослабить стенку артерии и привести к её расширению (аневризме) или, что ещё опаснее, к её расплавлению и разрыву.

Осложнения, связанные с поражением артерии:

• Артериальное кровотечение: Расплавление стенки артерии гнойным процессом приводит к массивному артериальному кровотечению, которое требует немедленной хирургической остановки и представляет непосредственную угрозу для жизни.

Генерализованные инфекционные процессы:

• Сепсис: Когда инфекция распространяется по всему организму через кровоток, развивается сепсис — системная воспалительная реакция на инфекцию. Сепсис сопровождается лихорадкой, ознобом, тахикардией, тахипноэ и может привести к полиорганной недостаточности и смерти.
• Септикопиемия: Это крайняя степень сепсиса, характеризующаяся образованием множественных гнойных очагов (абсцессов) в различных органах и тканях. Септикопиемия является крайне тяжелым состоянием с очень высоким риском летального исхода.
• Инфекционно-токсический шок (ИТШ): ИТШ — это тяжелое осложнение сепсиса, характеризующееся резким снижением артериального давления и нарушением микроциркуляции, что приводит к недостаточному поступлению кислорода к органам и тканям. ИТШ — это жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной интенсивной терапии.

При консультации хирург тщательно изучает историю болезни, обращая особое внимание на перенесенные травмы, хирургические вмешательства и инфекционные заболевания. При физикальном обследовании характерно выявление мышечного напряжения в области живота и спины со стороны поражения, присутствие инфильтратов различной локализации, вызывающих болезненные ощущения при пальпации.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства предоставляет возможность визуализации патологического инфильтрата в ретроперитонеальной области. При наличии первичного источника инфекции (в почках, поджелудочной железе или кишечнике) удается обнаружить изменения в структуре органов и наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Обзорная рентгенография брюшной полости обнаруживает на рентгеновских снимках исчезновение четких контуров поясничной мышцы в зоне поражения. В области флегмоны, затрагивающей ограниченный участок кишечника, наблюдается выраженное скопление газов, не уменьшающееся после проведения очистительных клизм.

Анализ крови позволяет выявить признаки генерализованного инфекционного процесса в организме, такие как повышение числа лейкоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Бактериологическое исследование крови необходимо для идентификации возбудителя инфекции и назначения целенаправленной антибиотикотерапии.

В сложных и неоднозначных ситуациях прибегают к компьютерной томографии (КТ) забрюшинного пространства. Этот метод исследования обеспечивает более точное определение причины заболевания, локализации флегмоны и изменений в окружающих тканях и органах. Дифференциальная диагностика забрюшинной флегмоны включает исключение гриппа, брюшного тифа, паратифа, пиелонефрита и остеомиелита костей таза. На начальных стадиях заболевания симптомы нередко ошибочно интерпретируются как проявления дегенеративных изменений позвоночника, таких как остеохондроз поясничного отдела или протрузии межпозвоночных дисков.

Терапевтическая стратегия при забрюшинной флегмоне определяется местоположением и объёмом поражения, а также наличием каких-либо осложнений. Все пациенты с этим диагнозом нуждаются в стационарном лечении в хирургическом отделении. В современной медицинской практике выделяют два основных подхода к лечению данной патологии:

Консервативный метод. Его применяют на ранних стадиях развития болезни, при небольших размерах флегмоны и отсутствии осложнений со стороны других органов и систем организма. Этиотропное лечение включает в себя антибактериальные препараты широкого спектра действия. В дополнение к основному лечению назначается дезинтоксикационная терапия, противовоспалительные и обезболивающие препараты, комплекс витаминов и иммуномодуляторы.

Хирургическое вмешательство. Оперативное лечение необходимо при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии, при больших размерах флегмоны и выраженной интоксикации организма. В ходе операции производится вскрытие гнойного очага и санация забрюшинного пространства, после чего устанавливается дренажная система для активного отведения гнойного экссудата из ретроперитонеальной области. При локализации в поясничной области используют доступ Симона, при паранефритах — задний латеральный или медиальный доступы. В случае неясного расположения гнойника выполняют косые поясничные разрезы по методикам, разработанным Израэлем, Пироговым или Шевкуненко. До и после операции пациенту назначают антибактериальные и противовоспалительные средства.

Прогноз зависит от локализации, размеров флегмоны и степени выраженности интоксикационного синдрома. При своевременной диагностике и адекватном применении антибиотиков исход, как правило, благоприятный. Поздняя постановка диагноза, развитие перитонита или инфицирование других органов может привести к серьёзным последствиям, таким как шок, сепсис, и даже к летальному исходу. Основу профилактики данного заболевания составляет строгое соблюдение медицинским персоналом правил асептики во время проведения инвазивных процедур, обоснованное назначение антибиотиков и квалифицированное послеоперационное наблюдение за пациентами с хирургическими патологиями. Также важно своевременно выявлять и лечить хронические заболевания брюшной полости и забрюшинного пространства, такие как пиелонефрит и колит.