Забрюшинная флегмона

Причины возникновения забрюшинной флегмоны в абдоминальной хирургии разделяют на две группы.

Первичные причины:

• Нарушение правил асептики и антисептики при операциях на органах малого таза и брюшной полости.
• Инфицирование клетчатки при открытых ранениях живота.

Вторичные причины:

• Распространение инфекции из других очагов: гематогенным или лимфогенным путём из первичного очага воспаления (пионефроз, гнойный панкреатит, флегмонозный аппендицит, остеомиелит костей таза и др.).
• Прорыв абсцесса: при прорыве ограниченного скопления гноя в забрюшинном пространстве его содержимое попадает в клетчатку.
• Инфицирование гематом: при закрытых травмах или ранениях крупных сосудов в забрюшинном пространстве образуются гематомы; при попадании инфекции они могут нагноиться и вызвать флегмону.

Вероятность развития флегмоны забрюшинной клетчатки повышается при состояниях, снижающих защитные силы организма:

• перенесённые вирусные или бактериальные инфекции;
• лечение химиотерапией или лучевой терапией;
• тяжёлые хронические заболевания (сердечная недостаточность, бронхиальная астма, сахарный диабет);
• авитаминоз;
• пожилой и старческий возраст.

Забрюшинная флегмона классифицируется по нескольким критериям, что позволяет хирургам точнее определить тактику лечения.

По течению заболевания:

• Острое: развивается стремительно, характеризуется выраженными симптомами, сильной болью и общей интоксикацией.
• Хроническое: развивается постепенно, симптомы менее выражены; характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Обычно возникает при снижении агрессивности бактерий или при хорошей работе иммунной системы.

По характеру экссудата:

• Серозная: экссудат прозрачный, содержит небольшое количество белка и лейкоцитов.
• Гнойная: экссудат мутный, содержит большое количество лейкоцитов.
• Некротическая: экссудат содержит мёртвые ткани.
• Гнилостная: экссудат имеет зловонный запах, содержит продукты распада тканей и большое количество микроорганизмов.

По локализации в забрюшинном пространстве:

• Поясничная: наиболее частая локализация. Флегмона располагается в области поясницы выше гребня подвздошной кости, распространяется вдоль наружного края поясничной мышцы к длинным мышцам спины.
• Подвздошная: инфильтрат локализуется в подвздошной ямке, начинаясь вблизи лобковой кости, идёт вдоль поясничной мышцы и достигает передней верхней ости подвздошной кости. Верхнюю границу флегмоны часто можно прощупать через живот.
• Паховая: редкая локализация. Инфильтрат расположен в забрюшинной клетчатке в области наружной подвздошной артерии и вены.

Понимание этих классификаций помогает врачам определить стадию заболевания, степень его тяжести и наиболее вероятную причину, что необходимо для выбора оптимального метода лечения, включая антибиотикотерапию и хирургическое вмешательство. Выбор тактики лечения также зависит от общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний^[2].

Начальная стадия:

• Неспецифические признаки воспаления: высокая температура, слабость, усталость, озноб, тошнота и головокружение — общие симптомы, которые могут сопровождать многие инфекционные процессы и в начале заболевания не позволяют точно определить причину недуга.

Прогрессирование патологии:

• Боль:
  • характер: вначале тянущая, пульсирующая, периодическая;
  • локализация: зависит от места расположения флегмоны (поясничная область, левая или правая половина живота);
  • интенсивность: постепенно нарастает, становится постоянной и интенсивной;
  • диффузность: теряет чёткую локализацию, что характерно для распространяющегося гнойного процесса в рыхлой забрюшинной клетчатке;
  • усиление: при движениях (встать, сесть, повернуться) — важный признак, указывающий на вовлечение в воспалительный процесс мышц и нервных окончаний забрюшинного пространства.

Объективные данные:

• Болезненность при пальпации: резкая болезненность в поясничной области и/или животе — ключевой признак воспаления.
• Изменения контуров: сглаженность контуров поясницы на стороне поражения (при поясничной локализации) свидетельствует о наличии инфильтрата в мягких тканях.
• Утолщение клетчатки: при глубокой пальпации живота определяется утолщение в зоне воспаления, что свидетельствует об инфильтрации забрюшинной клетчатки.

Выраженный болевой синдром существенно ограничивает двигательную активность и снижает качество жизни пациента^[3].

• Гнойный перитонит: распространение гнойного процесса на брюшину вызывает её воспаление — перитонит; при гнойном характере процесса развивается гнойный перитонит, характеризующийся тяжёлым течением и высоким риском летального исхода.
• Пиелонефрит: распространение гнойного процесса на почки приводит к пиелонефриту; гнойный пиелонефрит может привести к формированию абсцессов в почке, нарушению её функций и почечной недостаточности.
• Эмпиема плевры: при локализации гнойного процесса в грудной клетке его распространение на плевральную полость приводит к эмпиеме плевры — скоплению гноя в плевральной полости; состояние требует немедленного хирургического вмешательства для дренирования гноя.

Осложнения, связанные с попаданием инфекции в кровоток:

• Тромбофлебит: воспаление стенки вены с образованием тромба; инфицированный тромбофлебит опасен отрывом тромба и миграцией в другие органы, что вызывает тромбоэмболию лёгочной артерии или другие жизнеугрожающие состояния.
• Лимфаденит: воспаление лимфатических узлов; при гнойной инфекции может перерасти в гнойный лимфаденит с формированием абсцесса в лимфатическом узле.
• Артериит: воспаление артерии, способное ослабить её стенку и привести к аневризме или разрыву.

Осложнения, связанные с поражением артерии:

• Артериальное кровотечение: расплавление стенки артерии гнойным процессом приводит к массивному кровотечению, требующему немедленной хирургической остановки и представляющему непосредственную угрозу для жизни.
• Генерализованные инфекционные процессы:
• Сепсис: системная воспалительная реакция на инфекцию, сопровождающаяся лихорадкой, ознобом, тахикардией, тахипноэ и способная привести к полиорганной недостаточности и смерти.
• Септикопиемия: крайняя степень сепсиса, характеризующаяся образованием множественных гнойных очагов в различных органах и тканях; крайне тяжёлое состояние с высоким риском летального исхода.
• Инфекционно-токсический шок (ИТШ): тяжёлое осложнение сепсиса с резким снижением артериального давления и нарушением микроциркуляции, приводящее к недостаточному поступлению кислорода к органам и тканям; жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной интенсивной терапии.

При консультации хирург тщательно изучает историю болезни, обращая особое внимание на перенесённые травмы, хирургические вмешательства и инфекционные заболевания. При физикальном обследовании характерно выявление мышечного напряжения в области живота и спины со стороны поражения, присутствие инфильтратов различной локализации, вызывающих болезненные ощущения при пальпации.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет визуализировать патологический инфильтрат в ретроперитонеальной области. При наличии первичного источника инфекции (в почках, поджелудочной железе или кишечнике) удаётся обнаружить изменения в структуре органов и наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Обзорная рентгенография брюшной полости выявляет исчезновение чётких контуров поясничной мышцы в зоне поражения. В области флегмоны, затрагивающей ограниченный участок кишечника, наблюдается выраженное скопление газов, не уменьшающееся после очистительных клизм.

Анализ крови позволяет выявить признаки генерализованного инфекционного процесса: повышение числа лейкоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Бактериологическое исследование крови необходимо для идентификации возбудителя и назначения целенаправленной антибиотикотерапии.

В сложных и неоднозначных ситуациях применяют компьютерную томографию (КТ) забрюшинного пространства, обеспечивающую более точное определение причины заболевания, локализации флегмоны и изменений в окружающих тканях и органах. Дифференциальная диагностика включает исключение гриппа, брюшного тифа, паратифа, пиелонефрита и остеомиелита костей таза. На начальных стадиях симптомы нередко ошибочно интерпретируются как проявления дегенеративных изменений позвоночника (остеохондроз поясничного отдела, протрузии межпозвоночных дисков).

Терапевтическая стратегия при забрюшинной флегмоне определяется местоположением и объёмом поражения, а также наличием осложнений. Все пациенты нуждаются в стационарном лечении в хирургическом отделении. Выделяют два основных подхода.

Консервативный метод применяют на ранних стадиях, при небольших размерах флегмоны и отсутствии осложнений. Этиотропное лечение включает антибактериальные препараты широкого спектра действия; дополнительно назначаются дезинтоксикационная терапия, противовоспалительные и обезболивающие средства, комплекс витаминов и иммуномодуляторы.

Хирургическое вмешательство необходимо при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии, больших размерах флегмоны и выраженной интоксикации. В ходе операции производится вскрытие гнойного очага и санация забрюшинного пространства, после чего устанавливается дренажная система для активного отведения гнойного экссудата. При поясничной локализации используют доступ Симона, при паранефритах — задний латеральный или медиальный доступы; при неясном расположении гнойника выполняют косые поясничные разрезы по методикам Израэля, Пирогова или Шевкуненко. До и после операции назначают антибактериальные и противовоспалительные средства.

Прогноз зависит от локализации и размеров флегмоны, а также от степени выраженности интоксикационного синдрома. При своевременной диагностике и адекватной антибиотикотерапии исход, как правило, благоприятный. Поздняя постановка диагноза, развитие перитонита или инфицирование других органов могут привести к серьёзным последствиям (шок, сепсис) и даже к летальному исходу.

Основу профилактики составляет строгое соблюдение медицинским персоналом правил асептики при инвазивных процедурах, обоснованное назначение антибиотиков и квалифицированное послеоперационное наблюдение за пациентами с хирургическими патологиями. Важно также своевременно выявлять и лечить хронические заболевания брюшной полости и забрюшинного пространства (пиелонефрит, колит).